Sr. Director:
Uno de los principios de la calidad en el entorno sanitario es garantizar la seguridad del paciente. Aunque los errores son inevitables, la mayoría son prevenibles y mediante la gestión del riesgo clínico (clinical risk management) el énfasis se coloca en el ambiente de trabajo y el contexto organizativo más que en la causa inmediata del incidente, según el modelo de Reason1.
El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia en gestión de riesgos desarrollada en nuestro hospital.
Se utilizó el sistema de riesgos del National Health Service (NHS) inglés que cuantifica el riesgo mediante un sistema de códigos (verde, amarillo y rojo) que definen el riesgo como el producto del impacto real del incidente por la probabilidad de ocurrencia. Para la recogida de incidentes y sucesos potenciales se utilizó el formulario del NHS Incident Analysis (Form IR2).
Se cuantificaron los incidentes/sucesos potenciales, las causas raíz y las acciones de mejora implantadas y/o en estudio en las unidades de agudos geriátricos y de enfermedad cardiovascular (ECV).
Los principales incidentes y sucesos potenciales en la unidad de agudos fueron: errores de medicación (37,3%), problemas de comunicación (12%), caídas (12%), sucesos potenciales (10,7%) y accidentes laborales (6,7%), y en la unidad de ECV: sucesos potenciales (40,9%), errores de medicación (18,2%), caídas (18,2%), accidentes laborales (13,6%) y accidentes en pacientes y familiares (89,1%).
Las causas raíz en la unidad de agudos fueron: equipo de trabajo (32%), personal (28%), ambiente de trabajo (16%), pacientes (14,7%), tareas (4%) y gestión y organización (2,7%), y en la unidad de ECV: tareas (30,4%), ambiente de trabajo (26,1%), personal (17,4%), pacientes (17,4%) y equipo de trabajo (8,7%).
Las oportunidades de mejora detectadas en la unidad de agudos fueron: diseño de tareas (28%), guías y protocolos (22,7%), formación (13,3%), comunicación (13%), registros (12%) y mejora de equipos (5,3%), mientras que en la unidad de ECV fueron: formación (31,8%) y guías y protocolos (27,3%), comunicación (4,5%) y diseño de tareas (4,5%).
El estudio retrospectivo de las historias de los pacientes para identificar sucesos adversos ha sido importante para proveer una escala del daño resultante del tratamiento en los centros sanitarios y ha conducido a estudios subsiguientes acerca de cómo esta información puede ser útil para mejorar la seguridad de los pacientes2. Otros autores han encontrado que la revisión prospectiva de los sucesos es comparable al estudio retrospectivo3.
Nuestro trabajo se ha enfocado principalmente en la implantación del sistema de gestión del riesgo en 2 unidades del hospital como un estudio piloto para su extensión a todo el hospital y en el análisis de los sucesos, causas raíz y oportunidades de mejora a implantar. Puesto que el estudio de casos identificados sugiere que hay una significativa proporción de sucesos específicos en un hospital particular o unidad de hospitalización, el estudio de una determinada unidad o unidades dentro del hospital, como nuestro estudio, es un buen punto de comienzo para mejorar la seguridad de los pacientes4.
