La cirugía laparoscópica colorrectal (CLCR) se realiza desde hace más de dos décadas y a pesar de la amplia evidencia que apoya sus beneficios para los pacientes, su difusión y utilización han sido lentas. Su curva de aprendizaje prolongada es uno de los principales factores restrictivos para su más amplia utilización en la práctica clínica en nuestro país.
La realización de esta técnica mínimamente invasiva requiere de habilidades avanzadas y específicas que no necesariamente se adquieren con el aprendizaje de la cirugía tradicional o abierta.
El objetivo de este documento es resumir las diferentes estrategias de simulación actualmente disponibles para el entrenamiento en CLCR y la evidencia que avala su implementación en los programas de cirugía colorrectal.
Laparoscopic colorectal surgery (LCRS) is performed more than two decades ago and despite the wide evidence supporting its benefits for patients, its diffusion and utilization has been slow. Its prolonged learning curve is one of the main restrictive factors for its wider use in clinical practice in our country.
The realization of this minimally invasive technique requires advanced and specific skills that are not necessarily acquired with the learning of traditional or open surgery.
The objective of this paper is to summarize the different simulation strategies currently available for LCRS training and the evidence supporting its implementation in colorectal surgery programs.
La cirugía laparoscópica colorrectal (CLCR) ha incrementado su utilización basándose en los múltiples beneficios bien establecidos por sobre la cirugía convencional o abierta, entre los que se incluyen menor dolor postoperatorio, recuperación de la función intestinal más precoz y menor estadía hospitalaria1.
A pesar de la evidencia actualmente disponible de los beneficios de la CLCR y de su seguridad oncológica2,3, la difusión de esta técnica ha sido lenta y renuente, siendo una extensa curva de aprendizaje una de sus mayores restricciones para su más amplia utilización4.
En nuestro país en particular, es una técnica que lleva casi dos décadas de utilización, con buenos resultados globales5 y que hoy en día es considerada el gold standard de abordaje en las resecciones de colon6. Sin embargo, su realización se restringe a pocos centros quirúrgicos, principalmente centros universitarios y docentes, clínicas privadas y algunos hospitales de la red nacional de atención pública de salud de nuestra capital5.
El alto nivel de complejidad técnica asociado con procedimientos como colectomías laparoscópicas fue una de sus principales causas de bajo nivel de utilización al compararse con otros procedimientos laparoscópicos en cirugía digestiva o general7,8. La curva de aprendizaje ha sido estimada entre 30 y 60 casos para colectomías laparoscópicas9,10, además de la necesidad de adquirir habilidades específicas diferentes a las utilizadas en la cirugía convencional11. En nuestro país, una encuesta que se realizó a diferentes grupos de cirugía colorrectal señaló que el número para completar una curva de aprendizaje adecuada se sitúa entre 50 y 100 casos por cirujano5.
La CLCR incluye procedimientos de alta exigencia técnica que requieren de habilidades quirúrgicas avanzadas específicas8. Dichas habilidades, habitualmente se aprenden como un acto autodidacta por parte de cirujanos experimentados12, a pesar de que existe evidencia que el entrenamiento inapropiado de estos procedimientos puede comprometer la seguridad de los pacientes13.
Actualmente, los cirujanos en formación requieren incorporar y aprender más técnicas quirúrgicas en un menor tiempo14. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que existe una deficiencia en lograr un número adecuado de procedimientos laparoscópicos colorrectales exitosos por parte de quienes se entrenan15,16. Asociado a esto, la proporción de cirugías realizadas por cirujanos en formación se ha reducido durante la última década17, en la medida en que los programas de entrenamiento destinan menos tiempo en la sala de operaciones y más tiempo cubriendo turnos/guardias o ingresos de pacientes de urgencia18,19.
Esta brecha, entre el nivel de práctica exigida y la realidad20, es lo que ha llevado a promover el uso de programas de entrenamiento avanzado en CLCR, con el objetivo de aumentar las oportunidades de práctica de los cirujanos en formación.
Nuevos desafíos para el entrenamiento quirúrgicoTradicionalmente, la enseñanza de destrezas quirúrgicas se ha basado en el modelo de mentor-alumno, reflejado en el principio clásico de «ve uno, haz uno, enseña uno»21, donde el alumno en entrenamiento aprende a realizar una cirugía bajo la supervisión de un cirujano experimentado.
La realización de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos requiere de habilidades quirúrgicas especiales que permitan vencer ciertas dificultades específicas de esta técnica (tabla 1), entre las cuales se encuentran la visión en 2 dimensiones con pérdida de la percepción de profundidad de campo, menor rango de movimiento de los instrumentos comparado con la cirugía abierta, pérdida de la sensación táctil y la disparidad entre la percepción visual y la retroalimentación propioceptiva o efecto fulcrum23,24. La cirugía laparoscópica es difícil de aprender solo por observación, imitación o práctica en solitario25, y su dominio exige entrenamiento y una enseñanza supervisada26.
Características y dificultades que presenta la cirugía laparoscópica
| Características | Dificultades |
|---|---|
| Visión en 2 dimensiones | Percepción de profundidad reducida |
| Eje ojo-mano-objetivo perturbado | Disminuye ergonometría y destreza |
| Instrumentos largos y rígidos | Temblor manual natural aumentado y disminución del rango de movimientos |
| Puertos de entrada abdominales fijos | Efecto fulcrum |
| Inestabilidad de la cámara | Aumento de la fatiga |
| Capacidad táctil limitada | Menor destreza manual fina |
Fuente: Heemskerk et al.22.
Otro desafío con respecto a la cirugía laparoscópica es el mayor número de casos de complicaciones quirúrgicas al comienzo de la curva de aprendizaje27, lo cual plantea cuestionamientos éticos y enfatiza la necesidad de mecanismos que disminuyan las tasas de complicaciones o conversiones innecesarias durante las etapas precoces de práctica independiente. Actualmente no es aceptable que los cirujanos adquieran experiencia a costo de la seguridad de los pacientes, quienes no deben ser expuestos a un riesgo de daño al realizar entrenamientos de adquisición de habilidades de una nueva técnica28.
Ha sido demostrado que el pabellón quirúrgico puede ser un lugar no adecuado para la práctica inicial del entrenamiento quirúrgico laparoscópico, dado los altos niveles de estrés que pueden perjudicar la performance y el desempeño29. Por otra parte, el costo adicional de realizar prácticas en el pabellón se ha estimado en cerca de $48.000 dólares anuales por cada sujeto en entrenamiento30.
El entrenamiento de la cirugía laparoscópica ha requerido cambiar el modelo de enseñanza quirúrgica de más de un siglo de historia31, y a su vez ha permitido el desarrollo y la aplicación de nuevas técnicas de simulación, permitiendo una enseñanza tutorizada que corrija errores, optimice destrezas y desarrolle habilidades del sujeto entrenado, sin el riesgo de someter a los pacientes a errores quirúrgicos y su potencial daño, como en el modelo de enseñanza clásico32.
Estas consideraciones en relación con la seguridad de pacientes, costo y restricción horaria de pabellones han llevado a innovar y desafiar el paradigma de la enseñanza en cirugía clásica, debiendo para esto desarrollar nuevos métodos de entrenamiento quirúrgico33,34 y haciendo evidente que los tiempos de la curva de aprendizaje deben reducirse mediante la práctica fuera del pabellón quirúrgico35.
La práctica guiada y regulada en simuladores se correlaciona con una reducción de los tiempos quirúrgicos y una mayor eficiencia de movimientos para la colecistectomía laparoscópica. Es así como Seymour et al.36 demostraron un mejor desempeño en el pabellón de operaciones a través de una reducción cercana al 30% del tiempo quirúrgico y hasta 9 veces menos errores intraoperatorios (lesión inadvertida o quemadura de un órgano intraabdominal, disección en el plano incorrecto, desgarro de tejidos, falta de progresión en el procedimiento), al comparar sujetos entrenados previamente en simuladores con aquellos que no fueron entrenados. Estos resultados sugieren que la curva de aprendizaje para la CLCR también puede ser optimizada de esta misma manera37. Sin embargo, las resecciones colónicas o rectales realizadas por vía laparoscópica tienen un grado de dificultad superior a una colecistectomía, ya que suponen desafíos mayores como tener que realizar el procedimiento en distintos cuadrantes de la cavidad abdominal, realizar una disección en planos fusionados u obliterados y la movilización del intestino desde espacios confinados sin dañarlo.
La CLCR es un tipo de cirugía avanzada que requiere un entrenamiento específico para lograr las habilidades que requieren su adecuada realización. El entrenamiento en cajas de simulación con maniobras básicas no es suficiente para cumplir este objetivo. Esto es debido a la necesidad de trabajar en múltiples cuadrantes, movilizar y extraer piezas quirúrgicas voluminosas, realizar el control vascular de pedículos y linfadenectomías regionales de los mismos, identificar y preservar estructuras anatómicas específicas (por ejemplo, uréteres, vasos gonadales, plexos nerviosos retroperitoneales, etc.) y la necesidad de realizar anastomosis intestinales.
Métodos de simulación en cirugía laparoscópica colorrectalSe han establecido nuevos métodos de simulación para el entrenamiento de cirugía avanzada como la CLCR (tabla 2). Entre estos se incluyen una combinación de simuladores de realidad virtual, cajas de entrenamiento de laparoscopia, tejido animal o humano ex vivo y materiales sintéticos38-41.
Características de los diferentes tipos de modelos de simulación
| Tipo de simulador | Características principales |
|---|---|
| Cajas laparoscópicas o endotrainers | Bajo costo, portátiles, usos ilimitados. Habilidades básicas y avanzadas Retroalimentación sensorial adecuada Requiere supervisión de entrenador |
| Simuladores de realidad virtual | Registro y evaluación de variables métricas Registro del desempeño y logro de objetivos Alto costo inicial Menor retroalimentación sensorial |
| Modelos de simulación híbridos | Muy bajo costo Baja representatividad de la realidad Valor discutible como método de aprendizaje |
| Modelos cadavéricos humanos y animales (ex vivo) | Óptima representatividad de la realidad Cuestionamiento ético Disponibilidad limitada Alto costo Requiere centro especializado, personal entrenado para su preparación y manejo |
Tradicionalmente, los modelos cadavéricos animales y humanos han sido utilizados para mejorar la comprensión de la anatomía quirúrgica, siendo de gran utilidad para practicar disecciones, manejo de tejidos y técnicas quirúrgicas complejas. Pero, por otra parte, requieren de un escenario de entrenamiento complejo y altamente desarrollado, de alto costo económico y muchas veces poco accesible, además de permitir solo un número limitado de usos42,43.
Las cajas de simulación laparoscópica o endotrainers consisten en una caja plástica con puertos de entrada para instrumental laparoscópico y una cámara de video que se conecta a un monitor. Permiten realizar ejercicios de entrenamiento básico y avanzado en laparoscopia a un relativo bajo costo económico, a pesar de que se requiere una renovación de materiales en forma periódica y de la supervisión y tutoría de un entrenador para obtener su máxima utilidad.
Los simuladores de realidad virtual permiten a los sujetos en entrenamiento interactuar con un ambiente simulado por computador que reproduce partes específicas o un procedimiento quirúrgico completo. Los simuladores modernos utilizan software y hardware de alto costo y complejidad, logrando representar escenarios quirúrgicos con un nivel muy cercano a la realidad. Además del entrenamiento, también son una herramienta de evaluación de habilidades quirúrgicas. Entregan indicaciones y tutoriales previos al entrenamiento, así como retroalimentación postentrenamiento de variables como el tiempo del ejercicio, la eficiencia de movimientos, el respeto por los tejidos, la integridad de suturas, etc. Otras características que permiten son la monitorización del entrenamiento en forma remota, representar múltiples escenarios clínicos de diversa complejidad y la repetición de un mismo escenario una infinidad de veces sin aumentar el costo por uso de materiales.
Varios estudios han demostrado que el entrenamiento mediante simulación laparoscópica mejora las capacidades y permite desarrollar destrezas en los sujetos que realizan el entrenamiento durante e, incluso, posteriormente al periodo de entrenamiento44,45, y esto también es efectivo para procedimientos de CLCR46.
ConclusiónEl entrenamiento en CLCR requiere habilidades psicomotoras específicas de quienes se entrenan. Es por esto que la simulación quirúrgica permite un entrenamiento seguro, efectivo y costo-eficiente para desarrollar aquellas habilidades y el conocimiento del cómo realizar un determinado procedimiento en base a un progreso por etapas de dificultad creciente. También se ha demostrado que las destrezas adquiridas en un programa de entrenamiento de simulación laparoscópica son transferidas a la práctica en el pabellón quirúrgico con pacientes reales. Es por estos motivos que la simulación laparoscópica debe ser una herramienta esencial y preceptiva en la formación de cirujanos generales como de subespecialidades quirúrgicas como la coloproctología.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses.