Introducción
Uno de cada 50 embarazos es un embarazo ectópico (EE), término que se emplea para designar a los embarazos que ocurren fuera de lugar1-5. Si la mujer afectada no recibe tratamiento con rapidez, este tipo de embarazo puede poner en peligro su vida6.
En la actualidad, la mayoría de los EE se diagnostican durante las primeras 8 semanas de gestación, generalmente antes de que se produzca la ruptura de la trompa, lo que reduce los riesgos de posibles complicaciones7,8.
En Estados Unidos la cantidad de EE se ha quintuplicado en los últimos 20 años. Esto se debe en gran medida al elevadísimo incremento en la tasa de infecciones transmitidas por vía sexual, como la Chlamydia, que a menudo conduce a la enfermedad inflamatoria de la pelvis y a rasgaduras o pequeñas heridas en las trompas de Falopio9-12. Otros factores de riesgo incluyen fármacos para la fertilidad, embarazos producidos después de una desligadura fallida o de operaciones previamente realizadas en las trompas de Falopio, la endometriosis, el EE anterior, la utilización de dispositivos intrauterinos, la cirugía abdominal previa y el hábito de fumar. Sin embargo, en la mayoría de las mujeres afectadas se desconoce la causa del EE13,14.
El retardo en el diagnóstico oportuno y, por tanto, en el tratamiento quirúrgico definitivo de los casos es, sin lugar a dudas, la causa más frecuente de evolución desfavorable, que incluso puede conducir a la muerte de la paciente. Por esta razón el diagnóstico temprano, la evaluación correcta y precisa del estado de la paciente, así como una resolución terapéutica adecuada, serán determinantes en su evolución y pronóstico11,15.
El EE puede ser considerado una enfermedad trazadora de la atención quirúrgica integral de urgencia diagnóstica y terapéutica de la especialidad de ginecobstetricia, ya que cumple entre otros los siguientes criterios:
Impacto orgánico funcional: Es una enfermedad que provoca un trastorno orgánico y funcional grave, que puede modificarse si se trata adecuadamente. Su tratamiento adecuado refleja bien la actividad de los ginecobstetras.
Diagnóstico: Los criterios diagnósticos están normados y bien definidos.
Prevalencia relativamente alta: Permite la recolección de datos en una muestra limitada de la población.
La historia natural de la enfermedad varía radicalmente con el empleo efectivo del tratamiento medicoquirúrgico.
Técnicas de tratamiento medicoquirúrgico bien establecidas.
Población de riesgo susceptible de identificarse.
Nuestro hospital tiene establecida, desde hace varios años, la vigilancia de los "tiempos de demora" para la atención de los pacientes con algunas enfermedades quirúrgicas de urgencias seleccionadas, y entre ellas está incluido el EE.
Dada la elevada incidencia del EE en nuestro medio, el pronóstico desfavorable de la paciente en caso de demoras en el flujo diagnóstico-terapéutico, así como el "vacío" existente en la bibliografía nacional e internacional en lo referente al conocimiento de los tiempos de demora en la atención a la paciente con EE, y la repercusión que todo esto puede tener en la calidad de la atención médica que se le brinda a estos casos, se decidió realizar este estudio para conocer los tiempos de demora en la atención de la paciente con EE desde el inicio de la sintomatología hasta su solución definitiva.
Material y método
Diseño del estudio
Descriptivo, de serie de casos, con toma de la información en tiempo real.
Ámbito
Se incluyó a todas las pacientes que ingresaron, a través del Servicio de Ginecobstetricia del Centro Provincial de Emergencia Médica (CPEM), (estancias y guardias médicas) del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos (Cuba), con el diagnóstico confirmado de EE, que tenían íntegramente realizados los documentos de la atención secundaria en el tiempo comprendido entre el 1 de marzo de 2001 y el 31 de marzo de 2002.
Técnicas y procedimientos
Una vez que las pacientes acudieron al Servicio de Ginecobstetricia del CPEM con síntomas y signos sugestivos de EE, especialistas del servicio les realizaron el examen físico ginecológico e indicaron los exámenes paraclínicos necesarios para el diagnóstico. Una vez que se confirmaba el diagnóstico, se procedía al anuncio de la intervención quirúrgica de urgencia en la Unidad Quirúrgica de Emergencia.
Entre las variables recogidas había: edad, color de la piel, síntomas y signos necesarios para poder clasificar el EE en complicado o no y, en el caso específico del EE complicado, si existía o no compromiso hemodinámico. Además, se recogió el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica, para ello se dividió en los siguientes intervalos de tiempo (IT), expresados en minutos:
IT 1: inicio de los síntomas-llegada al CPEM
IT 2: llegada al CPEM-diagnóstico clínico
IT 3: diagnóstico clínico-confirmación del diagnóstico
IT 4: confirmación del diagnóstico-decisión de la intervención quirúrgica
IT 5: decisión de la intervención quirúrgica-inicio de la intervención quirúrgica
Para cada IT se tomó tanto el valor mínimo como el máximo, la media y la varianza.
Procesamiento estadístico y presentación de los resultados
Se introdujeron todos los datos obtenidos de la atención a las pacientes en una base de datos que se creó para el estudio y se utilizó el paquete estadístico SPSS 7.0 para Windows en el procesamiento de los datos.
Los resultados se expresan en porcentajes como medidas de resumen para datos cualitativos y la media, como medida de tendencia central para los diferentes tiempos, para su comparación en el análisis de éstos se empleó la t de Student y se consideraron significativas las diferencias cuando p < 0,05.
Resultados
Se intervino a 186 pacientes con diagnóstico de EE. El 30,1% de las pacientes tuvo un EE complicado, de ellas el 8,9% con compromiso hemodinámico, es decir con la forma más grave de la enfermedad. La media de la edad fue de 24,66 ± 7,08 años, y el grupo etario de 20-24 años fue el de mayor incidencia de la enfermedad con 63 (33,9%) del total de casos. El 61,3% de las pacientes de la serie tenía la piel de color blanco (tabla 1).
Cuando analizamos los diferentes IT de demora para la atención a nuestras pacientes con EE se aprecia que para el IT 1 las pacientes con un EE no complicado se demoraron desde que se inició la sintomatología hasta que llegaron al CPEM como promedio 36,7 h menos que las que a su llegada tenían un EE complicado, una diferencia estadísticamente muy significativa, por lo que podemos inferir que a medida que aumenta el tiempo de demora entre el inicio de la sintomatología y la llegada al CPEM de nuestro hospital pueden aparecer complicaciones en la paciente (tabla 2).
Ya una vez que la paciente llega al CPEM de nuestra institución, la media de los IT de demora 2, 3 y 4, es decir, llegada al CPEM-diagnóstico clínico-confirmación del diagnóstico hasta decisión de la intervención quirúrgica, son considerablemente inferiores en las pacientes con EE complicado, y todos ellos son estadísticamente muy significativos, lo que habla a favor de la organización y la agilidad en el flujo diagnóstico y en la decisión terapéutica ante esta enfermedad. No obstante, consideramos incluso que los tiempos de demora en las pacientes con EE no complicado son muy bajos (tabla 2).
Solamente en el IT 5 (decisión de la intervención quirúrgica hasta el inicio de la operación el tiempo de demora) fue discretamente más elevado para las pacientes con EE complicado, lo cual estuvo en relación con la reanimación que fue necesaria realizarle a estas pacientes para mejorar su estado hemodinámico y así proceder a la intervención quirúrgica en mejores condiciones para la paciente. Tanto para los EE complicados como para los no complicados los tiempos de demora en este intervalo también son muy bajos. Como se puede apreciar en la tabla 2, la diferencia entre ambos valores de la media no fue estadísticamente significativa.
De cualquier modo, como se puede observar, el tiempo empleado desde que la paciente llega a nuestro CPEM hasta que se inicia la intervención quirúrgica apenas sobrepasa los 50 min, lo que consideramos de excelencia y habla de la manera expedita en que funciona nuestro sistema de atención a la mujer con EE.
Discusión
En cuanto a las características generales de nuestra serie en términos de edad, color de la piel y clasificación del EE según su nivel de complicación, nuestros resultados se corresponden con las características demográficas de la población cubana (para el caso específico del color de la piel) y con los informes de otras fuentes bibliográficas consultadas en cuanto a los valores de edades, ya que en estos grupos etarios se encuentra el mayor porcentaje de mujeres en edad fértil y con vida sexual activa5,9,13,16-18.
La demora en la atención, el diagnóstico y el tratamiento de cualquier enfermedad cuyo grado de resolución final sea una institución del ámbito secundario de atención y que, por su condición de enfermedad trazadora de la atención ginecobstétrica de urgencias de un hospital, el EE cumple con exactitud en nuestro Sistema Nacional de Salud por sus características y organización tiene, por lo general, 2 componentes: a) el que depende de la atención primaria de salud, y en este nivel no sólo influye la capacidad resolutiva humana y tecnológica de la atención sanitaria, sino también el nivel educacional y de instrucción en términos de educación para la salud y la capacidad de reconocimiento de los riesgos y sintomatología de las enfermedades que puede presentar el paciente y su familia, las características personales del paciente y su familia, entre otros, y b) el que depende de la atención secundaria de salud y que en su mayoría son factores organizativos (adecuada organización de los sistemas de urgencias en los hospitales, adecuada organización de los medios de apoyo al diagnóstico clínico, capacidad resolutiva de los sistemas de urgencia, guías de buenas prácticas clínicas actualizadas y robustas, entre otros) y técnicos (nivel de capacitación y entrenamiento del personal sanitario para realizar un diagnóstico certero y sobre todo oportuno de las enfermedades, con lo cual se pueden evitar complicaciones; motivación y compromiso del personal sanitario para con la mejor atención médica y paramédica, cumplimiento y evaluación sistemática del cumplimiento de las guías de buenas prácticas u otros instrumentos que existan en los centros para guiar el proceso de diagnóstico y tratamiento) (tabla 3). En la tabla 4 se resumen las principales acciones de mejora encaminadas a reducir la brecha que aún existe en la atención de urgencia al EE.
