La técnica de elección para la reconstrucción del tránsito intestinal después de una gastrectomía total es la esófago-yeyuno anastomosis en Y de Roux, la cual evita el reflujo de jugo digestivo alcalino. El objetivo del presente estudio es el de analizar la motilidad del esófago y del asa de yeyuno en pacientes operados con gastrectomía total por cáncer gástrico.
Pacientes y métodoSe estudió prospectivamente una muestra de 17 pacientes intervenidos mediante gastrectomía total 5 años atrás. En todos ellos se realizaron manometrías esofágicas de alta resolución incluyendo los primeros 7cm del asa de yeyuno.
ResultadosLos resultados de la manometría demostraron motilidad esofágica normal a excepción de la presión máxima intrabolo, la cual se encontraba aumentada en todos los pacientes. La motilidad del asa de yeyuno fue desordenada e inefectiva.
ConclusionesLa motilidad del cuerpo esofágico es normal 5 años después de la gastrectomía total. Sin embargo, la presión intrabolo máxima se encuentra aumentada; la causa más probable de este hecho estaría constituida por el asa de yeyuno, que ejerce resistencia al paso del bolo debido a que presenta una actividad motora desordenada y poco propulsiva. El impacto clínico de este hecho es, sin embargo, poco importante.
The most preferred technique to reconstruct the intestinal transit after total gastrectomy for gastric cancer is the Roux-en-Y esophagus-gastrostomy which prevents the reflux of alkaline intestinal juice. The purpose of this study was to analyze the esophageal motility and the motility of the jejunal loop in patients subjected to total gastrectomy.
Patients and methodA prospective sample of 17 total gastrectomy patients operated on 5 years before was studied using high resolution esophageal manometry including the first 7cm of the jejunal loop.
ResultsManometry results showed normal esophageal body motility with the exception of the maximum intrabolus pressure that was elevated in all patients. The jejunal loop motility was disordered and ineffective.
ConclusionsEsophageal body motility was normal 5 years after the surgical procedure. However, maximum intrabolus pressure was elevated and the most plausible reason would be the jejunal loop that exerts resistance to the bolus passage due to its ineffective motility. However, this fact does not have a significant clinical impact.
La técnica de elección para la reconstrucción del tránsito intestinal después de una gastrectomía total (GT) es la esófago-yeyuno anastomosis en Y de Roux (EYYR), la cual efectivamente evita el reflujo de jugo digestivo alcalino y la consecuente esofagitis alcalina1-4. La EYYR se asocia a otros problemas infrecuentes tales como malestar epigástrico, sensación de plenitud precoz, regurgitación, náuseas, vómito posprandial, disfagia, dumping y diarrea, los que constituyen el denominado síndrome de la Y de Roux. Estos problemas, en la mayoría de los casos, eventualmente se resuelven después de los 12 primeros meses desde la cirugía4-8. Este síndrome se atribuye a alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico y del asa eferente de yeyuno5-8. La esofagitis alcalina, sin embargo, también se presenta en algunos pacientes operados con GT y EYYR cuando el asa alimentaria es menor de 60cm de longitud9-12. Algunos autores indican que la preservación del esfínter esofágico inferior (EEI) previene el desarrollo de esofagitis alcalina9-12. También se ha demostrado, en un estudio, que la ausencia del EEI no produce alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico8. El objetivo del presente estudio es el de analizar la motilidad del esófago y del asa de yeyuno en pacientes intervenidos mediante GT por cáncer gástrico.
Pacientes y métodoDurante el año 2009, se operaron 38 pacientes (100%) por cáncer gástrico en el Servicio de Cirugía del Hospital de La Serena. Cinco años después, el año 2014, se hizo un seguimiento de este grupo de pacientes mediante citación al Policlínico de Cirugía Digestiva y se encontraron 23 sobrevivientes (60,5%), de los cuales 17 habían sido operados con GT. En nuestra institución la técnica de la GT se encuentra estandarizada desde el año 2007, utilizando una autograpadora circular 25 French (8,3mm de diámetro) y un asa de yeyuno retrocólica de 60cm. Como parte del seguimiento, todos estos pacientes fueron estudiados con endoscopia alta y tomografía computarizada abdominal. En este control se incluyó una manometría esofágica, razón por la cual se diseñó un protocolo prospectivo de investigación que se presentó al Comité de Ética Institucional; con la aprobación del mismo y con el consentimiento informado debidamente firmado, en los 17 pacientes intervenidos mediante GT se realizaron manometrías esofágicas con un manómetro de alta resolución (MAR) (Given Imaging ManoScan™ 360HRM, Los Ángeles, CA, EE.UU.).
ProcedimientoEl paciente requiere ayuno previo de 8h, habiendo también suspendido todo medicamento que pudiera interferir con la motilidad esofágica por lo menos 72h antes del estudio. Previa aplicación de anestesia tópica dimecaina 10% en espray y sedación con 0,1mgkg/peso de midazolam, mediante endoscopia se posiciona un catéter de MAR de 4,2mm de diámetro y 36 canales circunferenciales espaciados por 1cm. El catéter es posicionado con por lo menos 2 sensores distales por debajo de la anastomosis esófago-yeyunal y 2 sensores proximales a la misma. Posteriormente a un periodo de climatización de 5min, y con el paciente climatizado y sin náuseas, se procede a realizar el estudio con 10 degluciones de 5ml de agua, cada una a intervalos de 30s. Una vez concluida la manometría esofágica estándar, bajo visión endoscópica se reposiciona el catéter 7cm por debajo de la anastomosis, lo que incluye 7 sensores circunferenciales, y con 10 degluciones más de 5ml de agua cada una, se miden las presiones del asa de yeyuno. Las mediciones las realiza el software del manómetro y son informadas de acuerdo con los valores normales preestablecidos.
Definiciones y valores normalesLos tumores se clasificaron con el informe de la biopsia quirúrgica de acuerdo con la clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer13. Las lesiones esofágicas que se observaron en la endoscopia se clasificaron de acuerdo con la clasificación de Los Ángeles14,15. En la manometría, se consideraron como normales los siguientes valores: presión del cuerpo esofágico (amplitud de onda distal): 43-152mm Hg; duración de la onda peristáltica: 2,7-5,4s; peristaltismo del cuerpo esofágico: >80%; ondas peristálticas fallidas: <20%; presión intrabolo: <8,4mmHg; presión intrabolo media máxima: <17,0mmHg. La interpretación de los resultados se tabuló de acuerdo con el peristaltismo esofágico conservado o ausente, con la normalidad del estudio y con las características propias de la motilidad del asa de yeyuno. La motilidad inefectiva del cuerpo esofágico se definió como la presencia del 50% o más de degluciones inefectivas que fallaron en producir ondas peristálticas o mediante la presencia de ondas menores de 30mmHg16. El peristaltismo del asa de yeyuno se midió de acuerdo con el patrón manométrico previamente reportado por Herbella et al., quienes informan la amplitud de onda del asa de yeyuno y el porcentaje de ondas peristálticas propulsivas, ondas no propulsivas y ondas fallidas que se midieron entre los 7 sensores instalados en el asa de yeyuno. Las ondas peristálticas propulsivas se definen como las ondas que se propagan a lo largo del asa de yeyuno; el porcentaje de ondas simultáneas no propulsivas se define como las ondas que se inician simultáneamente sin propagarse a lo largo del asa de yeyuno; y el porcentaje de ondas fallidas se define como las ondas que no se propagan a lo largo del asa de yeyuno8.
Medidas de resultadoLa medida de resultado primaria fue la medición de las presiones del cuerpo esofágico. Las medidas de resultado secundarias fueron la medición de las características manométricas del asa de yeyuno.
EstadísticaSe midieron variables categóricas, dicotómicas y continuas, las cuales se presentan con estadística descriptiva y medidas de dispersión generales. Cuando fue apropiado, las variables categóricas y dicotómicas fueron analizadas con el test no paramétrico Chi-cuadrado y las variables continuas con el test de análisis de varianza (ANOVA). La base de datos se construyó y analizó con el software estadístico SSPS 11.0.
ResultadosNo existió diferencia respecto al sexo de los pacientes, y el promedio de edad fue de 58,8 años. Respecto a la localización del tumor, todos se ubicaban en el tercio superior del estómago. El promedio del tamaño tumoral fue de 4,2cm. Todos los pacientes tenían tumores en estadios I y II. En total, 6 pacientes (35,2%) tenían tumores avanzados. Todos los pacientes con tumores avanzados recibieron quimioterapia postoperatoria. En 8 pacientes (47%) se presentaron síntomas de regurgitación o pirosis. En total, 9 pacientes se encontraban asintomáticos (53%). La endoscopia alta fue normal en 16 pacientes (94%, p<0,0001). El único paciente con lesiones en la endoscopia presentó una esofagitis grado A de Los Ángeles (tabla 1). Todos los pacientes presentaron presiones del cuerpo esofágico normales (fig. 1), con una duración de la onda peristáltica normal (fig. 2). El peristaltismo se encontraba presente en el 100% de las degluciones sin la presencia de ondas fallidas. La presión intrabolo fue normal en todos los casos (fig. 3). La presión máxima intrabolo se encontraba aumentada en todos los pacientes (fig. 4). El análisis comparativo de la presión intrabolo máxima entre los pacientes asintomáticos con los que presentaban algún síntoma no demostró una diferencia significativa (23,1±2,6 en sintomáticos versus 22,2±4 en asintomáticos, p=0,575). A excepción de la presión intrabolo máxima, todos los otros estudios manométricos fueron informados como normales (tabla 2). En la tabla 3 se presentan las características manométricas del asa de yeyuno. El peristaltismo en el asa de yeyuno fue similar en todos los pacientes, el cual presenta amplitudes de onda similares a una distancia de 3 y 7cm de la anastomosis esófago-yeyunal, con bajos porcentajes de ondas peristálticas propulsivas y un alto porcentaje de ondas fallidas.
Características generales de 17 pacientes operados por cáncer gástrico
| Variable | Resultados |
|---|---|
| Género (♂/♀), n (%) | 9/8 (53/47) |
| Edad (años) | 58,8 (32-75) |
| Tamaño tumoral (cm) | 4,2 (1-9) |
| Estadificación, n (%) | |
| I | 11 (65) |
| II | 6 (35) |
| Síntomas actuales, n (%) | |
| Ninguno | 9 (53)* |
| Pirosis/regurgitación | 8 (47) |
| Endoscopia alta, n (%) | |
| Normal | 16 (94)** |
| Esofagitis grado A | 1 (6) |
| Total, n (%) | 17 (100) |
Características manométricas en 17 pacientes operados por cáncer gástrico
| Variable | Resultados |
|---|---|
| Presión del cuerpo esofágico (43-152mmHg) | 98,5 (43,5-150,2) |
| Duración de la onda peristáltica (2,7-5,4s) | 3,8 (3,1-4,8) |
| Peristaltismo (%) | 100 |
| Ondas fallidas (%) | 0 |
| Presión intrabolo (<8,4mmHg) | 3,5 (0,2-7,1) |
| Presión intrabolo máxima (<17,0mmHg) | 22,6 (18,5-29,2) |
Características manométricas del asa de yeyuno
| Variable | Total |
|---|---|
| Amplitud de onda peristáltica a 3cm (mmHg) Amplitud de onda peristáltica a 7cm (mmHg) | 62,3 (35-98) 84,2 (34-105) |
| Ondas peristálticas propulsivas (%) | 14,7 (0-50) |
| Ondas simultáneas no propulsivas (%) | 4,7 (0-10) |
| Ondas fallidas (%) | 80,6 (40-100) |
En la actualidad, la MAR constituye el estándar dorado para la evaluación de la motilidad esofágica17,18. Esta tecnología fue desarrollada durante la última década del sigloXX por Ray Clouse y Geoff Hebbard19, permitiendo medir el patrón de las presiones esofágicas a todo lo largo del órgano, desde el esfínter esofágico superior hasta el EEI, brindando una descripción completa de la función motora del esófago20,21. La MAR es extremadamente útil en la caracterización de los desórdenes de la motilidad esofágica y en el estudio de la disfunción del EEI y su relación con el reflujo gastroesofágico10,22. La MAR ha sido poco utilizada en el estudio de la motilidad esofágica, gástrica o yeyunal en pacientes operados con gastrectomías por cáncer o por cirugía bariátrica. Existe solo un estudio en la literatura quirúrgica reciente sobre la motilidad del esófago utilizando MAR en pacientes intervenidos mediante GT por cáncer gástrico8.
La fisiopatología de los síntomas que se desarrollan después de una GT no se encuentra completamente dilucidada7,8,11. Se sospecha, y múltiples estudios han tratado de demostrar, que el asa de yeyuno de la Y de Roux actúa como un área de obstrucción funcional, lo que lleva al desarrollo de los síntomas habitualmente descritos7,8. Hasta el momento, el único estudio que ha demostrado alteraciones motoras del asa de yeyuno en pacientes operados con GT y EYYR utilizando MAR es el de Herbella et al., que muestra un peristaltismo muy desordenado e ineficiente8. Similares hallazgos han sido reportados utilizando manometría convencional5,7,9-12. Estas alteraciones en la motilidad del yeyuno no se encuentran claramente explicadas. Se cree que las alteraciones motoras se deben a la vagotomía troncal que acompaña a la GT, a la sección del yeyuno y al bypass duodenal; todos estos factores juegan un rol potencial induciendo anomalías motoras del asa de yeyuno al impedir el inicio de la fase III del complejo motor migratorio7. Las anomalías manométricas descritas en el asa de yeyuno en estudios con manometría convencional demuestran un patrón desordenado y poco propulsivo en más del 90% de los casos estudiados referidos a la ausencia o prolongación de la fase III del complejo motor migratorio, lo que es similar a lo descrito con MAR8. Otro hallazgo descrito es la normalidad de la función del cuerpo esofágico, la cual se presenta sin alteraciones de motilidad en pacientes con o sin preservación de EEI; esto demuestra que los síntomas de los pacientes no se deben a la disfunción del peristaltismo esofágico3-12. Las presiones encontradas por Herbella et al., tanto en el esófago como en el asa de yeyuno, son similares a las presiones encontradas en nuestros pacientes, lo cual confirma nuestros hallazgos. Estos investigadores encontraron solo 2 pacientes con una presión intrabolo anormal, pero no reportaron las presiones intrabolo máximas; y sugirieron que los síntomas de pacientes intervenidos mediante GT y EYYR no se deben a alteraciones de motilidad en el asa de yeyuno8. Tomando en cuenta esta sugerencia y debido a que la presión máxima intrabolo que encontramos en los pacientes de nuestra cohorte se encuentra elevada en todos los casos, nosotros sugerimos que esta anomalía motora del peristaltismo esofágico constituye la única alteración de la motilidad esofágica que podría asociarse como uno de los factores causales de los síntomas ocasionales que presentan algunos pacientes. El aumento de la presión máxima intrabolo muestra que el cuerpo esofágico debe realizar un mayor esfuerzo para propulsar el bolo hacia el asa de yeyuno, que presenta contracciones débiles y desordenadas, las cuales son consideradas inefectivas y son las que seguramente constituyen el factor causal más importante de los síntomas post-GT. Estas ondas contráctiles inefectivas, y muy variables, constituyen la causa de la falta de propulsión que se observa en las contracciones del asa de yeyuno. Nuestros hallazgos sugieren que el peristaltismo del asa de yeyuno, el cual presenta alguna dificultad al paso del bolo desde el esófago, se manifestaría mediante un aumento por encima de los valores normales de la presión máxima intrabolo, lo cual podría constituirse en una de las razones causales de los síntomas que presentan algunos pacientes.
ConclusionesLa motilidad del cuerpo esofágico es normal 5 años después de la GT. Sin embargo, la presión intrabolo máxima se encuentra aumentada en todos los pacientes; la causa más probable de este hecho estaría constituida por la resistencia pasiva del asa de yeyuno que, si bien no produce alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico, ejerce resistencia al paso del bolo debido a que presenta una actividad motora desordenada y poco propulsiva, la cual se manifiesta con una presión intrabolo máxima aumentada. Este hecho podría contribuir como uno de los factores causales de la ocasional sintomatología que presentan los pacientes con un impacto mínimo a nivel de la mucosa esofágica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNo.