Las medidas de resultados están siendo ampliamente utilizadas por los servicios sanitarios para evaluar la calidad de la atención sanitaria. Disponer de una batería de indicadores de resultados de alta validez y factibilidad y que además sean de utilidad resulta de gran importancia. Así, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión de revisiones para identificar indicadores de resultado susceptibles del ámbito de atención primaria.
MetodologíaSe realizó una revisión de revisiones sistemáticas (umbrella review) en la que se consultaron las siguientes bases de datos: MedLine, EMBASE y CINAHL, mediante descriptores y términos libres, limitando las búsquedas a documentos publicados en inglés o castellano. Además, se realizaron búsquedas mediante términos libres en diferentes páginas web. Se incluyeron aquellas revisiones que ofreciesen indicadores susceptibles de ser utilizados en el ámbito de la atención primaria.
ResultadosSe incluyeron 5 revisiones sobre indicadores en atención primaria, que recopilaban indicadores sobre los siguientes ámbitos o procesos clínicos: atención en osteoartrosis, atención a la cronicidad, asma infantil, efectividad clínica e indicadores sobre seguridad de prescripción. Se identificaron un total de 69 indicadores de resultados, oscilando el porcentaje de indicadores de resultados sobre el total entre el 0 y el 92,8%, según la revisión analizada. Ninguna de las revisiones identificadas realizó un análisis del control de medición (factibilidad o sensibilidad al cambio de los indicadores).
ConclusionesEste trabajo ofrece un conjunto de 69 indicadores de resultados que han sido identificados y posteriormente validados y priorizados mediante un panel de expertos.
Outcome measures are being widely used by health services to assess the quality of health care. It is important to have a battery of useful performance indicators with high validity and feasibility. Thus, the objective of this study is to perform a review of reviews in order to identify outcome indicators for use in Primary Care.
MethodologyA review of systematic reviews (umbrella review) was carried out. The following databases were consulted: MedLine, EMBASE, and CINAHL, using descriptors and free terms, limiting searches to documents published in English or Spanish. In addition, a search was made for free terms in different web pages. Those reviews that offered indicators that could be used in the Primary Care environment were included.
ResultsThis review included a total of 5 reviews on performance indicators in Primary Care, which consisted of indicators in the following areas or clinical care processes: in osteoarthritis, chronicity, childhood asthma, clinical effectiveness, and prescription safety indicators. A total of 69 performance indicators were identified, with the percentage of performance indicators ranging from 0% to 92.8%. None of the reviews identified performed an analysis of the measurement control (feasibility or sensitivity to change of indicators).
ConclusionsThis paper offers a set of 69 performance indicators that have been identified and subsequently validated and prioritised by a panel of experts.
Los indicadores de calidad de la atención sanitaria se emplean cada vez más para evaluar y mejorar la calidad de la atención sanitaria1. Son elementos medibles que se refieren a las estructuras, procesos y resultados de la atención, e implican un juicio sobre la calidad de la atención prestada2. Un sistema sanitario que evalúe su desempeño, a partir de indicadores claramente definidos para cada resultado, puede tener consecuencias de gran alcance, no solo para la población, sino para los profesionales en la aplicación de modelos de pago por rendimiento o por objetivos. No obstante, el desarrollo de indicadores debe basarse en un enfoque sistemático que garantice la transparencia y permita estándares confiables y de calidad3. Por otro lado, para el desarrollo completo del modelo de gestión clínica de los servicios de salud es preciso disponer de información sobre el alcance de los resultados en salud4. Así, los resultados en salud se entienden como la valoración definitiva para dar validez a la eficacia y la calidad de la atención médica5. En este contexto, es de gran importancia definir un marco de desempeño del sistema sanitario6-13, así como proporcionar herramientas y guías para que los indicadores y las innovaciones se fundamenten en la evidencia científica, con el objetivo de obtener mayores cotas de eficiencia, y conseguir mejores resultados en salud para el conjunto de la población.
El desarrollo de indicadores de resultados en salud es un proceso con gasto considerable. Se entiende por indicadores de resultados a aquellos que miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención.
Por lo general, los indicadores utilizados son específicos de determinados entornos y, como consecuencia, no siempre se pueden comparar para establecer las desviaciones y posibles mejoras3. Para ello es importante disponer de una batería de indicadores de resultados con alta validez, factibilidad y utilidad, que además permitan la comparabilidad. Un enfoque eficiente que proporciona un ahorro de recursos es utilizar los indicadores ya disponibles, que hayan pasado un proceso exhaustivo de revisión14. Así, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión de revisiones para identificar indicadores de resultado susceptibles del ámbito de atención primaria.
MetodologíaSe realizó una revisión de revisiones sistemáticas (umbrella review), en la que se consultaron las siguientes bases de datos: MedLine, EMBASE y CINAHL para construir una estrategia de búsqueda mediante descriptores (MeSH para MedLine y EMTREE para EMBASE) y términos libres. Para limitar a revisiones sistemáticas se utilizó el filtro de revisiones sistemáticas diseñado por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Además, se consultaron páginas web como AHRQ-Agency for Healthcare Research and Quality: Advancing Excellence in Health Care, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (http://www.redets.msssi.gob.es/), Ministerio de Sanidad y Consumo (https://www.msssi.gob.es/), consejerías de salud de las diferentes comunidades autónomas españolas, Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) (http://www.ingesa.msssi.gob.es/) y Sociedad Española de Calidad Asistencial (http://calidadasistencial.es/), y además se revisaron las referencias de los artículos incluidos.
Para la realización de esta revisión se siguieron las indicaciones de la guía propuesta por The Joanna Briggs Institute (2014)15. Se incluyeron aquellos estudios o documentos que, mediante una revisión o revisión sistemática y posterior consenso por parte de un panel de personas expertas, recopilasen un conjunto de indicadores de procesos susceptibles de ser atendidos en atención primaria. Se excluyeron aquellos documentos publicados en un idioma diferente al inglés o castellano o antes del año 2011. Para la identificación de artículos relacionados con resultados de salud, se utilizó la definición establecida en el marco de Donabedian y revisado por Mainz16.
En primer lugar, dos revisores (AOL y CBT) seleccionaron, a partir de la lectura del título y resumen de cada revisión, aquellas referencias que pudieran estar relacionadas con el objetivo de esta revisión. En primer lugar, se realizó entre los revisores un pilotaje con el fin de establecer los criterios de homogeneidad. A continuación, tras la lectura a texto completo del resto de documentos, se excluyeron aquellos que no cumplían los criterios especificados, siendo resueltas las discrepancias consensuadas con un tercer revisor (LGM). Una vez leídos y seleccionados los documentos identificados, se creó una base de datos con los artículos obtenidos a través de la búsqueda, utilizando el software Mendeley. Cualquier artículo duplicado fue posteriormente excluido.
Finalmente, se diseñó una hoja de extracción de información de los documentos incluidos en la revisión, y se seleccionaron los indicadores de resultados, excluyéndose aquellos indicadores que hacían referencia a estructura y proceso. La selección de los indicadores de resultado se realizó también mediante un proceso de triangulación entre los autores, salvo en aquellos casos en los que la revisión identificase a los indicadores como de resultados. Para la presentación y preparación de este documento se siguieron las recomendaciones de la herramienta Moose.
ResultadosLa estrategia de búsqueda diseñada para esta revisión dio como resultado en las bases de datos MedLine, EMBASE y CINAHL un total de 245 documentos, de los cuales se eliminaron 18 duplicados. Por otro lado, a raíz de las búsquedas realizadas en diferentes sitios web, se incluyeron un informe procedente de la página del Ministerio de Sanidad y Consumo, dos de la Sociedad Española de Calidad Asistencial y un informe obtenido en la página web de una comunidad autónoma. Tras la lectura del título y resumen se descartaron 230, ya que estos artículos se centraron en la evaluación de alguna intervención, no eran una revisión de indicadores o eran de ámbito hospitalario. Finalmente, tras la lectura a texto completo se incluyeron 5 revisiones sobre indicadores en atención primaria (fig. 1).
Los trabajos incluidos abarcan indicadores sobre los siguientes ámbitos o procesos clínicos: atención en osteoartrosis17, atención a la cronicidad18, asma infantil19, efectividad clínica20 e indicadores sobre seguridad de prescripción21. En la tabla 1 se muestran las características generales de la metodología, el ámbito de los indicadores y aquella información disponible sobre la implementación/factibilidad de los indicadores.
Características de las revisiones incluidas
| Autores, año | Síntesis de evidencia y método de consenso | Ámbito de estudio | Información relativa a la implementación/factibilidad |
|---|---|---|---|
| Edwards et al., 201517 | 1. Búsqueda bibliográfica para identificar artículos sobre el desarrollo, evaluación o implementación de indicadores de calidad de osteoartrosis en adultos atendidos en atención primaria 2. La calidad de los indicadores fue evaluada según el filtro de medidas de resultado en reumatología (Outcome Measures in Rheumatology) (confiabilidad, discriminación, factibilidad) | Indicadores de atención a pacientes con osteoartrosis en atención primaria | Los indicadores seleccionados fueron juzgados con la suficiente robustez y factibilidad Algunos indicadores mostraron una adecuada base en la evidencia y consistencia con las guías internacionales y algunos de ellos han sido implementados previamente |
| Serra et al., 201618 | 1. Revisión de la literatura y consenso de aspectos relevantes 2. Revisión de indicadores similares existentes en las CCAA y SNS, consenso final (método RAND) y propuesta de indicadores | Usuarios atendidos en diferentes recursos sanitarios con más de un problema crónico implicando un diagnóstico desde atención primaria de salud con curso evolutivo largo | Para la implementación de los indicadores priorizados será necesario definir las condiciones y patologías que deben incluirse en el cálculo de sus numeradores y denominadores Aunque han sido ampliamente revisados, es posible que requieran alguna pequeña modificación una vez testada su validez de constructo en su fase de implementación |
| Ruiz-Canela et al., 201519 | 1. Revisión para identificar los indicadores de calidad (QI) en el asma 2. Grupo nominal: evaluación y traducción de los QI, y resolución de duplicados 3. Evaluación de los indicadores por los panelistas Todo ello bajo la metodología RAND | Indicadores de calidad de la atención al asma en atención primaria | La principal dificultad es la falta de información en atención primaria. Así, la historia clínica digital será crucial para la implementación y evaluación La incorporación de este modelo puede ser crucial para monitorizar la efectividad e impacto de las políticas sanitarias |
| SECA, 201320 | 1. Identificación de indicadores en documentos oficiales y en las webs de los diferentes servicios regionales de salud y del Ministerio de Sanidad, así como los de organismos internacionales y de organizaciones de prestigio en otros países de nuestro entorno 2. Panel de expertos para la valoración de los indicadores (relevancia, validez y utilidad) 3. Selección de indicadores: se presentaron los diferentes indicadores de la 2.a fase y posterior valoración Todo ello bajo la metodología RAND-UCLA modificada | Indicadores de efectividad clínica que sean válidos, relevantes y útiles para poder comparar resultados entre los diferentes centros de salud del Sistema Nacional de Salud | No se ofrece información |
| Spencer et al., 201421 | 1. Identificación de indicadores mediante revisión de la literatura 2. Resumen, Definición, cuando fue necesaria la reformulación o generación de nuevos indicadores por profesionales sanitarios Proceso de consenso mediante metodología RAND | Evaluar la seguridad de las prescripciones de los profesionales sanitarios de atención primaria | Los autores tienen planeado evaluar la aceptabilidad, factibilidad, exactitud y validez de los indicadores seleccionados. Además, se trabajará, para cada indicador, si los indicadores pueden utilizarse mediante la consulta de equipos informáticos |
Del total de indicadores identificados, el porcentaje de indicadores de resultados osciló entre un 92,8% (proporción: 52/56)21, 81,8% (proporción 9/11)18, 30,43% (proporción: 7/23)20, 20% (proporción: 0/15)19 y 0% (proporción: 0/15)17. El total de indicadores de resultados identificados fue de 69.
El grado de información mostrado en las revisiones sobre los indicadores identificados fue muy heterogéneo; así algunas de las revisiones (Serra et al.18 y SECA20) ofrecieron una información muy detallada de los indicadores (justificación y descripción de los indicadores), mientras que en otras revisiones se mostraba únicamente el enunciado de los indicadores. El trabajo de Serra et al. (2016)18 sobre cronicidad y eficiencia en atención primaria y el realizado por SECA20 ofrecen además una ficha con información sobre los indicadores. En las tablas 2 y 3 se muestran los indicadores de resultados identificados en las revisiones incluidas.
Indicadores de resultados identificados
| Indicador | Fórmula | Justificación |
|---|---|---|
| Indicadores de resultados sobre cronicidad (Serra et al.18) | ||
| Usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria según perfiles de estratificación de su estado de salud | Numerador: número de usuarios atendidos en atención primaria de salud en cada subgrupo/estrato definido de estado de salud y nivel de complejidad | Para una adecuada planificación y gestión es necesario conocer el perfil y las características de la población |
| Denominador: total de usuarios atendidos en estos dispositivos de atención primaria de salud*100, en un periodoX | ||
| Calidad de vida relacionada con la salud de usuarios con problemas crónicos y de sus cuidadores | Fórmula: puntuación media en determinada dimensión de calidad de vida relacionada con la salud de usuarios con problemas crónicos (y de sus cuidadores), en un momentoX | Estas medidas permiten describir el estado de salud de los usuarios incluyendo diversas dimensiones |
| Utilización de urgencias hospitalarias por usuarios con problemas crónicos | Numerador: sumatorio de visitas a los dispositivos de urgencias hospitalarias de usuarios con problemas crónicos | Una atención más coordinada e integrada podría controlar mejor la enfermedad, menos descompensaciones y no se requerirían visitas a urgencias |
| Denominador: número de usuarios con problemas crónicos que han contactado estos dispositivos de urgencias hospitalarias, en un periodoX | ||
| Utilización de atención primaria de salud por usuarios con problemas crónicos | Numerador: sumatorio de visitas (contactos) a los dispositivos de atención primaria de salud de usuarios con problemas crónicos (vinculadas a profesionales en medicina de familia, pediatría y/o enfermería) | Una atención más centrada en primaria podría producir menos descompensaciones, reingresos y mejor uso de las urgencias hospitalarias |
| Denominador: número de usuarios con problemas crónicos que han contactado dichos dispositivos de atención primaria de salud, en un periodoX | ||
| Días acumulados de hospitalización por usuarios con problemas crónicos | Numerador: sumatorio de días de ingreso hospitalario por cualquier causa de usuarios con problemas crónicos | Una atención desde primaria coordinada, integrada y con liderazgo produciría un mayor uso de servicios alternativos a la hospitalización y el volumen de días de hospitalización sería menor |
| Denominador: número de usuarios con problemas crónicos de salud con ingreso hospitalario por cualquier causa, durante un periodoX | ||
| Usuarios con problemas crónicos polimedicados atendidos en atención primaria de salud | Numerador: número de usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria de salud que toman diversos principios activos diferentes (durante un periodo de más de 6meses) | Conocer mejor las necesidades de las personas atendidas en primaria y adecuar estos recursos |
| Denominador: número de usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria de salud*100, durante un periodoX | ||
| Hospitalizaciones potencialmente evitables en usuarios con problemas crónicos | Numerador: número de altas en usuarios con problemas crónicos en hospitales convencionales de agudos por determinadas patologías consideras potencialmente evitables | Evalúa la capacidad de la atención primaria de salud para evitar hospitalizaciones por complicaciones de salud. Las ACSC son patologías en las que una buena atención ambulatoria puede, potencialmente, prevenir la necesidad de hospitalización, o en las que una rápida intervención puede prevenir complicaciones o un empeoramiento de la condición clínica del paciente |
| Denominador: número de altas de hospitalización convencional de agudos en usuarios con problemas crónicos*100, durante un periodoX | ||
| Reingresos hospitalarios de usuarios con problemas crónicos | Numerador: número de altas hospitalarias por reingreso (ingreso posterior urgente relacionado clínicamente con otro ingreso previo durante un intervalo de 90días), en usuarios con problemas crónicos | Una atención desde primaria coordinada, integrada y con liderazgo produciría una monitorización del estado de salud de los usuarios, menos complicaciones o descompensaciones de problemas crónicos de salud y que se produzcan menos reingresos hospitalarios |
| Denominador: número de altas hospitalarias en usuarios con problemas crónicos*100, en un periodoX | ||
| Usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria de salud derivados a servicios sociales (ámbito sanitario) | Numerador: número de usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria de salud derivados a un profesional de servicios sociales del ámbito sanitario | Esta información poblacional sería relevante para la planificación de servicios y la evaluación de necesidades de las personas con problemas crónicos de salud teniendo en cuenta la presencia o no de apoyo social profesional |
| Denominador: número de usuarios con problemas crónicos atendidos en estos dispositivos de atención primaria de salud*100, en un periodoX | ||
| Indicadores de resultados sobre efectividad (SECA20) | ||
| Problemas cardiovasculares: control lipídico en pacientes con cardiopatía isquémica | Numerador: pacientes >14años, con diagnóstico de cardiopatía isquémica en quienes la última determinación de colesterol LDL, dentro del periodo de evaluación, es c-LDL<120mg/dl | ND |
| Denominador: pacientes >14años, con diagnóstico de cardiopatía isquémica con alguna visita en los últimos 3años | ||
| Hipertensión arterial: seguimiento de pacientes con HTA (grado de control) | Numerador: población ≥15años con episodio abierto de HTA no complicada o HTA complicada…, en quienes el promedio de las 3 últimas tomas del DGP «TAS» y el promedio de las 3 últimas tomas del DGP «TAD» cumplen criterios de inclusión | ND |
| Denominador: población ≥15años con episodio abierto de HTA no complicada o HTA complicada y algún registro en el periodo de evaluación | ||
| Hipertensión arterial: control de la tensión arterial en población de riesgo (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio, insuficiencia renal crónica) | Numerador: pacientes >14años, con diagnóstico de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo2, accidente vascular cerebral y/o insuficiencia renal crónica, en quienes la última determinación de la cifra de tensión arterial durante el periodo de evaluación es inferior a 140/90 | ND |
| Denominador: pacientes >14años, con diagnóstico de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo2, accidente vascular cerebral y/o insuficiencia renal crónica con alguna visita en los últimos 3años | ||
| Diabetes: seguimiento de pacientes con diabetes (grado de control de hemoglobina glucosilada) | Numerador: población ≥15años con diagnóstico de diabetes en quienes la última determinación del DGP «HB A1C» cumple el criterio de inclusión | ND |
| Denominador: población ≥15años con diagnóstico de diabetes con algún registro en el periodo de evaluación | ||
| Diabetes: seguimiento de pacientes con diabetes (grado de control de la tensión arterial) | Numerador: población ≥15años con diagnóstico de diabetes en quienes el promedio de las 3 últimas tomas del DGP «TAS» y el promedio de las 3 últimas tomas del DGP «TAD» cumplen criterios de inclusión | ND |
| Denominador: población ≥15años con diagnóstico de diabetes con algún registro en el periodo de evaluación | ||
| Diabetes: seguimiento de pacientes con diabetes (grado de control de colesterol LDL) | Numerador: pacientes >14años, diagnosticados de asma durante el periodo de evaluación, en quienes se ha realizado una espirometría con prueba broncodilatadora | ND |
| Denominador: pacientes >14años, diagnosticados de asma durante el periodo de evaluación | ||
| Prevención y manejo de los pacientes dependientes: pacientes incluidos en el programa de atención a enfermos crónicos dependientes (prevalencia de úlceras por presión) | Numerador: pacientes con diagnóstico dependiente con episodio de úlceras por presión, en el periodo de evaluación (último año) | ND |
| Denominador: pacientes con diagnóstico dependiente, con el DGP «Test. Val. Funcional Barthel»<60 y algún registro en el periodo de evaluación | ND | |
| Indicadores de resultados sobre asma infantil (Ruiz-Canela et al.19) | ||
| Porcentaje (%) de niños atendidos en urgencias por un ataque y reevaluados por su médico a las 72h | Numerador: número de pacientes que van a ER con síntomas de asma y son reevaluados en la oficina del doctor dentro de 3días | ND |
| Denominador: número de pacientes con un ataque de asma visitando ER | ||
Indicadores de seguridad en la prescripción identificados
| Enfermedades cardiovasculares y respiratorias |
| Prescripción de aspirina o clopidogrel a personas con úlcera péptica previa o sangrado gastrointestinal sin gastroprotección |
| Prescripción de digoxina a dosis >125mg/día a un paciente con insuficiencia renal (por ejemplo, CKD3 o peor) |
| Prescripción de digoxina a dosis >125mg/día a un paciente con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal |
| Prescripción de diltiazem o verapamilo a un paciente con insuficiencia cardíaca |
| Prescripción de un betabloqueante a un paciente con asma (excluyendo a los pacientes que también tienen una enfermedad cardíaca, en quienes los beneficios de los betabloqueantes pueden superar los riesgos) |
| Sistema nervioso central (incluidos analgésicos) |
| Prescripción de una benzodiacepina o fármaco Z durante ≥21días, en un paciente mayor de 65años, que no está recibiendo benzodiacepinas o fármacos Z a largo plazo |
| Iniciación de prescripción de benzodiacepina o fármacos Z durante ≥21días, en un paciente mayor de 65años con depresión |
| Antipsicóticos prescritos durante más de 6semanas a mayores de 65años con demencia, pero sin psicosis |
| Amitriptilina en dosis >75mg prescritos a un paciente con insuficiencia cardíaca, arritmia, bloqueo cardíaco o hipotensión postural |
| Prescripción de bupropión a un paciente con epilepsia |
| Agentes antimicrobianos |
| Prescripción de mefloquina a un paciente con antecedentes de convulsiones |
| Endocrino y metabólicos |
| Prescripción de glitazona a un paciente con insuficiencia cardíaca |
| Prescripción de metformina a un paciente con insuficiencia renal con eGFR ≤30ml/min |
| Prescripción de prednisolona oral a dosis ≥7,5mg/día durante más de 3meses a mayores de 65años sin otra prescripción de tratamientos para prevenir la osteoporosis |
| Salud de la mujer y trastornos urinarios |
| Prescripción de un anticonceptivo hormonal combinado a una mujer con antecedentes de tromboembolismo venoso o arterial |
| Prescripción de estrógenos orales o transdérmicos a una mujer con antecedentes de cáncer de mama |
| Prescripción de estrógeno oral o transdérmico sin progesterona a una mujer con útero intacto |
| Prescripción de un anticonceptivo hormonal combinado a una mujer mayor de 35 años y fumadora |
| Prescripción de un anticonceptivo hormonal combinado a mujer con un índice de masa corporal ≥40 |
| Inmunosupresión |
| La prescripción de metotrexato debe indicar «semanalmente» |
| Coprescripción de metotrexato 2,5/10mg |
| Prescripción de metotrexato sin ácido fólico |
| Musculoesquelético |
| El uso concomitante de 2 AINE durante más de 2semanas (sin incluir baja dosis de aspirina) |
| Prescripción de un AINE, sin coprescripción de un fármaco curativo de la úlcera, a un paciente con antecedentes de ulceración péptica |
| Prescripción de un AINE a un paciente con insuficiencia cardíaca |
| Prescripción de un AINE a un paciente con insuficiencia renal crónica con eGFR<45 |
| El alopurinol se prescribe a dosis >200mg/día a pacientes con insuficiencia renal (eGFR<30 o CKDA) |
| Coprescripciones peligrosas y alergias |
| Prescripción de combinación de warfarina y aspirina (sin coprescripción de gastroprotección) |
| El uso concomitante de warfarina y cualquier antibiótico sin controlar el INR dentro de los 5días |
| Prescripción de warfarina en combinación con AINE oral |
| Prescripción de un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (por ejemplo, sildenafilo) a un paciente que también está recibiendo nitrato o nicorandil |
| Coprescripción de litio con diurético tiazídico |
| Prescripción de una sal de potasio o un diurético ahorrador de potasio (excluyendo los antagonistas de la aldosterona) a un paciente que también está recibiendo un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensinaII |
| Prescripción de verapamilo a un paciente que también está recibiendo un betabloqueante |
| Coprescripción de itraconazol con simvastatina, o con atorvastatina a una dosis ≥80mg |
| Coprescripción de trimetoprim con metotrexato durante más de 7días |
| Prescripción de claritromicina o eritromicina a un paciente que también está recibiendo simvastatina, sin evidencia de que el paciente haya sido aconsejado para detener la simvastatina mientras toma el antibiótico |
| Prescripción de una preparación que contiene penicilina a un paciente con antecedentes de alergia a la penicilina |
| Monitorización de pruebas de laboratorio |
| Pacientes mayores de 75años con diuréticos de bucle que no han tenido urea y electrólitos en los últimos 15meses |
| Prescripción de amiodarona sin un registro de la función hepática medido en los 9meses anteriores |
| Prescripción de amiodarona sin un registro de la función tiroidea medido en los últimos 9meses |
| Prescripción de un IECA o antagonista del receptor de la angiotensinaII sin un registro de la función renal y de los electrólitos que se miden antes de iniciar la terapia |
| Los pacientes con un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensinaII que no hayan tenido urea y electrólitos en los 15meses anteriores |
| La prescripción de warfarina a un paciente sin un registro de INR medido dentro de las 12semanas anteriores (excluyendo a los pacientes que se automonitorizan) |
| Prescripción de una estatina sin alanina-transferasa tomada antes de iniciar el tratamiento |
| Prescripción de una estatina sin alanina-transferasa tomada antes de iniciar el tratamiento y dentro de los 3meses del inicio del tratamiento |
| Prescripción de litio sin un registro del nivel de litio medido en los últimos 6meses |
| Metformina sin creatinina sérica anual |
| El uso de un agente hipotiroideo sin controlar las pruebas de función tiroidea pertinentes a los 2-4meses de inicio o cambio de dosis y por lo menos cada 15meses después |
| Prescripción de metotrexato sin registro de un hemograma completo en los 3meses previos |
| La prescripción de metotrexato sin un registro de la función hepática medido en los últimos 3meses |
Fuente: Spencer et al.21.
Ninguna de las revisiones identificadas realizó un análisis del control de medición (factibilidad o sensibilidad al cambio de los indicadores). En la tabla 1, se muestran algunos aspectos o recomendaciones identificadas por los autores para la implementación de los indicadores en los centros de salud. Por otro lado, la metodología seguida durante el proceso fue la metodología RAND, a excepción del artículo de Edwards et al.17 que contó con un panel de clínicos junto a personas expertas en metodología.
DiscusiónEste documento presenta un conjunto de indicadores de resultado en salud de alta validez y utilidad en atención primaria. La metodología utilizada para la síntesis de la evidencia fue la revisión de revisiones o umbrella review, que se caracteriza por presentar como criterio de inclusión las revisiones sistemáticas. Esta metodología permite recopilar en un solo documento una elevada cantidad de información, como en el que se muestra en este trabajo sobre indicadores. Así, en este se ofrece una amplia batería de indicadores de resultados, que han sido identificados en la literatura científica y consensuados y priorizados por un panel de personas expertas mediante una metodología adecuada para cumplir este objetivo. La elección de esta metodología de síntesis de la evidencia se basó en el alto número de procesos clínicos susceptibles de ser atendidos en atención primaria. Además, los trabajos incluidos presentan una fase de priorización mediante un panel de personas expertas, lo cual aumenta la validez de los mismos.
Una limitación de esta revisión es que, en 2 de las 5 revisiones incluidas, el panel de personas expertas está formado por profesionales pertenecientes a otros sistemas de salud. Así, la priorización o valoraciones de relevancia, validez y utilidad de los indicadores pudiera ser diferente a la priorización realizada por profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Otra limitación de esta revisión es que puede haber indicadores que no sean capturados por la estrategia de búsqueda (incluyendo revisión publicada antes del 2000 o en idioma diferente al inglés o castellano); para solventar esta posible limitación, se consultaron varias bases de datos y sitios web.
Nuestra restricción para incluir solo los indicadores de resultados en salud incluyó algunos relacionados con «el proceso de prescripción» que se desarrollan a través de un enfoque basado en evidencia. Esta inclusión podría ser considerada dudosa, ya que este tipo de indicadores serían clasificados también como indicadores de proceso. No obstante, los autores han considerado como un proxy de resultados en salud solo los de «seguridad», ya que estarían claramente relacionados con un peor resultado de salud para los pacientes22,23.
Ninguna de las revisiones identificadas en esta revisión realizó un análisis del control de medición (validez, factibilidad o sensibilidad al cambio de los indicadores). En este sentido, únicamente la revisión de Edwards et al. (2015)17 ofrece alguna información sobre la experiencia de fiabilidad y validez de los indicadores, así se ofrecen referencias bibliográficas asociadas a cada indicador. En la tabla 1, se muestran algunos aspectos (barreras y facilitadores) para la implementación y factibilidad de los indicadores valorados por los diferentes autores. En este sentido, aunque no se realizó un análisis del control de medición en todos los artículos incluidos, existe una fase de priorización y consenso por parte de un panel de personas expertas mediante la metodología RAND23, a excepción de la revisión de Edwards et al.17 la cual utilizó un grupo de profesionales clínicos y metodólogos. Cabe destacar que la metodología RAND se basa en una revisión de la literatura y un ejercicio de consenso de alta calidad; todo ello garantiza la validez y utilidad de los indicadores identificados.
Aunque no todos los estudios declararon explícitamente la inexistencia de algún tipo de conflicto de intereses, todos los trabajos fueron financiados por organismos públicos24. Por todo ello, los autores de este trabajo consideran que es improbable que pueda existir algún sesgo significativo.
Uno de los indicadores de resultado más utilizados para la planificación de servicios y la evaluación de necesidades son aquellos relacionados con la «condición sensible a la atención ambulatoria» (ACSC) (objetivo incluido en la revisión de Serra et al.), ya que son un signo de la mala calidad general de la atención, incluso si el propio episodio ACSC se ha manejado adecuadamente25,26. Para el estudio de los ACSC se ha puesto de manifiesto que es necesario realizar los análisis teniendo en cuenta los dos niveles de atención: Zonas Básicas de atención sanitaria que proveen atención primaria y Áreas de Salud que incluyen Zonas Básicas y también Cuidado Hospitalario26.
Durante el proceso de búsqueda bibliográfica se consultó la base de datos Prospero de la Universidad de York (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO), que es un registro de protocolos de revisiones sistemáticas, y se utilizó para identificar revisiones que se estuvieran llevando a cabo. Cabe destacar que se encontraron varias referencias de revisiones de indicadores susceptibles de ser utilizados en el ámbito de atención primaria. Este resultado nos muestra el creciente interés por parte de los diferentes agentes relacionados con el ámbito sanitario (decisores, comunidad científica, etc.) en estos temas.
Un resultado sorprendente ha sido que, para la mayoría de los procesos con elevada prevalencia en la población general (enfermedades mentales, diabetes mellitus, HTA, etc.), no existan trabajos basados en revisiones de indicadores, a excepción de aquellos de efectividad clínica realizados por la SECA. Por tanto, sería recomendable la profundización y trabajo sobre indicadores en estos procesos. Así, el disponer de un grupo de indicadores identificados mediante una metodología sistemática garantiza su validez, lo cual puede favorecer que sean usados por diferentes sistemas de salud. La valoración de la información sobre los resultados obtenidos en términos de salud y experiencia del paciente individual, según diferentes variables, permitirá valorar el desempeño, la calidad, o, en términos poblacionales, la equidad y la eficiencia del sistema27.
Por último, dada la ausencia de procesos cubiertos sería recomendable que se realizase un trabajo como el realizado por el NICE, que ofrece un listado actualizado, consensuado y basado en la evidencia para toda la atención primaria28. De este modo, el uso de los mismos indicadores, por parte de centros de atención primaria, puede promover la transparencia y la comparación de las diferentes actuaciones para compartir e intercambiar información entre ellos, además de centrar los esfuerzos en aquellos aspectos priorizados, y como fin último, mejorar la salud de la población.
Los indicadores de resultados en salud son una herramienta útil para la gestión clínica y sanitaria29. En sí mismos no generan respuestas definitivas, sino que más bien proporcionan información que da origen a nuevas preguntas, y su monitorización puede conducir a una mejor comprensión del sistema objeto de evaluación16. Así, Mainz16 afirmó que el control de la calidad de la atención sanitaria es imposible sin indicadores. La medición y el seguimiento de los resultados en salud y de los servicios sanitarios pueden fomentar la cultura o preocupación por mejorar los resultados, contribuir a aumentar el nivel de participación de los profesionales, y al aumento de prestigio profesional, cuando se cumplen los fijados30.
AutoríaTodos los autores contribuyeron en la realización del artículo, revisaron el manuscrito, y aprobaron la versión final.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
