Introducción
El conocimiento de la calidad asistencial es esencial para poderla evaluar y mejorar. El uso de indicadores de calidad para realizar el seguimiento de la calidad asistencial es una herramienta ampliamente extendida en las actividades de calidad1. Sin embargo, la recogida de la información para obtener estos indicadores de calidad es costosa, por lo que no siempre se hace. Por otra parte, en todos los hospitales no se recogen los indicadores de la misma manera, lo que impide hacer benchmarking entre ellos. Entre los indicadores de calidad asistencial, los hospitalarios y, específicamente, los del área de hospitalización son especialmente interesantes, por ser donde se asiste a los pacientes más graves y donde se emplea más recursos. En España desde el año 1990 disponemos de la información del Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD)2. Es una base de datos con enormes posibilidades de explotación que contiene la información relevante de todos los enfermos ingresados (más de 4 millones de altas anuales en España). La calidad de la información que ofrece es variable (unos codifican sobre el informe de alta y otros sobre toda la historia clínica completa) y no está suficientemente auditada3. Sin embargo, ha ido mejorando y se utiliza para obtener los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD)4-6. Como los GRD se usan en la gestión hospitalaria7, en los contratos programa8, e incluso en la facturación, han obligado a un control de calidad de éstos y a la mejora de los datos del CMBD en la última década. La calidad de los datos clínicos del CMBD, los diagnósticos de los pacientes y los procedimientos realizados dependen de su codificación con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.ª, Modificación Clínica9 (CIE-9-MC) y está normalizada y soportada por la Unidad Técnica de la CIE-9-MC que depende del Consejo Interterritorial10. Por otra parte, el Ministerio de Sanidad y las consejerías de Sanidad autonómicas fijan normas de registro11 y de auditoría del CMBD12 y lo auditan periódicamente13-17. Sin embargo, a pesar de la riqueza y de la calidad aceptable de esta base de datos, apenas se usa, excepto para la obtención de los GRD, con lo que se desprecia un filón de información que, además de ser riquísima y normalizada, está digitalizada.
El objetivo de este trabajo es presentar un sistema de seguimiento de la calidad con 300 indicadores de calidad hospitalarios automáticos (ICHA) obtenidos a partir del CMBD para facilitar el benchmarking y la mejora de la calidad asistencial hospitalaria.
Material y métodos
Se utilizó metodología cualitativa mediante la creación de un grupo de trabajo para obtener los ICHA. Está formado por un coordinador y un experto en bases de datos y cuenta con el apoyo de 33 consultores que trabajan en cuatro hospitales de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (SVS) con el perfil siguiente: el coordinador es un médico documentalista con experiencia clínica y experto en la codificación con la CIE9-MC y en la utilización de los GRD. El experto en bases de datos es un técnico superior perito en informática y en el manejo de los GRD. Los 33 consultores son 17 médicos especialistas, 9 gestores, 5 médicos documentalistas y 2 expertos en metodología en calidad.
Se creó un sistema de búsquedas sobre el CMBD por procesos con coherencia clínica (procesos clínicos) para, posteriormente, explotar los ICHA de cada uno de los procesos clínicos definidos. Llamamos proceso clínico a una enfermedad o un procedimiento (o grupo de enfermedades o de procedimientos afines) clínicamente coherentes y fácilmente identificables. Cada proceso clínico se puede convertir en una búsqueda sobre el CMBD que recupera la información de los episodios de hospitalización correspondientes.
Se definieron 1.000 procesos clínicos, 700 por diagnóstico y 300 por procedimiento, tras analizar el CMBD del SVS de 2002 (204.860 altas). Es decir, se consideró la frecuencia real de los códigos de los diagnósticos motivo del ingreso (204.860) y de comorbilidad (452.740) y los códigos de los procedimientos realizados (249.929) durante ese año 2002 en los hospitales de agudos del SVS. Además de la frecuencia, se tuvo en cuenta el interés clínico en recuperar información de manera que también se definieron procesos clínicos poco frecuentes, pero con interés clínico relevante y siempre con el asesoramiento de los médicos especialistas clínicos del grupo de trabajo. Estos consultores validaron los procesos clínicos en cuanto a la idoneidad del nombre, la coherencia clínica y el interés en recuperar la información. Posteriormente se eligieron los códigos de la CIE-9-MC que correspondían a cada proceso clínico (ver 4 ejemplos en la tabla 1).
Por otra parte, se diseñaron 300 ICHA para explotar específicamente en los procesos clínicos. Llamamos ICHA a la información relevante relacionada con la calidad asistencial hospitalaria que se puede obtener del CMBD y, por tanto, puede explotarse automáticamente (ver ejemplos en la tabla 2). Se trata de que de la fractura de cráneo, de la angina inestable o de cualquier otro proceso clínico se puedan conocer unos ICHA relacionados con él. La validez del ICHA se aceptó por el criterio del especialista médico del grupo de trabajo correspondiente a la especialidad de que se trate, aunque, en algún caso, se consultó la bibliografía sobre el tema18,19 o la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ya lo había validado. A cada uno de los 1.000 procesos clínicos se le adjudicó, además de los ICHA generales de la tasa de mortalidad y de reingresos, 5 ICHA específicos de entre los 300 diseñados. La elección de los 5 ICHA a aplicar a cada proceso se hizo tras consultar a un médico de la especialidad del proceso clínico acerca de qué información creía relevante y relacionada con la calidad (siempre que estuviese en el CMBD).
Se desarrolló un programa informático para realizar las búsquedas de los procesos clínicos y realizar los cálculos de los ICHA de cada uno de ellos. Inicialmente se desarrolló el programa con el gestor de bases de datos Microsoft Access para trabajar con el CMBD del SVS. Posteriormente se modificó para que pudiese acceder a Oracle e instalarlo en la red local de cada hospital. En la actualidad, se está estudiando migrar el programa a formato Web para consultarlo desde cualquier hospital a través de la intranet del SVS.
Resultados
Se crearon 1.000 búsquedas de procesos clínicos a partir del CMBD que recuperan el 98% de las altas hospitalarias del SVS: 700 búsquedas por diagnóstico (como cáncer colorrectal) y 300 por procedimiento (como prostatectomía radical) (ver ejemplos en la tabla 1). Además, se diseñaron 300 ICHA, dos generales (tasa de mortalidad y de reingresos) para mostrar en todos los procesos clínicos y el resto para aplicar selectivamente a los 1.000 procesos clínicos según la pertinencia (ver ejemplos en la tabla 2).
Se obtuvo un programa de explotación del CMBD que controla la actividad de hospitalización de los hospitales del SVS mediante los 1.000 procesos clínicos con 300 ICHA. Se aplicó al CMBD de 1995 a 2005 (más de 2 millones de altas) y se instaló en red en los servicios centrales del SVS. Se obtuvo información por hospitales como la que se muestra en las tablas 3-5. En la tabla 3 se puede observar una importante variabilidad del indicador tasa de mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio entre los hospitales 1 y 2 (son los hospitales de referencia de ambas provincias y, por tanto, similares en cuanto a tecnología, casuística y traslados) 7,5 frente a 12,0. La variabilidad de este indicador refleja diferencias de calidad asistencial en este proceso19. En la tabla 4 se muestra los ICHA del proceso hemorragia intracraneal no traumática. Los hospitales 1 y 2 tienen una variabilidad en sus tasas de reingresos (3,7 y 8,9) que, aunque no esté científicamente probado que tiene relación con la calidad de la asistencia recibida como en el caso anterior, es un reflejo de una realidad que merece la pena analizar. También en la tabla 4 se observa que la tasa de tomografía computarizada (TC) craneal en el hospital 1 es 0, mientras que en el hospital 2 es 73,9. Analizado el caso, se demostró que en el primer hospital no se codifica este procedimiento no quirúrgico lo que resta validez al resultado de este ICHA en ese hospital. Presumiblemente, el uso de este indicador motivará un cambio en la codificación de los TC de ese hospital, lo cual, posteriormente, redundará en una mejora de la validez y fiabilidad del sistema. En la tabla 5 se presenta los ICHA del proceso colecistectomía con una variabilidad que sugiere que se producen menos complicaciones en los hospitales con mayor tasa de colecistectomía laparoscópica. En la tabla 6 se puede ver más información relacionada con la calidad de un proceso clínico que muestra el sistema que se presenta.
Discusión
La calidad asistencial hospitalaria se puede medir por medio de indicadores de calidad, pero su obtención es laboriosa y no se elaboran del mismo modo en todos los hospitales, con lo que su utilidad y las posibilidades de realizar benchmarking se reducen. La AHRQ1 y otros autores20 han demostrado que hay indicadores de calidad obtenidos a partir de datos administrativos de las altas hospitalarias (similares a nuestro CMBD) que reflejan la calidad asistencial recibida en los hospitales. El CMBD es una base de datos con información relevante de los pacientes hospitalizados asentada en los hospitales españoles desde 1990. Tiene la ventaja de que la información está digitalizada y normalizada y que todos los hospitales españoles disponen de ella. Su calidad no está suficientemente auditada, pero ha ido aumentando en la última década gracias a su utilización para obtener los GRD. Además de este sistema de clasificación de pacientes por grupos isoconsumo, el CMBD permite obtener información mediante búsquedas por procesos clínicos fácilmente reconocibles por los médicos de los cuales se pueden explotar ICHA.
Como paso previo al diseño de los ICHA se vio la necesidad de identificar los procesos clínicos. Se eligió inicialmente el sistema de clasificación de pacientes GRD por su solidez y amplia difusión pero, posteriormente, se rechazó. El motivo es que los GRD es un sistema que clasifica a los pacientes en grupos isoconsumo con estructura y terminología ajena al clínico y que éste rechaza. Es muy importante saber las tasas de mortalidad, de reingresos, de neumonía nosocomial o de complicación de herida quirúrgica de los pacientes con fractura de cadera o con cáncer colorrectal y los clínicos las entienden y, con ellas, pueden tomar decisiones clínicas. Sin embargo, esas mismas tasas del GRD 818 (sustitución de cadera excepto por complicaciones) o del GRD 541 (trastornos respiratorios excepto infecciones, bronquitis, asma con complicación o comorbilidad mayor) son difíciles de comprender porque agrupan a pacientes con enfermedades distintas, por lo que no se usan para la toma de decisiones en la práctica clínica. Por ello, y coincidiendo con la AHRQ, hemos preferido identificar los procesos clínicos y los ICHA con códigos de la CIE-9-MC para conseguir mayor coherencia clínica sin pasar por los GRD.
Presentamos un sistema de explotación del CMBD con 1.000 procesos clínicos y 300 ICHA que ofrece información relevante relacionada con la calidad asistencial a partir de datos digitalizados que poseen todos los hospitales españoles. La información por proceso clínico (por diagnóstico o por procedimiento) enriquecida con 7 ICHA (la tasa de mortalidad y de reingresos más 5 ICHA relacionados con el proceso) es útil para realizar el seguimiento de la calidad de una red de hospitales y detectar áreas de mejora. La variabilidad detectada entre hospitales y servicios médicos sugiere la existencia de prácticas clínicas distintas que obliga a un análisis ulterior más detallado. La limitación de los 300 ICHA presentados es su total dependencia de la calidad del CMBD y de la codificación de las altas hospitalarias, algo insuficientemente garantizado. Esta limitación, que sin duda nos obliga a mejorar la formación de los codificadores y el control de calidad del CMBD, no impide que el CMBD sea la mejor base de datos disponible en la actualidad y la más extendida en los hospitales españoles. Sería conveniente que el Consejo Interterritorial, como organismo encargado de promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud, aumentase la periodicidad y extensión de las auditorías sistemáticas de la calidad del CMBD y facilitara los resultados de las diferentes comunidades autónomas.
Creemos que, pese a las limitaciones del CMBD comentadas, es útil el uso de los 300 ICHA presentados como una herramienta de benchmarking inmediato y poder identificar áreas de mejora o, al menos, problemas que requieren un estudio más profundo.
