La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido1. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del paciente. Es un documento médico-legal que avala la actuación del personal médico1.
La correcta administración y gestión de las historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención de los pacientes. Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de investigación, elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza para estudiantes y profesionales2.
Existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad de las historias clínicas, permitiendo el análisis retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones médicas en el diagnóstico y tratamiento, y permiten la evaluación de los diferentes problemas de salud. Sin embargo, la ausencia de datos en las historias clínicas es un error frecuente3.
Un problema frecuente en las historias clínicas es la ausencia de datos del paciente y la ilegibilidad de la letra, lo que dificulta conocer la situación de salud del paciente. Esto puede generar que el médico no tenga información suficiente sobre la evolución clínica y el tratamiento previo del paciente. Así mismo la evolución y el tratamiento son datos importantes para valorar si hay o no respuesta clínica adecuada.
Con frecuencia los datos ausentes en la historia clínica son: antecedentes patológicos, exámenes auxiliares, procedencia, prioridad de atención, y fecha y hora de ingreso de los pacientes.
La historia clínica es un instrumento utilizado tanto por el personal médico como por enfermeras, nutricionistas, psicólogos, como por otros profesionales de la salud. La enfermera cumple un papel importante al efectuar las indicaciones médicas escritas en la historia clínica, por lo tanto, la ilegibilidad de la letra, así como el uso de un lenguaje médico inadecuado puede generar dificultades en el cumplimiento de estas indicaciones.
Otro problema es la falta de registro de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) junto a los diagnósticos en las historias clínicas; dificultando el registro sistemático, el análisis y la comparación de los datos de mortalidad y morbilidad de diferentes países o áreas.
Para hacer frente a este problema se pueden implementar medidas de incentivo destinadas al personal de salud comprometido con la realización de una historia clínica de calidad. Entre estas medidas se puede proponer el envío de cartas de reconocimiento por parte de los directivos médicos al personal que cumpla de manera adecuada el cumplimentado de la historia clínica.
Otra alternativa para mejorar el registro de las historias clínicas es crear un manejo de historias clínicas electrónicas, que por medio de un software contribuya a unificar todos los datos del paciente, obteniéndose un cumplimentado más rápido, fácil y accesible para cualquier personal de salud. y así mejorar el proceso de atención4.
Una herramienta importante para elevar la calidad de historias clínicas sería cumplir de manera consciente y responsable las sugerencias de las auditorias de registro de historias clínicas, ya que en nuestro medio es casi frecuente ver las faltas y omisiones con cierta reiteración.
Es nuestra obligación profesional, intentar modificar esta situación. Se pretende con esto generar una sensibilización en quienes son los protagonistas, para que motivados produzcan los cambios pertinentes para transformar esta realidad.
