Estudiar el grado de cultura de seguridad (CS) de los profesionales en el ámbito de un servicio de urgencias extrahospitalarias. Analizar las dimensiones que reciben puntuaciones inferiores, con el fin de establecer futuras estrategias de actuación.
Material y métodosEstudio observacional, descriptivo, transversal en el que se distribuyó el cuestionario de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) al universo muestral de los profesionales sanitarios que trabajan en las unidades de soporte vital avanzado del 061 de Aragón, durante el mes de agosto de 2013.
ResultadosSe analizaron 80 cuestionarios (tasa de respuesta 55,55%). Principales fortalezas: adecuada dotación de personal (96%), buen clima laboral (89%), apoyo de superiores inmediatos (77%), trabajo en equipo (74%) y ambiente no punitivo hacia los eventos adversos (68%). Áreas de mejora: insuficiente formación en seguridad del paciente (53%), ausencia de feedback (50%).
ConclusionesLas oportunidades de mejora detectadas se centran en la formación de los profesionales, con el fin de procurar una asistencia más segura, extendiendo al mismo tiempo la cultura de seguridad. Así mismo se considera necesaria la puesta en marcha de un sistema de notificación y registro de eventos adversos en nuestro servicio.
The aim of this study is to measure the degree of safety culture (CS) among healthcare professional workers of an out-of-hospital Emergency Medical Service. Most patient safety studies have been conducted in relation to the hospital rather than pre-hospital Emergency Medical Services. The objective is to analyze the dimensions with lower scores in order to plan futures strategies.
Material and methodsA descriptive study using the AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) questionnaire. The questionnaire was delivered to all healthcare professionals workers of 061 Advanced Life Support Units of Aragón, during the month of August 2013.
ResultsThe response rate was 55%. Main strengths detected: an adequate number of staff (96%), good working conditions (89%), tasks supported from immediate superior (77%), teamwork climate (74%), and non-punitive environment to report adverse events (68%). Areas for improvement: insufficient training in patient safety (53%) and lack of feedback of incidents reported (50%).
ConclusionsThe opportunities for improvement identified focus on the training of professionals in order to ensure safer care, while extending the safety culture. Also, the implementation of a system of notification and registration of adverse events in the service is deemed necessary.
La seguridad del paciente es una dimensión esencial de la calidad asistencial1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad (CS) de los pacientes entre los profesionales de una organización, en cualquier nivel de atención sanitaria, además de un objetivo de la estrategia número 8 del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud2, y de recomendarse encarecidamente como primer paso para conseguir una práctica clínica segura3,4 —constituyendo el eje fundamental de la gestión de riesgos5—, cuenta con un valor añadido ya que determina las actitudes, comportamientos y valores que caracterizan el funcionamiento de una organización6. El concepto en sí mismo no persigue otra cosa que minimizar de manera continua el daño a los pacientes que pueda derivarse del proceso asistencial7,8.
El estudio del grado de CS existente en un servicio u organización permite conocer la percepción de sus profesionales con el fin de averiguar y analizar los aspectos peor valorados, y así explorar la posibilidad de rediseñarlos9. Por otra parte existen investigaciones donde se analiza específicamente este aspecto en el ámbito de las urgencias hospitalarias10–12 y en el de los pacientes críticos13, pero estos trabajos son infrecuentes en el campo de las urgencias extrahospitalarias14-16, lo que reviste especial importancia, pues representan el 5% del volumen de pacientes atendidos en los servicios de urgencia hospitalarios (SUH)12.
Por todo ello el objetivo del presente trabajo fue estudiar el grado de cultura de seguridad (CS) de los profesionales que trabajan en el ámbito de un servicio de urgencias extrahospitalarias como es el 061 ARAGÓN y analizar las dimensiones que recibieron puntuaciones inferiores con el fin de establecer futuras estrategias de actuación.
Material y métodosEstudio observacional, descriptivo, transversal, en el que se recogieron los resultados de la valoración del nivel de CS entre los profesionales sanitarios del servicio de urgencias extrahospitalarias 061 ARAGÓN, utilizando como instrumento de medición la versión española de la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) de la Agency for Helthcare Research and Quality (AHRQ)17, adaptada al castellano. En la revisión de la literatura realizada para conocer los instrumentos disponibles para evaluar la CS se identificaron 2 cuestionarios como los mejor cualificados: Safety Attitudes Questionary (SAQ)18 que dispone de adaptaciones a distintos contextos, como su aplicación en servicios de medicina intensiva españoles13, y el Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)17,19, desarrollado en 2004 por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y adaptado al castellano por la agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud19. En 2008 la AHRQ diseñó también un cuestionario para valorar la cultura de SP dirigido específicamente a la atención ambulatoria, denominado Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC)20. Este cuestionario ha sido traducido, validado y adaptado por un grupo de trabajo coordinado desde el Ministerio de Sanidad en el año 201021,22, para su aplicación en el ámbito de la atención primaria.
De todos estos cuestionarios, en el presente estudio se decidió la utilización del HSOPSC al considerar que la población y el ámbito objeto del mismo era más comparable con la de otros estudios similares realizados en el ámbito de las urgencias hospitalarias10,11,23.
Puesto que esta encuesta está diseñada para su aplicación en centros hospitalarios y no existe ningún antecedente publicado de aplicación en el medio extrahospitalario, se realizó una adaptación mediante consenso por el equipo investigador, con un pilotaje previo entre los miembros del grupo de seguridad clínica del 061 ARAGÓN. Para ello se repartió el cuestionario entre los miembros del grupo y se procedió a su cumplimentación. Se aplicó una técnica de debriefing posterior mediante la cual se detectaron una serie de preguntas sensibles por su diferente interpretación por los encuestados, considerándose la sustitución de la palabra «hospital» por «061 ARAGÓN» para identificar a la institución evaluada y la de «servicio/unidad» por «Base de SVA» (unidad de soporte vital avanzado). Se diseñó una hoja informativa con una tabla de equivalencias entre las preguntas del cuestionario original y su adaptación al ámbito de las urgencias extrahospitalarias, que se adjuntó al cuestionario para su remisión a los encuestados.
El cuestionario fue distribuido en soporte papel por los miembros del grupo de seguridad clínica del 061 ARAGÓN a todos los profesionales sanitarios —médicos y personal de enfermería— que trabajan en las unidades de soporte vital avanzado de este servicio, contando con la colaboración del coordinador de cada unidad que centralizó la recepción de las encuestas.
La población de referencia fueron los profesionales sanitarios de plantilla de las unidades de soporte vital avanzado del 061 ARAGÓN, siendo este número de 144 profesionales. El tamaño muestral se estimó para poblaciones finitas, considerando un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y nivel de heterogeneidad del 50%, siendo el número resultante de 109 encuestas. Como el tamaño muestral resultante se aproximaba a nuestra población de referencia se decidió enviar cuestionarios a todos los profesionales, distribuyéndose un total de 144 encuestas.
La distribución de las encuestas, mediante cuestionario autoadministrado, se realizó durante el mes de agosto de 2013, garantizando en todo momento el anonimato de las personas que contestaron a las preguntas. Durante el período de recogida de encuestas se realizó sensibilización a los profesionales a través de correos electrónicos informativos dirigidos desde el grupo de seguridad clínica.
Los resultados se analizaron siguiendo la metodología propuesta por la AHRQ adaptada a la versión española17,19. El análisis de las respuestas se realizó tanto para cada ítem en particular como para cada dimensión en su conjunto. En todos los casos se indagó la percepción que sobre cada ítem y dimensión tenían los profesionales que respondieron. Los 5 tipos de respuestas se agruparon en 3 categorías (muy en desacuerdo/en desacuerdo; indiferente; de acuerdo/muy de acuerdo). Se analizaron las fortalezas y las oportunidades de mejora, derivadas del análisis de las respuestas obtenidas, empleando en el caso de las fortalezas≥75% de respuestas positivas («de acuerdo/muy de acuerdo» o «casi siempre/siempre») a preguntas formuladas en positivo, y ≥75% de respuestas negativas («en desacuerdo/muy en desacuerdo» o «nunca/raramente») a preguntas formuladas en negativo. En el caso de las oportunidades de mejora se consideró≥50% de respuestas negativas («en desacuerdo/muy en desacuerdo» o «raramente/nunca») a preguntas formuladas en positivo y ≥50% de respuestas positivas («de acuerdo/muy de acuerdo» o «casi siempre/siempre») a preguntas formuladas en negativo.
El cálculo de los denominadores para el análisis de las dimensiones se realizó mediante el sumatorio del número de respuestas obtenidas en el conjunto de preguntas incluidas en cada dimensión.
Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado el test de Chi cuadrado en el caso de variables cualitativas y la prueba «t» de Student para el análisis de las variables cuantitativas.
ResultadosLa tasa de participación fue del 55,55% (80 cuestionarios recibidos sobre un total de 144). De los 80 cuestionarios un 51% correspondieron a personal médico (n=41) y un 49% a personal de enfermería (n=39). Respondieron el 55,41% de los profesionales médicos (todos ellos médicos de urgencias) y el 54,17% del personal de enfermería (p=0,880). El cuestionario no se administró a ningún miembro del equipo directivo, sino únicamente a profesionales involucrados directamente en la asistencia. El personal que no respondió se repartió de forma similar en ambas categorías profesionales.
El cuestionario no recogía información sobre la edad de los encuestados, aunque el 96,15% de los que respondieron al mismo manifestó contar con más de 10 años de antigüedad en el actual puesto de trabajo, trabajando una moda de 36h semanales. El grado de SP considerado por los profesionales que respondieron al cuestionario fue de 7,17 de media (desviación estándar 1,72), sin diferencias estadísticamente significativas en la percepción del grado de SP en función de la categoría profesional (p=0,507). Un 82,5% de los profesionales contestaron que, hasta el momento, no habían notificado ningún incidente por escrito. En el análisis del porcentaje de respuestas positivas obtenidas por dimensión según la categoría profesional de los participantes, existió un mayor porcentaje de personal de enfermería que declaró notificar eventos adversos (p=0,002); en el resto de los resultados no se han obtenido diferencias significativas (fig. 1).
Porcentaje de respuestas positivas y negativas, agrupadas por dimensiones según la categoría profesional.
Dimensiones: 1. Frecuencia de eventos notificados (n=236). 2. Percepción de seguridad (n=319). 3. Expectativas/acciones de los responsables del servicio/unidad (n=316). 4. Aprendizaje organizacional/mejora continua (n=238). 5. Trabajo en equipo en la unidad (n=319). 6. Facilidad/franqueza en la comunicación (n=239). 7. Feedback y comunicación sobre los errores (n=238). 8. Respuesta no punitiva a los errores (n=238). 9. Dotación de recursos humanos (n=319). 10. Apoyo de la gerencia en SP (n=237). 11. Trabajo en equipo entre unidades (n=316). 12. Problemas en cambios de turno y transiciones asistenciales (n=316).
Sobre el total de respuestas obtenidas la tasa de respuestas positivas fue de un 57%, un 16% de de respuestas negativas y un 27% de respuestas neutras. La pregunta con un mayor porcentaje de respuestas positivas fue la número 2 («Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo»), con un 96%, seguida de la número 1 («El personal se apoya mutuamente») con un 89%. Un total de 14 preguntas contó con más del 60% de respuestas positivas. Con respecto a las dimensiones mejor valoradas destacaron el «trabajo en equipo de la unidad» (76%) y «la dotación de recursos humanos» (74%), tal y como aparecen en la figura 2.
Con respecto a las preguntas con un mayor porcentaje de respuestas negativas destacó la 6 («tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente»), con un 53% y la 13 («los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evalúan para comprobar su efectividad»), con un 50% de respuestas negativas. Las dimensiones peor valoradas fueron «apoyo de la gerencia en seguridad del paciente» y «aprendizaje organizacional/mejora continua», con un 39%, tal y como aparece reflejado en la figura 2.
Cuando analizamos únicamente el total de las respuestas negativas por dimensión mediante un diagrama de Pareto, las dimensiones peor valoradas fueron el «aprendizaje organizacional/mejora continua», el «apoyo de la gerencia en seguridad del paciente», «trabajo en equipo entre unidades» y «percepción de seguridad» (fig. 3).
Diagrama de Pareto sobre dimensiones según tasa de respuestas negativas.
Dimensiones: 1. Frecuencia de eventos notificados (n=236). 2. Percepción de seguridad (n=319). 3. Expectativas/acciones de los responsables del servicio/unidad (n=316). 4. Aprendizaje organizacional/mejora continua (n=238). 5. Trabajo en equipo en la unidad (n=319). 6. Facilidad/franqueza en la comunicación (n=239). 7. Feedback y comunicación sobre los errores (n=238). 8. Respuesta no punitiva a los errores (n=238). 9. Dotación de recursos humanos (n=319). 10. Apoyo de la gerencia en SP (n=237). 11. Trabajo en equipo entre unidades (n=316). 12. Problemas en cambios de turno y transiciones asistenciales (n=316).
En total se obtuvieron 6 fortalezas por ítems y 2 oportunidades de mejora (tabla 1).
Fortalezas y oportunidades de mejora obtenidas
| N.° | % | |
| Fortalezas | ||
| Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo | 80 | 96 |
| El personal se apoya mutuamente | 79 | 89 |
| No se considera que a veces no se pueda proporcionar la mejor atención al paciente porque la jornada laboral es agotadora | 80 | 80 |
| No se considera que surjan problemas en la atención de los pacientes como consecuencia de los cambios de turno | 79 | 80 |
| No opina que sus superiores pasen por alto los problemas de seguridad del paciente que ocurren habitualmente | 79 | 77 |
| No se considera que al aumentar la presión del trabajo, los coordinadores/jefes pretendan que se trabaje más rápido aunque se pueda poner en riesgo la seguridad del paciente | 78 | 76 |
| Oportunidades de mejora | ||
| Desacuerdo con que se tengan actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente | 78 | 53 |
| No se evalúan los cambios realizados para mejorar la seguridad del paciente para comprobar su efectividad | 80 | 50 |
Al igual que ocurre en otros estudios similares23, las principales limitaciones de nuestro estudio están relacionadas con la selección de la herramienta para medir la cultura de seguridad de los pacientes, la representatividad de los datos y el sesgo de no respuesta. Aunque existen estudios acerca de la percepción de la SP por parte de los profesionales donde se utiliza el cuestionario propuesto por el AHRQ10,11,19, ninguno se adapta al medio al que nos referimos, por lo que los resultados son poco comparables con los obtenidos en las investigaciones previas. Por otra parte, y pese a una buena tasa de participación —similar a la de algunos estudios previos realizados en otros ámbitos13,19,23— no representa a la totalidad de la muestra a la que pretendíamos estudiar, si bien se encuentran representadas todas las categorías profesionales y los profesionales con mayor antigüedad en el servicio (más del 96% con más de 10 años de antigüedad, superior a la de los profesionales del estudio de validación del cuestionario en atención primaria22), lo que se traduce en respuestas sólidamente fundamentadas en el conocimiento del ámbito de trabajo. Destaca también en nuestro estudio la alta participación del personal de enfermería, superior a la de los estudios realizados en otros ámbitos extrahospitalarios22,23.
La puntuación global sobre la percepción de la CS en los servicios de urgencias extrahospitalarios es similar a la obtenida en la encuesta del MSPSI19 y superior a la de los SUH10. Además, casi la totalidad de las dimensiones valoradas positivamente en nuestro trabajo superan los valores publicados en las encuestas de percepción de la CS de los SUH10, y los de la encuesta del MSPSI19, exceptuando la «Frecuencia de eventos notificados» de esta última. Con respecto a este punto, resulta interesante destacar la diferente percepción que tiene el personal de enfermería, que se considera más proclive a declarar eventos que los médicos; quizás la percepción de la responsabilidad en la génesis de los EA sea la responsable de esta diferencia24.
Llama la atención la menor importancia dada por los profesionales ante los cuasi-incidentes e incidentes sin daño, que puede traducir en un desconocimiento cuyo origen radica en la falta de formación en SP13,25. De hecho, más de la mitad de los profesionales reconoce no haber realizado actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente. Esto les puede conducir a pensar que no existan problemas relacionados con la SP en un medio donde la probabilidad de que sucedan incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) es muy elevada26.
El clima laboral es valorado por la mayoría de los profesionales como favorable —al igual que sucede en otros estudios10,13,19,23—, existiendo una buena coordinación y cooperación entre los mismos. Tampoco se manifiesta ningún temor en la comunicación entre los miembros integrantes de las unidades, ni se aprecia ninguna coerción o miedo a represalias en el caso de que se detecte algún incidente. Además, el trabajo desempeñado es respaldado por sus superiores inmediatos (coordinadores, jefes…), existiendo buenos procedimientos y medios para evitar los errores y la reincidencia de los mismos en la asistencia proporcionada.
Otros de los resultados destacados es que los propios profesionales consideran adecuada la dotación de personal, siendo esta percepción muy diferente a la obtenida en otros estudios, tanto del ámbito hospitalario10,13,19 como extrahospitalario23. Es importante tener en cuenta este aspecto, ya que desempeña un papel importante en la génesis de los EA27. También los profesionales opinan que no existe sensación de pérdidas de información en los cambios de turno/unidad. Este último punto distingue a los servicios de urgencias extrahospitalarios de los SUH10, donde se considera que hasta el 80% de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) tienen su origen en los problemas en la comunicación12. También denota un amplio conocimiento de lo que supone trabajar en el ámbito del paciente crítico, donde la correcta transmisión de la información constituye un aspecto crucial13.
Debemos señalar que gran parte de las percepciones positivas obtenidas en nuestros resultados se encuentran moduladas porque los profesionales que trabajan en este ámbito cuentan con una formación específica para el desempeño de su actividad asistencial28,29, a diferencia de lo que sucede en otros países donde mayoritariamente la asistencia es realizada por personal paramédico30-32, que si bien es posible que cuente con un entrenamiento adecuado, no cuenta con la capacitación específica para tomar decisiones clínicas.
Se aprecia una ausencia de feedback que conduce a los profesionales a considerar que no reciben ninguna información sobre el resultado de las actuaciones llevadas a cabo tras notificar algún incidente, desconociendo si otros profesionales notifican o no, a diferencia de lo encontrado en el estudio realizado por Pozo Muñoz et al.23, donde el «feedback y la comunicación sobre errores» fue valorado positivamente en un 60%.
Por último, señalar que las dimensiones «aprendizaje organizacional/mejora continua», «feedback y comunicación sobre los errores» y «apoyo de la gerencia», son valoradas negativamente tanto en el análisis global, como cuando se tiene en cuenta la comparación de las respuestas negativas por dimensión, alcanzando un peso considerable en este último análisis, siendo estas las áreas donde ya se están llevando a cabo actuaciones, habiéndose creado un Grupo de trabajo específico en seguridad del paciente y fomentándose desde la dirección del centro la formación específica en esta materia.
La medición de CS del paciente persigue la concienciación colectiva de los profesionales sanitarios sobre la SP, lo que reviste especial importancia en el terreno del paciente crítico prehospitalario, donde los profesionales sanitarios trabajan en un entorno de riesgo sin el respaldo hospitalario. Llama la atención que reuniendo estas características no se cuente con estudios previos que exploren la SP en otros servicios de urgencias extrahospiatalarios, por lo que este estudio de aproximación a la percepción de los profesionales sobre el grado de SP con el que trabajan constituye una estrategia de sensibilización de los profesionales sobre este tema, además de una herramienta diagnóstica para evaluar el grado de CS en las unidades de soporte vital avanzado del 061 de nuestra comunidad autónoma. Así mismo nos permite establecer ulteriores líneas de trabajo basadas fundamentalmente en reforzar las fortalezas que hemos obtenido, y aprovechar las oportunidades de mejora que gravitan fundamentalmente en la formación de los profesionales con el fin de procurar una asistencia más segura, extendiendo al mismo tiempo la CS. Así mismo consideramos interesante la puesta en marcha de un sistema de notificación y registro de eventos adversos en nuestro servicio, para conocer la magnitud y características del problema que permitan focalizar la dirección de las acciones y estrategias a implantar.
Conflicto de interesesEl proyecto no presenta conflicto de intereses. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los profesionales del 061 ARAGÓN por su participación en este estudio.
