Introducción
El desarrollo tecnológico ha dotado a la práctica médica de novedosos y sofisticados medios diagnósticos que sin duda, han contribuido al perfeccionamiento del trabajo médico. Actualmente, las habilidades tradicionales del médico, basadas en el trato personal, la recogida de la historia clínica e incluso el examen físico para detectar signos y síntomas, parecen ver reducida su importancia a causa de la confianza que generan las nuevas tecnologías no sólo en el médico, sino también en los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones estas nuevas tecnologías no surgen como sustitutivas de otros procedimientos ya existentes, sino que se suman a la cada vez mayor batería de medios diagnósticos1. Parece posible que podamos hablar de hipertrofia en el uso de pruebas diagnósticas, pudiendo llegar a definir la aparición de la "diagnostigemia", es decir, la capacidad de causar perjuicio a los pacientes por el uso de dichas pruebas.
El uso excesivo de pruebas, además de la búsqueda de la certeza diagnóstica, tiene otras muchas causas como, entre otras: el aumento de la demanda de cuidado médico (debido al envejecimiento de la población y al incremento del número de personas con enfermedades crónicas); la disponibilidad de esta nueva tecnología, la cual conduce a un mayor número de peticiones; las demandas de pacientes o/y familiares; el deseo de evitar ser demandado por mal ejercicio de la profesión; la ignorancia de las características de las pruebas, o los motivos financieros2.
No obstante, este crecimiento extraordinario de las tecnologías diagnósticas, al cual no son ajenos los avances de las pruebas diagnósticas basadas en el genoma con expectativas frecuentemente frustradas3, muchas veces no se ha visto acompañado por una mejora en el estado de salud. Al contrario, en muchas ocasiones ha derivado en un innecesario malestar del paciente, que se ve sometido a un procedimiento caro y de resultados poco convincentes o conocidos.
Los problemas derivados de la utilización de pruebas diagnósticas, al igual que sucede con el cuidado médico en general, podrían clasificarse en tres grupos según el uso que se hace de dichas pruebas: infrautilización (no se realiza una determinación diagnóstica concreta que habría producido un resultado favorable para el paciente), sobreutilización (ocurre cuando la determinación se realiza en determinadas circunstancias en las que el daño potencial excede al posible beneficio) y mala utilización (se ha seleccionado una determinación diagnóstica adecuada, pero ocurre una complicación que conduce a que el paciente no reciba todo el beneficio que debiera)4. Así, entre las consecuencias incluidas en esta clasificación se encuentran la obtención de resultados falsos positivos o falsos negativos y sus graves consecuencias, la sobrecarga de los servicios de diagnóstico y el despilfarro de los recursos sanitarios, con lo que disminuye la calidad de los servicios de salud5. Además, el desarrollo de la nueva tecnología diagnóstica con mayor sensibilidad clínica puede conducir a la detección de anomalías clínicamente irrelevantes, pero que desencadenan los efectos de una cascada clínica con el aumento de intervenciones clínicas, diagnósticas o terapéuticas, e implican un riesgo significativo para los pacientes6. Esta mayor capacidad de detección también puede llegar a distorsionar o confundir la historia natural de la enfermedad y la evaluación de la efectividad de las intervenciones. No existe, pues, ninguna prueba completamente inocua, como tampoco fármaco sin efectos secundarios, no sólo por las consecuencias directas derivadas del medio físico que puedan utilizar (p. ej., un exceso de radiación), sino por la interpretación que se hace de sus resultados y las acciones ulteriores.
En este artículo, describiremos algunas de las consecuencias que pueden derivarse de la aplicación de los procedimientos diagnósticos al cribado y al diagnóstico clínico. Ambos tipos de pruebas, diagnóstico y cribado, tienen distinto cometido, por lo que los efectos negativos en salud derivados de su uso, aunque similares, pueden diferir en magnitud y tener algunas connotaciones diferentes. En cribado, y debido a que la proporción de población afectada por la enfermedad va a ser pequeña, puede haber una mayor proporción de resultados falsos positivos. En el diagnóstico clínico, donde características como la precisión o la exactitud diagnóstica adquieren más peso, puede producirse con más facilidad el efecto de la cascada clínica.
El efecto de la cascada clínica
Muchas nuevas tecnologías médicas son introducidas en la práctica clínica sin evaluación de su eficacia, sus indicaciones óptimas o su impacto en el paciente, implicando un riesgo para la salud. Uno de los efectos adversos y consecuencias de cualquier nueva tecnología es la cascada clínica. El término "cascada clínica" para referirse a la tecnología médica, fue inicialmente descrito por Mold et al6 en 1986. Ellos argumentaron que en la práctica médica puede darse un fenómeno parecido al que se produce en las cascadas biológicas, como por ejemplo en la cascada de coagulación: un factor inicial, como la ansiedad del médico o del paciente ante una prueba diagnóstica, puede conducir a la realización de más pruebas innecesarias o procedimientos que suponen un mayor riesgo para el paciente. El primer paso suele ser una acción benigna como la solicitud de una prueba diagnóstica. Sin embargo, un hallazgo no relacionado con el episodio asistencial por el que se ha demandado la prueba diagnóstica conduce a progresivamente mayores riesgos y costosas intervenciones que en muchos casos son innecesarias y evitables. Mayor número o frecuencia de pruebas diagnósticas tenderá a mostrar más anormalidades y éstas comportarán más diagnósticos que sólo originan más esfuerzos por tratar la enfermedad. Esta consecuente cascada de intervenciones (diagnósticas o terapéuticas) puede pasar a convertirse en una espiral fuera de todo control y representa un riesgo significativo para los enfermos. Que se inicie o no el efecto cascada dependerá de la interpretación de los hallazgos, la práctica de medicina defensiva, la propia demanda del paciente, la sobrestimación de los beneficios de la intervención, la subestimación de los riesgos, etc.6. También debe considerarse la publicidad científica del supuesto valor diagnóstico de determinadas novedades tecnológicas7.
Por lo tanto, independientemente de los beneficios que las nuevas tecnologías ofrecen, también se producen consecuencias no deseadas sobre las que no se ha estudiado lo suficiente: el aumento de la precisión diagnóstica puede derivar en hallazgos que no precisen tratamiento, pero que eventualmente puedan motivar intervenciones diagnóstico-terapéuticas. Es decir, la detección de manera accidental de estos hallazgos clínicamente irrelevantes puede tener como resultado que muchos pacientes puedan ser diagnosticados de enfermedades que no tienen o recibir tratamientos que no necesiten, con las posibles complicaciones que conllevan. Incluso aunque los hallazgos diagnósticos inesperados sean clínicamente relevantes, puede no suponer un beneficio para el paciente, pues el desenlace clínico final puede no variar al detectarse la enfermedad en un período de irreversibilidad.
A pesar de que el fenómeno del efecto cascada tras la demanda de pruebas diagnósticas es bien conocido tanto por los médicos clínicos como por los servicios de diagnóstico (radiodiagnóstico, análisis clínicos, etc.), su importancia cuantitativa es desconocida, así como sus causas y efectos en la salud de los pacientes, tal y como apuntaba Feinstein8, que calificaba este aspecto de la investigación como prioritario. El efecto de la cascada clínica se ha documentado en determinadas técnicas del campo del radiodiagnóstico. Por ejemplo, el aumento reciente de la tasa de cirugía de columna vertebral9, donde se han detectado imágenes patológicas mediante resonancia magnética en pacientes asintomáticos10-12, muestra cómo en ocasiones la mejora en el detalle diagnóstico no implica beneficios para el paciente. Otro ejemplo son los denominados incidentalomas, diagnósticos basados en la imagen sin hallazgos clínicos objetivos que pueden no ser la causa de la afección del paciente, pero pueden conducir a diversos tratamientos agresivos13,14. Sin embargo, a excepción de estos trabajos en patologías concretas, no se ha cuantificado la frecuencia y determinantes del efecto cascada.
El interés por el estudio de la seguridad del paciente para describir y cuantificar los efectos adversos que se producen en el ámbito sanitario ha sido creciente desde los años cincuenta15. No obstante, esos estudios se han centrado en los efectos perjudiciales derivados del uso de fármacos o de diversos procedimientos quirúrgicos. Es necesario, por tanto, que en estos estudios se incluya los efectos adversos derivados de la utilización de pruebas diagnósticas y, en concreto, la repercusión que tiene la cascada clínica derivada de hallazgos inesperados.
Errores diagnósticos y sobrediagnóstico
Como se ha comentado al inicio, los errores diagnósticos son especialmente frecuentes en cribado, particularmente los falsos positivos, al igual que el sobrediagnóstico.
La historia del cribado médico empezó para las enfermedades infecciosas con el doble propósito de curar al paciente y reducir la incidencia de la enfermedad en la población. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó los criterios para el cribado en 1968, haciendo énfasis en las consecuencias que podía tener la presencia de falsos negativos, debido a que la población con enfermedad no detectada seguía siendo una fuente de infección16. Durante las tres décadas pasadas y debido al aumento de población con enfermedades crónicas como el cáncer, en los países industrializados el objetivo de los programas de cribado se ha centrado en estas enfermedades, sobre todo en la prevención del cáncer17. Sin embargo, la mayoría de los programas de cribado del cáncer sólo tienen el potencial de reducir la mortalidad; no pueden disminuir la incidencia de cáncer en una población.
Debido a que la población que se criba está asintomática y, por lo tanto, no ha demandado asistencia médica, los efectos perjudiciales de las pruebas de cribado pueden ser de mayor magnitud que en el caso del diagnóstico clínico. Queremos destacar dos aspectos que tener en cuenta en los estudios de cribado; uno más actual, como es el sobrediagnóstico, y otro más conocido y estudiado, el efecto que los resultados falsos positivos tienen en la salud de los pacientes.
El sobrediagnóstico, y con él el exceso de tratamiento, se ha descrito últimamente como uno de los problemas más importantes relacionados con los programas de cribado y derivados del avance de las tecnologías diagnósticas. Se define como el aumento de la detección de enfermedades clínicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida de un paciente si éste no se hubiera sometido a una prueba de cribado. Esto se ha traducido en un aumento aparente de la incidencia de enfermedad con la mayor detección, por ejemplo, de alteraciones características de estadios iniciales de cáncer, como la displasia o las células atípicas, que sin embargo en la mayoría de los casos nunca llegarían a ser cáncer invasivo18,19. Un reciente estudio acerca del cribado de cáncer de pulmón señalaba que el uso de la tomografía computarizada (TC) puede aumentar la tasa de diagnóstico y tratamiento de dicho cáncer sin reducir el riesgo de avance de la enfermedad o la mortalidad. Por lo tanto, concluían la inutilidad del cribado en la prevención del cáncer de pulmón20. En otro estudio, se ha estimado que la determinación anual del antígeno específico de próstata en varones de edad comprendida entre 55 y 70 años conlleva cerca del 50% de exceso de detección; en otras palabras, la mitad de los cánceres detectados son clínicamente irrelevantes21. Desafortunadamente, con la tecnología disponible no somos capaces de distinguir qué cánceres detectados por cribado van a ser clínicamente relevantes de los que no. Como resultado, el tratamiento es ofrecido a todos los pacientes, por lo que, además de la carga psicológica que conlleva un diagnóstico de cáncer, los tratamientos que incluyen cirugía, radioterapia y quimioterapia pueden ocasionar efectos adversos y ocasionalmente la muerte. A través del examen de autopsias de mujeres que habían muerto por otras causas, se vio que cerca del 40% de las mujeres de mediana edad tenían evidencia de carcinoma ductal de mama22. El carcinoma ductal de mama es tratado del mismo modo que el cáncer de mama, mediante cirugía, radioterapia y tratamiento endocrino; sin embargo, tiene una muy baja mortalidad aun en ausencia de tratamiento23. Además, el tratamiento de este carcinoma (considerado una fase previa al cáncer invasivo de mama) no ha llevado consigo una menor incidencia del cáncer invasivo de mama como se esperaba. El sobrediagnóstico también ocasiona una falta de acuerdo médico al definir el umbral que distingue si hay enfermedad o no, debido a lo insignificantes que pueden ser algunos de los hallazgos relacionados con la afección. Por ejemplo, entre los radiólogos hay falta de acuerdo acerca de qué mujer debería ser remitida para biopsia mamaria24. Este hecho conduce no sólo al desacuerdo entre los profesionales, sino también a la preocupación del paciente y un tratamiento innecesarios.
La presencia de resultados falsos positivos en cribado es un clásico problema debido al gran número de población que cribar y el escaso número que tiene enfermedad. Este bajo valor predictivo de las pruebas conlleva que mucha población sana tenga resultados anormales y sean erróneamente diagnosticadas. En España se ha descrito que la tasa acumulada de falsos positivos en un programa de cribado de mama es del 30% tras 10 determinaciones bianuales25. De hecho, diversos estudios han demostrado que, por cada muerte prevenida a través de un programa de cribado, han aparecido al menos 200 resultados falsos positivos26. En respuesta a este hecho, la OMS ha incidido en nuevos criterios para los programas de cribado, centrándose en aspectos éticos, en las consecuencias psicológicas de resultados falsos positivos y en la necesidad del consentimiento informado27. Los resultados falsos positivos causan ansiedad y pueden conducir a un aumento de pruebas invasivas para determinar si hay enfermedad realmente (p. ej., una prueba positiva a la detección de sangre oculta en heces será seguida por una colonoscopia).
Los resultados falsos negativos son un aspecto muy conocido del cribado debido a su pasada asociación con diversas acciones legales emprendidas por los pacientes afectados. Son una parte ineludible del cribado y la población está aceptando cada vez más que el cribado no detecta todos los casos de enfermedad, sin que este hecho haya de significar que el programa de cribado falló.
Por ende, los programas de cribado son complejos y pueden incluir riesgos para la población. La posibilidad de un efecto adverso será menor en los pacientes con alto riesgo de enfermedad; por ejemplo, con historia familiar de cáncer. Es necesaria la incorporación de técnicas que disminuyan la tasa de resultados falsos positivos a la vez que mantengan una elevada sensibilidad. Los profesionales deberían educar a los pacientes acerca del riesgo de un resultado positivo de una prueba de cribado.
El desarrollo del diagnóstico basado en la evidencia y la monitorización de los efectos adversos, clave en la prevención de la "diagnostigemia"
Para la comercialización de un fármaco, se exigen estrictos estándares de calidad a través de la consecución de diferentes fases de estudio que, sin embargo, no se aplican a la investigación de las pruebas diagnósticas antes de su aplicación a la práctica28. De hecho, varias revisiones que analizan la calidad de los estudios de pruebas diagnósticas han mostrado indudables déficit metodológicos, y aunque se han producido mejoras en los últimos años, no se ha alcanzado la calidad de otras áreas de investigación29-31.
A esto hay que unir que la aplicación de los criterios de la medicina basada en la evidencia, que están conduciendo a la elección de mejores tratamientos a través del análisis de los riesgos y beneficios de las distintas opciones terapéuticas, no se ha incorporado a las pruebas diagnósticas y las consecuencias de sus posibles efectos adversos no han sido exploradas28. El escaso desarrollo de la disciplina de diagnóstico basado en la evidencia puede deberse a la falta de resultados concretos que alcanzar (tales como mortalidad o cura) que permitan juzgar el éxito alcanzado, tal y como ocurre en los estudios farmacológicos. No obstante, el punto más relevante es la ausencia de conocimiento acerca de qué preguntas plantearnos con relación a las estrategias de investigación. Muchas veces en investigación en diagnóstico se parte de la enfermedad que se ha de diagnosticar y no del problema clínico por resolver, lo que origina que la prueba no cumpla en la clínica el papel que se espera de ella. Esto podría reflejar la separación existente entre el objetivo de los investigadores cuando desarrollan una nueva prueba diagnóstica y la necesidad de diagnóstico que realmente tienen los clínicos. La solución estribaría en una estrecha colaboración entre investigadores y clínicos, que deben aportar las funciones o atributos que esperan de cada prueba, ayudando a la mejora de la definición de las cuestiones de investigación.
Junto con el enunciado de la pregunta de investigación, otro aspecto importante es la definición del diseño del estudio32, el cual va a depender del objetivo que se quiera alcanzar. Así, si la prueba a desarrollar va a ser empleada en cribado, debería ser validada en una cohorte asintomática con características similares a las de la población donde se va a aplicar. En la mayoría de los estudios de diagnóstico, una de las limitaciones principales es la composición de la población a estudio, que muy pocas veces es similar a la población a diagnosticar en la práctica clínica. Si la validación de una prueba diagnóstica se estudia en un grupo de pacientes afectados de la enfermedad en estudio y un grupo de controles sanos, únicamente podremos decir que la prueba tiene potencial para el diagnóstico; pero si se aplicara a la clínica, se podría obtener resultados indeseados de sensibilidad y especificidad (y por lo tanto resultados falsos). Esto puede deberse al difícil acceso de los investigadores a un suficiente número de pacientes consecutivos con datos clínicos y demográficos de calidad. Por tanto, las nuevas pruebas diagnósticas deben estar sujetas a evaluaciones rigurosas de la evidencia que sustenten la decisión de su introducción en la práctica clínica y de la metodología empleada en su desarrollo y validación.
Una vez se haya alcanzado una investigación de calidad en el área del diagnóstico, es necesario establecer protocolos que permitan la monitorización de la calidad y los efectos perjudiciales derivados de la utilización de pruebas diagnósticas, incluso en situaciones donde no está claro el uso de estas pruebas. En el caso de la prevención del efecto de la cascada clínica, sería importante recoger de manera detallada en la historia clínica todos los datos del paciente que permitan identificar enfermedades previamente conocidas o pruebas anteriormente realizadas para evitar su duplicación. También sería esencial una evaluación clínica completa que pueda determinar la probabilidad de que se obtenga un determinado resultado antes de la realización de cualquier prueba diagnóstica6. Es importante reconocer que todas las intervenciones desencadenadas por hallazgos inesperados se podrían considerar como situaciones de detección precoz de enfermedad y, por lo tanto, se debería aplicar las recomendaciones disponibles33,34. Para los estudios de cribado, es necesario que el público reciba información detallada de sus potenciales riesgos y beneficios. Esto podría evitar el entusiasmo desmedido que se está produciendo alrededor de estas determinaciones35, el cual está llevando a un aumento del mercado de salud a través de presiones para la introducción de nuevos programas de cribado.
En conclusión, más allá de presiones comerciales y sociales, la introducción de cualquier nueva tecnología médica en la práctica clínica debería pasar por promover que su difusión y utilización se hagan de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas científicamente. Por otro lado, los efectos relacionados con la cascada clínica, los resultados falsos positivos y negativos y la consecuencia y frecuencia del sobrediagnóstico deberían estar incluidos en el abanico de efectos adversos que se analizan cuando un paciente entra en contacto con el sistema sanitario.
Agradecimientos
CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) Exp. PIO50757, Instituto de Salud Carlos III.
