El bypass gástrico laparoscópico es uno de los procedimientos bariátricos más frecuentes realizados en el mundo. Una de sus complicaciones postoperatorias es la hernia interna. Este tipo de hernias se produce como resultado de una protrusión de intestino delgado a través de los defectos mesentéricos. Esta complicación quirúrgica puede causar obstrucción intestinal, isquemia y perforación, llevando a la muerte. El cierre de los defectos mesentéricos puede tener como resultado menor incidencia de hernias internas, pero la evidencia no es categórica y el cierre podría estar asociado a complicaciones serias como sangramiento y filtración anastomótica. Aun más, el cierre podría llevar a mayor posibilidad de estrangulación del asa de intestino delgado.
Laparoscopic Gastric Bypass is one of the most frequent bariatric procedures done around the world. One of its postoperative complications are internal hernias. This kind of hernias are caused by the protrusion of a small bowel portion through mesenteric defects. This surgical complication may cause small bowel obstruction, ischemia and perforation causing death. Mesenteric defects closure may decrease the incidence of internal hernias but the evidence is not categoric and mesenteric closure might be associated to major complications like bleeding and anastomosis leaks. Even more, deficient mesenteric closure may be the cause of small bowel strangulation related to internal hernias.
La obesidad representa un problema y desafío para la salud pública en todo el mundo1. Esta enfermedad es un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades bien documentadas que implican un impacto en la sobrevida de los pacientes2. Así mismo, la cirugía bariátrica ha sido reconocida como el único tratamiento efectivo para los pacientes que presentan obesidad mórbida3. Dentro de la gama de cirugías, el bypass gástrico (BG) ha demostrado ser uno de los procedimientos más efectivos y reporta resultados con pérdida de peso del 60 al 70% a 10 años4-5 (fig. 1). Es por este motivo que diversa literatura considera esta técnica como el «gold standard» en el tratamiento para la obesidad4,6-8. Desde su introducción en 1994 por Wittgrove, la vía laparoscópica tomó ventaja al ofrecer los mismos resultados que la vía abierta9, por lo que el bypass gástrico laparoscópico (BGL) se ha convertido en uno de los procedimientos más comunes y más aceptados para el tratamiento quirúrgico de la obesidad10; además, conlleva las ventajas que la cirugía laparoscópica trae consigo11,12. El año 2013 los BGL correspondieron aproximadamente al 45% de todos los procedimientos bariátricos realizados en Estados Unidos13. Ese mismo año, la Universidad Católica de Chile publicó su experiencia en 18 años de cirugía de obesidad, donde destacaban los 2.558 BGL realizados en ese centro durante ese lapso de tiempo14.
El problema
El año 2011, 340.768 procedimientos bariátricos fueron realizados en todo mundo, de los cuales el 45% fueron BGL15. A pesar de la baja tasa de morbimortalidad, el BGL no está exento de complicaciones. Las hernias internas (HI) han sido un problema reconocido relacionado con el BG a lo largo de los años, con una incidencia que varía entre el 1-4,7% para la vía abierta16,17 y el 0,2-9% para la vía laparoscópica18,19. La mayor incidencia en la vía laparoscópica se explica por las menores adherencias postoperatorias que se producen con dicha vía de acceso20,21. Así mismo, la vía retrocólica ha reportado mayor incidencia que la vía antecólica (4,5% vs. 0,43%)22-24. Respecto a este punto, en Chile, Escalona et al. publicaron el año 2007 su experiencia usando las vías antecólica y retrocólica. En dicha serie, la vía retrocólica tuvo una mayor asociación en forma significativa a obstrucción intestinal a causa de HI25.
La HI ocurre cuando una porción del intestino se extiende a través de los defectos de espacio creados en el mesenterio por el acto quirúrgico26,27, por consiguiente, la HI puede ocurrir a través del mesocolon transverso (si el BG fue retrocólico), del defecto mesentérico o a través del espacio de Petersen (espacio entre el asa alimentaria y el mesocolon transverso)26-28 (fig. 2). Lo destacable de estos datos radica en que la HI ha sido reportada como la causa más frecuente de obstrucción intestinal post-BGL29, y puede llevar a serias complicaciones como isquemia intestinal, perforación e, inclusive, muerte20,26. La mayoría de estos pacientes se presentan meses después de la cirugía, lo que se explica por la pérdida de grasa intraabdominal. Este fenómeno llevaría a un agrandamiento de los defectos mesentéricos por donde ocurren las hernias24,28. Otros autores han sostenido que el tiempo de aparición de las hernias es variable y podría ocurrir en cualquier momento del postoperatorio20,30,31. El diagnóstico es un desafío, ya que no existen síntomas característicos en el postoperatorio26. Los pacientes generalmente consultan por dolor abdominal intermitente luego de la ingesta de comidas, a veces confundido con colecistolitiasis, mala tolerancia o mala adherencia a la pauta alimentaria, o síntomas similares al intestino irritable20. Los estudios radiológicos en los casos de HI dan resultados inespecíficos y a menudo son interpretados como normales26. El año 2003, Higa et al. reportaron que el 20% de su serie tenía estudio de tránsito contrastado o tomografía axial computarizada informados como normales, incluso en pacientes que presentaban obstrucción e isquemia20. El signo radiológico más distintivo es la apariencia arremolinada de los vasos mesentéricos, también conocido como «el signo del remolino». Cuando el signo del remolino está presente, la especificidad de la tomografía axial sube desde un 70 a un 100%, aunque la sensibilidad permanece baja (0-44%)32. Por lo tanto, al enfrentarse a un paciente con antecedentes de haber sido intervenido mediante un BG y que consulte por dolor abdominal intermitente, especialmente posterior a la ingesta de alimentos, se requiere una evaluación por cirujanos entrenados y siempre teniendo un alto índice de sospecha26. Así mismo, todos los cirujanos bariátricos, cirujanos generales, médicos en equipos multidisciplinarios deben estar familiarizados con la aparición de síntomas que hagan sospechar la presencia de esta complicación potencialmente letal33.
Se muestran (flechas) los distintos espacios por donde pueden ocurrir las hernias internas. A la izquierda, bypass retrocólico: A) defecto de Petersen; B) defecto mesentérico; C) defecto transmesocólico. A la derecha, bypass antecólico: A) defecto de Petersen; B) defecto mesentérico.
La mayoría de los estudios existentes en la literatura mundial son series de casos y revisiones retrospectivas. Existe solo un metaanálisis y 2 estudios prospectivos aleatorizados. En Chile no se han realizado estudios prospectivos que comparen el cierre o no cierre de brechas para HI. En estas publicaciones, los métodos empleados para el cierre de los defectos mesentéricos son diversos: sutura absorbible, sutura no absorbible, cierres mecánicos e incluso irritación mesentérica34. Geubbels et al. publicaron en su revisión sistemática y metaanálisis que la incidencia de HI fue de un 1% en los pacientes en quienes se usó la vía antecólica con cierre de las brechas. Esta cifra podría explicarse por los resultados de una encuesta realizada entre cirujanos de la American Society for Metabolic and Baritric Surgery, donde como mínimo el 94% creen que al menos una de las brechas debe ser cerrada para evitar HI35,36. La incidencia reportada en la vía antecólica sin cierre de brechas fue de un 2%. Si bien son incidencias bajas las presentadas en este metaanálisis, dado el alto número de pacientes intervenidos con este procedimiento, implican un importante reto para la práctica del cirujano bariátrico. Sin embargo, el cierre del mesenterio implica un desafío técnico, que puede demandar tiempo y ser laborioso. Se han reportado complicaciones al intentar el cierre, como sangramiento del mesenterio31,37 y anastomosis tensas, lo que puede ser un factor de riesgo para la filtración de estas38 y, al parecer, cerrar las brechas no garantiza que estas permanecerán cerradas en el largo plazo. Hope et al. publicaron un estudio, con una pequeña muestra de pacientes, en que 15 de 18 pacientes tenían las brechas abiertas en una revisión laparoscópica a pesar de haber sido cerradas39. En Chile la serie más grande publicada pertenece al grupo de la Pontificia Universidad Católica, donde reportaron que la causa más importante de obstrucción intestinal posterior al BG fue la HI, incluso en pacientes en los que se cerraban la brechas40.
El grupo de la Universidad de Stanford publicó un estudio prospectivo aleatorizado41, donde se cerraron las brechas con sutura de poliéster con puntos separados. Los resultados no arrojaron diferencias significativas en el desarrollo de HI entre los 2 grupos.
Recientemente, Stenberg et al.42 publicaron el primer estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado en que se evaluó como outcome primario el cierre de brechas y su efecto en el desarrollo de obstrucción intestinal. Los datos mostraron que el cierre de brechas se relaciona en forma significativa a una menor incidencia de obstrucción intestinal a causa de HI; en este estudio se realizaron BGL por vías antecólica y antegástrica. Las brechas de Petersen y mesentéricas se cerraron con sutura no absorbible, trenzada y corrida. El cierre de brechas se relacionó con mayores tiempos operatorios y mayor número de complicaciones dentro de los primeros 30 días postcirugía, como torsión de la yeyuno-yeyunostomía.
DiscusiónLa evidencia disponible hasta el momento, para relacionar el cierre de brechas mesentéricas a menores complicaciones postoperatorias en BGL, es deficiente. Los trabajos publicados en su mayoría son series prospectivas, sin aleatorización entre grupos comparables para observar si existen diferencias al realizar el cierre o no. Existe una amplia variación en el reporte de incidencias de HI y, tal como se mencionó, estas pueden ocurrir años después del BGL. Además, hay una variedad importante entre las distintas formas de cierre de las brechas, lo que hace difícil unificar metodologías al momento de realizar series de pacientes para el análisis. De los 2 trabajos prospectivos y aleatorizados citados en esta revisión, el de Rosas et al. no posee una muestra de pacientes que tenga potencia para mostrar pequeñas diferencias significativas, si estas existieran.
El diagnóstico de HI requiere un alto índice de sospecha, por lo que conocer bien el cuadro es fundamental para no pasar por alto este grupo de pacientes que pueden llegar a tener complicaciones serias. Existe evidencia que sugiere que el cierre de brechas implica un mayor tiempo operatorio y la posibilidad de tener eventos adversos como desgarro del mesenterio y sangramiento durante la cirugía o posterior a esta. Además, el cierre del defecto de manera errónea puede implicar dejar pequeños orificios por donde pueden protruir asas con el peligro de estrangulación. En suma, es necesaria más evidencia para aclarar este debate. Se necesitan cohortes más numerosas y con mayor tiempo de seguimiento. Actualmente existe otro estudio de origen danés prospectivo y aleatorizado (NCT01595230) que se encuentra en etapa de reclutamiento y que podría aportar datos acerca de si el cierre de brechas se relaciona con una menor incidencia de obstrucción intestinal post-BGL a causa de HI.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener conflicto de intereses.