Analizar la información recogida en los informes de alta hospitalaria (IAH) que se entregan a los pacientes con diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca (IC), y demostrar la mejora en el contenido de estos informes después de la intervención realizada.
Material y métodosSe incluyeron los IAH con diagnóstico de IC emitidos por el servicio de Medicina Interna y se comparó la presencia de datos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos en estos IAH, en una muestra anterior y otra posterior a una intervención, consistente en la comunicación de los resultados obtenidos del análisis de la muestra inicial a los facultativos del servicio.
ResultadosSe analizaron 651 IAH (371 preintervención y 280 postintervención). La mayoría de los IAH (>70%) no recogían la clase funcional. La mayor parte de los IAH no contenían información sobre la realización de un ecocardiograma previo al ingreso analizado, y de los IAH que recogieron información ecocardiográfica previa la mayoría no permitían determinar si la IC era diastólica o sistólica. En la muestra posterior hubo un menor porcentaje de IAH que prescribían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina ii (26% vs. 32%; p<0,001). En el 30% de la muestra previa y en el 38% de la posterior había indicación de betabloqueantes (p=0,027).
ConclusionesLa realización de una pequeña intervención informativa a los facultativos responsables de los pacientes con IC mejora la recogida de datos importantes diagnósticos, pronósticos y terapéuticos en los IAH.
To analyse the information collected in hospital discharge reports (HDR) that are given to patients with a diagnosis of heart failure (HF), and demonstrate the improvement in the content of these reports after the introduction of an intervention.
Material and methodsHDR with HF as the main diagnosis issued by the Department of Internal Medicine were analysed, and the presence of the diagnosis, prognosis and therapeutic data in these HDR was compared in a sample before and after the intervention, which consisted of reporting the results of analysis of the initial sample to the physicians.
ResultsA total of 651 HDR (371 pre-intervention and 280 post-intervention) were analysed. Most of the HDR (over 70%) did not include the functional class. Most of the HDR did not include information about echocardiogram performed before the hospitalization period analysed, and most of the HDR that collected this information did not determine if the HF was diastolic or systolic. In the post-intervention sample there was a lower percentage of HDR that prescribed angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blocker ii (26% vs 32%, P<.001). In 30% of the pre-intervention sample and 38% of the post-intervention sample there was indication of beta-blockers (P=.027).
ConclusionsA short discussion with the physicians responsible for patients with HF improves the inclusion of important data on the diagnosis, prognosis and treatment in the HDR.
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) en España es elevada, en el ámbito hospitalario alcanza el 16% por encima de los 75 años1 y en atención primaria es del 4,7%2. Los factores que contribuyen a su aumento son, entre otros, el envejecimiento de la población y una mejora de los tratamientos y los cuidados generales que reciben los pacientes y que suponen un mejor pronóstico1,3. Como consecuencia, se ha producido un aumento de los ingresos hospitalarios por IC (un 5% en mayores de 65 años)1 y de la necesidad de cuidados médicos y sociales intra- y extrahospitalarios, que hacen imprescindible una buena comunicación entre los distintos niveles asistenciales, teniendo el informe de alta hospitalaria (IAH) como herramienta fundamental en esa transmisión de la información.
El IAH es el documento que emite el médico responsable acerca de la atención a un paciente y que hace referencia al episodio de hospitalización que condiciona el alta4, y debe contener la información suficiente y necesaria, expresada con claridad, en relación con el diagnóstico, pronóstico y manejo terapéutico, para garantizar una adecuada continuidad asistencial del paciente. Mediante el Real Decreto 1093/20105 se regula legalmente el contenido mínimo que debe incluir todo IAH. La presencia de este conjunto mínimo básico de datos, junto con otros datos importantes de la práctica clínica asistencial, ha permitido analizar la calidad de los IAH. Los trabajos que valoran esta calidad6,7 la condicionan a la presencia en el IAH de un número determinado de estos ítems, sin existir unos criterios homogéneos. La calidad de los IAH es adecuada según la normativa vigente, pero es deficitaria si se hace referencia a elementos específicos, como tratamiento a seguir por el paciente y la continuidad asistencial4,6. Estas deficiencias suponen una dificultad para la realización de evaluaciones posteriores, conciliación del tratamiento e incluso para establecer las causas de posibles reingresos y de mortalidad extrahospitalaria reciente8.
El IAH debe reflejar el estado de cada paciente y garantizar la continuidad asistencial, con objetivos comunes al sistema e individualizados para cada persona. Por eso es fundamental que el IAH llegue en un plazo adecuado a atención primaria, ya que el médico de atención primaria va a ser el coordinador principal del paciente tras recibir el alta hospitalaria9,10. Aunque la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations establece que el IAH debe ser redactado en los 30 días siguientes al alta11, en la práctica clínica este es un intervalo de tiempo demasiado prolongado en los casos de IC, ya que se pueden producir efectos adversos medicamentosos, errores en la toma de fármacos, pérdida de resultados relevantes que quedaban pendientes, etc. Como consecuencia, se producirían nuevas descompensaciones cardiacas y por tanto nuevas visitas a urgencias y reingresos hospitalarios. Krumholz12 habla del «síndrome posthospitalización» como del periodo de 30 días tras el alta en el que los pacientes son más vulnerables al desarrollo de enfermedad, debido a las alteraciones que la hospitalización produce en el funcionamiento normal del organismo (cambios en el ciclo vigilia-sueño, disminución de la ingesta, efectos de fármacos empleados, estrés ante las exploraciones, etc.), una alteración en los mecanismos fisiopatológicos que hacen al paciente más vulnerable a alteraciones gastrointestinales y cardiovasculares. Una de las estrategias para disminuir este síndrome se basa en un buen seguimiento del paciente tras el alta para controlar su aparición, y debe hacerse de forma precoz, por lo que es fundamental disponer de un IAH completo para esa valoración.
Los objetivos de este estudio son analizar la información recogida en los IAH que se entregan a los pacientes con diagnóstico principal de IC, y demostrar la mejora en el contenido de estos informes después de la intervención realizada.
Material y métodosEste estudio se realizó en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Se seleccionaron para su análisis los IAH con el diagnóstico principal de IC, incluyendo las altas a domicilio, fallecimientos, traslados a otros servicios y a otros centros, y altas voluntarias. Se excluyeron aquellos IAH en los que la IC, aun figurando entre los diagnósticos, no constituyó el motivo de ingreso.
El estudio se desarrolló en 2 fases. En la primera, retrospectiva y descriptiva, se analizaron los IAH emitidos desde el 1 de enero al 30 de abril de 2007. Los responsables de los IAH fueron los 16 facultativos que componían la plantilla estructural del servicio y los 3 médicos en su último año de formación, y su identidad se manejó de forma anónima. Dado el carácter retrospectivo de esta fase, los autores desconocían que sus informes iban a ser analizados, ya que el periodo revisado fue elegido al azar. Los resultados obtenidos de este análisis se comunicaron en una sesión informativa con los facultativos del servicio de Medicina Interna y con los médicos en formación, tanto del servicio como ajenos a él y que estaban realizando su rotación. En dicha sesión, de unos 45min de duración, se hizo un énfasis especial en las carencias detectadas y se solicitó su colaboración para tratar de completar la información. Además, se expuso una propuesta de IAH para los casos de IC que recogía la información considerada imprescindible, y se puso a disposición de todos los facultativos. Ninguno de los asistentes a la sesión se negó a que su trabajo fuera revisado. En la segunda fase, prospectiva, se analizaron los IAH emitidos desde el 1 de octubre al 31 de diciembre de 2011, periodo también elegido al azar y desconocido por los facultativos. El 80% de los médicos responsables de los IAH de esta segunda fase habían formado parte del primer análisis, y el 90% habían acudido a la sesión informativa.
La Unidad de Codificación e Información Clínica del hospital proporcionó los datos requeridos, a partir del conjunto mínimo básico de datos y empleando la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9).
Los datos recogidos (tabla 1) forman parte de los indicadores de calidad de cuidados propuestos por: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations11American Heart Association/American College of Cardiology13 y el proyecto Assessing Care of Vulnerable Elders14.
Datos recogidos en los informes
| Filiación del paciente | Filiación de la IC | Episodio actual de descompensación | Tratamiento | Seguimiento |
|---|---|---|---|---|
| • Fecha de ingreso• Fecha de alta• Fecha de nacimiento• Sexo• Situación social | • Presencia de factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo, consumo de alcohol, IRC, EPOC, ACV, IAM, arritmias, valvulopatías, miocardiopatía, anemia• Etiología• Clase funcional basal NYHA• Estadio estructural ACC/AHA• Descripción de ecocardiograma previo al ingreso• Factor desencadenante• Número de episodio | Peso (en kg), talla (en metros), índice de masa corporal (IMC) (en kg/m2), tensión arterial sistólica y diastólica (en mmHg).• Exploraciones analíticas: hemoglobina (en g/dL), hematocrito (en %), urea (en mg/dL), creatinina (en mg/dL), ácido úrico (en mg/dL), glucosa (en mg/dL), colesterol total (en mg/dL), colesterol HDL (en mg/dL), colesterol LDL (en mg/dL), sodio (en mEq/L), potasio (en mEq/L)• Descripción del ECG• Descripción de la RX tórax• Realización de ecocardiograma• Complicaciones o eventos adversos | • Recomendaciones sobre alimentación• Recomendaciones sobre la actividad física• Monitorización y control del peso corporal• Recomendación del hábito tabáquico en fumadores• Nombre (comercial y/o principio activo), dosis, posología y conciliación de los fármacos pautados para la IC (IECA, diuréticos de asa y ahorradores de potasio, ARAII, BB, digitálicos) y sus comorbilidades | • Especialista responsable tras el alta• Tiempo establecido para el seguimiento• Exámenes solicitados: analítica, RX tórax, ECG, ecocardiograma, otros |
ACC/AHA: American Heart Association/American College of Cardiology; ACV: accidente cerebrovascular; ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina ii; BB: betabloqueantes; DM: diabetes melitus; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica; NYHA: New York Heart Association; RX: radiografía.
El análisis estadístico se desarrolló con el paquete estadístico SPSS 21.0. Las variables cualitativas se expusieron como frecuencias relativas y/o absolutas (en porcentaje), y las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central, con intervalo de confianza del 95%. Asimismo, las comparaciones fueron realizadas para un error α de 0,05. Las comparaciones de las variables cualitativas se llevaron a cabo con el test de la Chi-cuadrado y las variables cuantitativas con el test de la T de Student. El valor de significación estadística empleado fue del 5% (p<0,05).
Los datos se obtuvieron y analizaron de acuerdo a las normas de confidencialidad del centro y de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal. No se solicitó consentimiento informado a los pacientes ya que este análisis no iba a suponer un cambio en las medidas diagnóstico-terapéuticas a seguir fuera de lo recomendado en las guías de práctica clínica, no obstante se consultó acerca de su idoneidad con el Comité Ético.
ResultadosSe analizaron un total de 651 IAH, de los cuales 371 correspondían a la fase retrospectiva y 280 a la prospectiva. Las características sociodemográficas de las poblaciones y los datos relacionados con el ingreso se describen en la tabla 2.
Datos relacionados con el ingreso
| Total | Previo a la intervención | Posterior a la intervención | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Varones n(%)a | 315 (48,4) | 175 (47,2) | 140 (50,0) | 0,474 |
| Mujeres n(%)a | 336 (51,6) | 196 (52,8) | 140 (50,0) | |
| Edad media | 80,0 | 79,0 | 81,2 | 0,003c |
| (IC 95%)b | (79,2-80,7) | (78,0-80,0) | (80,1-82,4) | |
| Edad al ingreso | ||||
| <60 años n(%)a | 26 (4) | 15 (4) | 11 (3,9) | 0,021 |
| 60-80 años n(%)a | 253 (38,9) | 161 (43,4) | 92 (32,9) | |
| >80 años n(%)a | 372 (57,1) | 195 (52,6) | 177 (63,2) | |
| Estancia media | 11,8 | 11,8 | 12,0 | 0,823c |
| (IC 95%)b | (11,1-12,6) | (10,9-12,7) | (10,7-13,2) | |
| Exitus n(%)a | 85 (13,1) | 46 (12,4) | 39 (14) | 0,554 |
| Reingresosd n(%)a | 54 (8,3) | 33 (8,9) | 21 (7,5) | 0,507 |
En la figura 1 se detallan los factores de riesgo cardiovascular, siendo la HTA el más común y destacando un aumento de presencia de diabetes mellitus (p<0,001) en la población posterior a la intervención. En general, en el periodo posterior a la intervención se describieron los factores de riesgo en mayor proporción para casi todos los factores recogidos.
La etiología de la IC más frecuente fue la hipertensiva en la muestra previa a la intervención (36%) y la mixta (HTA y diabetes) en la posterior (30%) (p=0,372). La causa más común de descompensación en ambas muestras fue la infección respiratoria (37% en la población previa y 33% en la posterior) (p<0,001), si bien en más del 20% de los IAH analizados en las 2 poblaciones no se describía este dato.
Como se muestra en la tabla 3, los pacientes ingresaron en clase funcional iii de la New York Heart Association y en clase estructural C de la American Heart Association/American College of Cardiology, destacando que en la mayoría de los IAH (más del 70%) no se recogían estos datos.
Datos de filiación de la IC en los IAH: clasificaciones
| Total n (%) | Previo a la intervención n (%) | Posterior a la intervención n (%) | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Clase funcional NYHA al ingreso | ||||
| No recogida | 474 (72,8) | 271 (73) | 203 (72,5) | 0,876 |
| Recogida | 177 | 100 | 77 | |
| I | 16 (2,5) | 15 (4) | 1 (0,4) | 0,041 |
| II | 70 (10,8) | 37 (10) | 33 (11,8) | |
| III | 76 (11,7) | 40 (10,8) | 36 (12,9) | |
| IV | 15 (2,3) | 8 (2,2) | 7 (2,5) | |
| Clase estructural ACC/AHA al ingreso | ||||
| No recogida | 616 (94,6) | 358 (96,5) | 258 (92,1) | 0,015 |
| Recogida | 35 (5,3) | 13 (3.5) | 22 (7,8) | |
| A | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0,050 |
| B | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | |
| C | 25 (3,8) | 9 (2,4) | 16 (5,7) | |
| D | 10 (1,5) | 4 (1,1) | 6 (2,1) | |
| Ecocardiograma realizado antes del ingreso actual | ||||
| Sí | 111 (17,1) | 58 (15,6) | 53 (18,9) | 0,268 |
| No | 540 (83) | 313 (84,4%) | 227 (81%) | |
| Clasificación de la IC según la FEVI | ||||
| No descrita | 548 (84,2) | 318 (85,7) | 230 (82,1) | 0,216 |
| Descrita | 103 (15,8) | 53 (14,3) | 50 (17.9) | |
| Diastólica | 43 (6,6) | 24 (6,5) | 19 (6,8) | 0,454 |
| Sistólica | 60 (9,2) | 29 (7,8) | 31 (11,1) | |
ACC/AHA: American Heart Association/American College of Cardiology; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAH: informe de alta hospitalaria; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association.
La mayor parte de los IAH no contenían información sobre la realización de un ecocardiograma previo al ingreso analizado. Este dato mejoró en la cohorte posterior a la intervención, pero no de forma estadísticamente significativa (p=0,268) (tabla 3). Esta tabla muestra, además, que de los IAH que recogieron información ecocardiográfica previa la mayoría no permitían determinar si la IC era diastólica o sistólica. Aproximadamente a un 25% de los pacientes que no disponían de una descripción previa del ecocardiograma se les realizó durante el ingreso (25,6% en la muestra previa y 23,3% en la posterior, p=0,338).
La tabla 4 describe el tratamiento farmacológico prescrito en los IAH. En algo menos de la mitad de los IAH se pautaron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y en la mayor parte de los casos donde no se prescribieron no hay ningún dato que justifique esa ausencia de indicación. En el 25,1% de los IAH de la cohorte previa y en el 27,8% de la posterior se prescribieron antagonistas de los receptores de angiotensina ii (ARAII) (p=0,041). Si se tienen en cuenta solo los IAH en los que no se prescribieron IECA, se indicó ARAII en el 45,1% y en el 46,3%, de tal forma que el 32,1% del total de la muestra previa y el 26,1% de la posterior no tenían indicado ni IECA ni ARAII (p<0,001). En solo un tercio de los IAH de la población previa (29,2%) existía indicación de tratamiento con betabloqueantes (BB), mejorando en la muestra posterior con un 38%. Como recoge la tabla 4, hubo una mejoría estadísticamente significativa en la justificación de la ausencia de prescripción de este grupo de fármacos. En conjunto, en los IAH se detalló una justificación de la no prescripción de los fármacos recomendados (IECA/ARAII y BB) en el 12,9% y en el 21,2% (p=0,009). Respecto al tratamiento no farmacológico, solo en un 1,5% en la muestra previa y un 3,8% en la posterior había una indicación de cómo monitorizar el peso (p=0,097).
Prescripción de los fármacos indicados en insuficiencia cardiaca
| Total n (%) | Previo a la intervención n (%) | Posterior a la intervención n (%) | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Indicación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina | ||||
| Sí | 260 (46,4) | 159 (49,2) | 101 (42,6) | 0,121 |
| No | 300 (53,6) | 164 (50,8) | 136 (57,4) | |
| Sí | ||||
| Previo al ingresoa | 129 (50) | 70 (44) | 59 (59,6) | 0,001 |
| Durante el ingresob | 90 (34,9) | 55 (34,6) | 35 (35,4) | |
| Inicio desconocidoc | 39 (15,1) | 34 (21,4) | 5 (5,1) | |
| No | ||||
| Contraindicadod | 10 (3,3) | 1 (0,6) | 9 (6,6) | 0,006 |
| Retiradoe | 26 (8,6) | 18 (11) | 8 (5,8) | |
| Motivo desconocidof | 265 (88) | 145 (88,4) | 120 (87,6) | |
| Posología especificada | 226 (89) | 139 (88,5) | 87 (89,7) | 0,775 |
| Posología no especificada | 28 (11) | 18 (11,5) | 10 (10,3) | |
| Indicación de betabloqueantes | ||||
| Sí | 184 (32,9) | 94 (29,1) | 90 (38) | 0,027 |
| No | 376 (67,1) | 229 (70,9) | 147 (62) | |
| Sí | ||||
| Previo al ingresoa | 101 (55,5) | 46 (48,9) | 55 (62,5) | 0,065 |
| Durante el ingresob | 62 (34,1) | 34 (36,2) | 28 (31,8) | |
| Inicio desconocidoc | 19 (10,4) | 14 (14,9) | 5 (5,7) | |
| No | ||||
| Contraindicadod | 28 (7,8) | 9 (3,9) | 19 (14,4) | 0,000 |
| Retiradoe | 18 (5) | 8 (3,5) | 10 (7,6) | |
| Motivo desconocidof | 315 (87,3) | 212 (92,6) | 103 (78) | |
| Posología especificada | 164 (91,1) | 82 (88,2) | 82 (94,3) | 0,152 |
| Posología no especificada | 16 (8,9) | 11 (11,8) | 5 (5,7) | |
| Indicación de antagonistas de la aldosterona | ||||
| Sí | 139 (24,8) | 82 (25,4) | 57 (24,1) | 0,718 |
| No | 421 (75,2) | 241 (74,6) | 180 (75,9) | |
| Sí | ||||
| Previo al ingresoa | 58 (41,7) | 27 (32,9) | 31 (54,4) | 0,003 |
| Durante el ingresob | 65 (46,8) | 40 (48,8) | 25 (43,9) | |
| Inicio desconocidoc | 16 (11,5) | 15 (18,3) | 1 (1,8) | |
| No | ||||
| Contraindicadod | 0 (0,0) | 0 (0) | 0 (0) | - |
| Retiradoe | 14 (5,6) | 7 (2,9) | 7 (63,6) | |
| Motivo desconocidof | 238 (94,4) | 234 (97,1) | 4 (36,4) | |
| Posología especificada | 125 (89,9) | 74 (90,2) | 51 (89,5) | 0,882 |
| Posología no especificada | 14 (10,1) | 8 (9,8) | 6 (10,5) | |
Para ambas muestras analizadas, el médico de atención primaria fue el encargado de la realización del seguimiento de estos pacientes (48% y 50%), seguido de internistas (17,5% y 24%) y cardiólogos (15,1% y 8,2%) (p=0,025). Se produjo una mejora en la indicación de la periodicidad de la evaluación médica tras el alta (26,4% y 30,5%; p=0,280) y se solicitaron más análisis de sangre (11,5% y 24,3%; p<0,001) y ecocardiogramas ambulatorios para revisiones posteriores (4% y 5,9%; p=0,319).
DiscusiónEn el proceso de comunicación entre niveles asistenciales existen pérdidas significativas de información7,15,16. La concienciación de la importancia del IAH entre los profesionales como herramienta de comunicación, unido a la aplicación de las tecnologías informáticas en este campo, conlleva una mejora de la calidad de los informes17.
En nuestro trabajo analizamos los IAH con diagnóstico de IC en 2 periodos de tiempo distantes. En este intervalo no solo se ha llevado a cabo la sesión de intervención, también se ha puesto en marcha la vía clínica para casos de IC, lo que sin duda ha influido en los resultados. Además, se iniciaron los trámites para validar el modelo de IAH propuesto para estos casos, si bien su incorporación a los programas informáticos empleados para la elaboración de los informes no se produjo antes del análisis de la segunda fase. Por lo tanto, la intervención forma parte de un conjunto de medidas destinadas a mejorar la calidad de los IAH y por ende el manejo de estos pacientes.
Este intervalo de tiempo de 4 años es una de las limitaciones de este trabajo, ya que, independientemente del resto de las medidas llevadas a cabo, puede hacer posible que la propia actualización de conocimientos por parte del personal facultativo y la difusión de las nuevas terapias y actitudes ante esta patología hayan influido en la cohorte prospectiva. Por contra, la escasa movilidad de los facultativos en este tiempo podría considerarse una fortaleza del estudio. Otro problema observado es el empleo de diferentes términos para hacer referencia a una descompensación cardiaca. Todos los IAH han sido analizados por un único observador.
De acuerdo con nuestros datos, el IAH contiene lagunas importantes como herramienta de comunicación asistencial fundamental en la continuidad de cuidados. Las carencias más importantes detectadas son la ausencia de la clase funcional de la New York Heart Association en la mayoría de los IAH y la falta de datos ecocardiográficos. En cuanto a la primera, esta carencia podría explicarse por las condiciones de los pacientes ingresados, es decir, son pacientes crónicos, ancianos y pluripatológicos que suelen estar habitualmente en clases ii-iii y que acuden al hospital por aumento de la disnea, entre otros, y por ende en clase iv. Si, según establecen las guías clínicas vigentes en el momento de realizar este estudio, el tratamiento se estratifica según la clase funcional, esta debería estar presente en el IAH. Con las nuevas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 201218 el planteamiento terapéutico no dependería de la clase funcional. Pero más allá de estas cuestiones, la clase funcional permite a los médicos que leen el IAH comprender en qué fase de la enfermedad está el paciente, cómo le afecta a su vida diaria y qué grado de intensidad de los síntomas ha de tratar. La clase funcional es un dato que debe constar en el IAH, a pesar de que pueda asumirse que las clases iii y iv son las subsidiarias de ingreso hospitalario.
Lo mismo ocurre con la información que proporciona el ecocardiograma. La descripción de valores ecocardiográficos está presente solo en menos de la mitad de los IAH, a pesar de que según las indicaciones de las guías de práctica clínica es fundamental para el diagnóstico, la comprensión de la fisiopatología, el reconocimiento de la etiología y la estructuración del tratamiento13,18. En la literatura médica existen trabajos con resultados semejantes, que oscilan entre el 85% del estudio EuroHeart Failure Survey II19 y el 36% del trabajo de Yao et al.20. Además, destaca en nuestro estudio la proporción de IAH en los que no se detalla la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a pesar de haberse realizado la exploración, produciéndose una mejoría significativa en su recogida tras la intervención. Esta circunstancia puede verse influida por la edad avanzada y la pluripatología de los pacientes que ingresan. Quizá en estos casos, con una corta esperanza de vida, no se considere necesario optimizar o ser tan agresivos con el tratamiento, y eso haga que los datos que aporta un ecocardiograma pasen a un segundo plano, por detrás de los síntomas que limitan la calidad de vida. Sin embargo, debe recordarse que la cohorte de pacientes sin ecocardiograma tiene un pronóstico peor, similar al de los pacientes con IC y fracción de eyección deprimida21. Otro factor que puede influir en la baja tasa de ecocardiogramas realizados es el aumento de la estancia media22, ya que la demora en la realización de esta exploración cuando ya se ha conseguido estabilizar al paciente hace que se opte en muchos casos por no prolongar la hospitalización y programar la prueba de forma ambulatoria.
Aproximadamente, el 60% de los pacientes reciben tratamiento con IECA/ARAII y el 35% con BB. Estos resultados son similares a las obtenidas en otros trabajos, tanto a nivel nacional, como en el estudio INCAex23 (se pautan IECA/ARAII en el 68% y BB en el 23%) o en el CARACTER-BETA24 (50% de IECA/ARAII y 64% de BB, incluyendo pacientes ingresados en los servicios de cardiología, donde hay una mayor prevalencia de IAM y mayor prescripción de BB), como a nivel internacional con el EuroHeart Failure Survey25 (62% de IECA/ARAII y 37% de BB). A pesar de haberse producido una mejora en la prescripción de BB entre las 2 muestras analizadas, estos datos son susceptibles de mejora. Los factores que pueden influir en la prescripción del tratamiento en los casos de IC son varios: una infravaloración de la gravedad del síndrome, una infraestimación de la importancia de los beneficios de cada fármaco, el temor a la aparición de efectos secundarios de los diferentes medicamentos, las características de los pacientes (edad, comorbilidad), incluso la fisiopatología de la IC25,26. En cualquier caso, los motivos por los que no se indican los fármacos basados en la evidencia (indicación IA)13,18 deberían constar en el IAH, ya sea para introducirlos en el seguimiento evolutivo o no hacerlo. En muchas ocasiones esta falta de información se va transmitiendo ingreso tras ingreso, o informe tras informe, lo que supone que por inercia no se introduzca ese fármaco o haya que revisar una historia clínica prolija en documentación para encontrar una justificación para no hacerlo. En nuestro trabajo, un 13% y un 22% de los IAH no recogen una explicación que justifica la no prescripción de estos fármacos, resultado que se aleja del 5,4% de la obtenida en el European Society of Cardiology-Heart Failure Long-Term Registry27.
Este trabajo ha sido valorado desde el punto de vista de la atención hospitalaria y solo se han analizado los IAH de forma transversal. Estudios futuros podrían evaluar la mejora en estos indicadores de calidad propuestos en aquellos pacientes que han reingresado. También se podría analizar cómo llega el IAH a atención primaria, qué opinión tienen sus médicos de la información contenida en ese informe e incluso cómo perciben los pacientes en sus cuidados la mejora en esta herramienta de comunicación.
En conclusión, la realización de una pequeña intervención sobre los facultativos responsables de los pacientes con IC, donde se han expuesto las deficiencias en cuanto a la información recogida en el IAH, mejora la presencia de datos importantes diagnósticos, pronósticos y terapéuticos en los IAH. A pesar de que estas mejorías en los datos recogidos han sido escasas, han permitido aumentar la calidad de los IAH, lo que sugiere que intervenciones más estructuradas podrían tener un mayor impacto. La puesta en marcha de actividades de refuerzo, como la creación de una vía clínica o la digitalización de los IAH ayudará a mejorar la calidad, y con ello la calidad asistencial, aunque esto queda pendiente de demostrar con más estudios.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación alguna ni pública ni privada, ni tampoco se han concedido becas para su realización.
Conflicto de interesesNo existen.
