El cáncer de mama es la neoplasia que afecta en forma más frecuente a las mujeres en el mundo. Posterior a una mastectomía, el uso de tejidos autógenos para la reconstrucción mamaria tiene mejores resultados a largo plazo. La utilización de colgajos libres obtenidos del abdomen se ha planteado como una alternativa adecuada.
ObjetivosSe reportan una serie de casos con el uso de colgajos libres de vasos perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) y vasos epigástricos inferiores superficiales (SIEA) en la reconstrucción de mama.
Pacientes y métodoDescribimos 21 casos de reconstrucción mamaria utilizando el colgajo DIEP y 3 casos de colgajo SIEA en la Clínica Las Condes (CLC) entre el 2007 y 2015.
ResultadosDe un total de 24 pacientes con un rango de edad de entre 48 y 60 años, 18 de ellas fueron sometidas a reconstrucción unilateral, 3 a reconstrucción bilateral con DIEP, y 3 fueron sometidas a reconstrucción unilateral con colgajo SIEA. El tiempo operatorio promedio fue de 6,5h y el tiempo de hospitalización, de 6 días. En una reconstrucción bilateral hubo pérdida del colgajo izquierdo por trombosis venosa, la cual se sometió a una segunda reconstrucción con colgajo libre.
DiscusiónEn nuestra experiencia en la CLC, la reconstrucción mamaria con colgajos libres perforantes de la zona inferior del abdomen tiene una baja morbilidad. La literatura avala esta técnica como una alternativa válida en pacientes seleccionadas.
Breast cancer is the most frequent neoplasia affecting women worldwide. After mastectomy for breast cancer, autologous tissue breast reconstruction offers better long-term results. The use of abdominal free flaps has shown to be an adequate option.
AimWe report a series of cases of deep inferior epigastric perforator flap (DIEP flap) and superficial inferior epigastric artery flap reconstructions.
Patients and methodsWe describe 21 patients with breast reconstruction using DIEP flap and 3 cases of SIEA flap in CLC between 2007 and 2012.
Results24 patients underwent the procedure with an age range of 48 to 60 years; 18 patients underwent a unilateral reconstruction and 3 patients bilateral reconstructions with DIEP flaps; 3 patients underwent unilateral breast reconstruction with SIEA flap. Mean operative time was 6,5h and mean hospitalization was 6 days. In one bilateral reconstruction the left flap was lost, which required a second free flap reconstruction.
DiscussionIn our experience, microvascular breast reconstruction using perforator flaps has a low morbidity. As described in the literature, this is a valid alternative in selected patients.
La cirugía por cáncer de mama es actualmente un procedimiento de alta prevalencia en nuestro país y en el mundo1. La reconstrucción mamaria posterior a una mastectomía ha demostrado ser útil en reestablecer la imagen personal, el bienestar psicológico y en restaurar la fisonomía de la paciente, siendo un procedimiento prácticamente de regla en pacientes sometidas a cirugía mamaria resectiva mayor2,3.
Las técnicas de reconstrucción mamaria con tejido autógeno han sido ampliamente descritas en la literatura4,5. En 1979 se publicó por primera vez el uso del tejido abdominal infraumbilical como colgajo libre para la reconstrucción mamaria6. El colgajo miocutáneo de recto abdominal transverso (TRAM) libre posteriormente se popularizó como una alternativa en comparación al TRAM pediculado7.
Los colgajos de la región infraumbilical que respetan la musculatura del abdomen, como el colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) y el colgajo de la arteria epigástrica inferior superficial (SIEA), constituyen 2 de las alternativas que han demostrado buenos resultados funcionales y estéticos8,9, permitiendo la preservación de la integridad de la pared abdominal con menor morbilidad de la zona dadora5,8,9.
El colgajo DIEP fue descrito originalmente por Koshima y Soeda10 en 1989, y aplicado en reconstrucción mamaria por Allen y Treece11 en 1994. Desde entonces, su uso se ha expandido a nivel mundial, demostrando buenos resultados y baja morbilidad general.
El colgajo SIEA fue descrito originalmente en 1971 por Antia y Buch para reconstrucción de defectos faciales. Solo en 1999 se publicó su uso en reconstrucción mamaria en una serie de 20 pacientes con buenos resultados12.
A partir del año 2006, el estudio preoperatorio de los vasos perforantes de la pared abdominal ha permitido definir mejor qué pacientes son candidatas a reconstrucción con colgajos perforantes13. La aplicación de protocolos de mapeo de vasos de la pared abdominal mediante angio-TAC permite decidir en forma preoperatoria el pedículo más adecuado, haciendo la cirugía más segura y acortando los tiempos operatorios14.
En el año 2007 iniciamos la reconstrucción mamaria microquirúrgica en forma rutinaria en la Clínica Las Condes. En octubre de ese año evaluamos a la primera paciente para una reconstrucción unilateral derecha. La paciente consultaba específicamente por la posibilidad de una reconstrucción con colgajo perforante tipo DIEP. Se realizó por primera vez en nuestro hospital y en Chile un estudio preoperatorio con angio-TAC para evaluar la anatomía de los vasos perforantes en reconstrucción mamaria. Posterior a ese caso satisfactorio hemos desarrollado tanto esa técnica como otras opciones de colgajos microquirúrgicos para reconstrucción mamaria. Presentamos el reporte de una serie de casos de reconstrucción mamaria con colgajo libre DIEP y SIEA en la Clínica Las Condes.
Pacientes y métodoEl presente trabajo se trata de una serie retrospectiva de casos. Describimos 21 casos de reconstrucción mamaria utilizando el colgajo DIEP y 3 casos de reconstrucción con colgajo SIEA en la Clínica Las Condes (CLC) entre el 2007 y 2015. Todas las pacientes fueron evaluadas en conjunto con el equipo de oncología mamaria de la clínica. Se les presentaron las diferentes alternativas de reconstrucción, y en todos los casos la selección del procedimiento reconstructivo con tejido autógeno fue de la paciente.
A todas las pacientes se les realizó un estudio preoperatorio general además de un mapeo de los vasos de la pared abdominal mediante angio-TAC (fig. 1), el que se consideró en la planificación y selección de vasos perforantes para la realización del colgajo. Posteriormente, se confirmó en pabellón la ubicación de los vasos perforantes con un equipo doppler portátil (fig. 2).
Durante las cirugías se trabajó con 2 equipos simultáneos, uno a cargo de la disección del colgajo (fig. 3) y de los vasos perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda o superficial, según el caso, y el segundo preparando los vasos donantes (arteria mamaria interna o arteria toracodorsal ipsilateral). Una vez disecado el colgajo abdominal con sus vasos perforantes, se procedió a realizar el tiempo microquirúrgico, anastomosando en forma término-terminal los vasos donantes y receptores bajo aumento (lupa o microscopio). Concomitantemente se realizó el cierre de la pared abdominal con material no reabsorbible a la aponeurosis, y en forma estándar al resto de la pared. El posicionamiento del colgajo en la neomama se hizo en forma libre. En reconstrucciones unilaterales se reconstruyó según la forma de la mama contralateral, y manteniendo la cantidad de piel necesaria para cerrar la brecha cutánea y obtener el mejor resultado estético. Se dejaron drenajes en la zona receptora en todos los casos, los que se retiraron cuando el débito era menor a 50cc al día. Todas las pacientes se mantuvieron en observación en una unidad de cuidados intermedios por 24h. El manejo postoperatorio se realizó en una unidad de atención medicoquirúrgica.
Resultados
El grupo de 24 pacientes tuvo un rango de edad de entre 48 y 60 años (edad promedio 52 años). Se realizaron 15 reconstrucciones diferidas y 9 inmediatas. En 21 pacientes se realizaron anastomosis término-terminales a la arteria mamaria interna y en 3, a la arteria toracodorsal ipsilateral. El tiempo operatorio promedio fue de 6,5h y el tiempo de hospitalización, de 6 días. En un caso de reconstrucción mamaria bilateral hubo pérdida del colgajo izquierdo a las 48h de realizado el procedimiento. En esta paciente se realizó una revisión de la anastomosis a las 24h por signos de congestión venosa, evolucionando con trombosis venosa del colgajo. La paciente fue sometida en forma diferida a una reconstrucción con un colgajo perforante de arteria glútea superior izquierda (S-GAP flap), con buen resultado posterior.
Hubo un caso de hematoma postoperatorio, en el que fue necesaria una reoperación al primer día postoperatorio para aseo quirúrgico y revisión; 3 pacientes desarrollaron debilidad de la pared abdominal, manifestada como un abombamiento unilateral de la parte baja del abdomen, sin presencia de hernia.
La mejoría estética fue evidente, especialmente en las pacientes sometidas a reconstrucción diferida (figs. 4-8).
La reconstrucción mamaria poscirugía por cáncer es un procedimiento de alta prevalencia en Chile y en el mundo1, siendo las técnicas que utilizan expansores/prótesis y los colgajos locales las más utilizadas15.
Actualmente han adquirido relevancia las técnicas de colgajos libres, en particular las que incluyen el tejido graso abdominal, para la reconstrucción mamaria5,8,9,12. Las ventajas de estas estarían centradas en la preservación de la pared abdominal, al no incluir la aponeurosis ni el músculo recto abdominal12. El cierre de la pared abdominal es más rápido y con baja morbilidad postoperatoria16.
Dentro de las desventajas de la técnica están la mayor complejidad técnica, mayor tiempo operatorio y la necesidad de 2 equipos quirúrgicos simultáneos, lo que aumenta los costos de la cirugía15. Una vez realizadas las anastomosis, el flujo vascular del colgajo es excelente. Esto está determinado por el alto flujo presente en los vasos receptores (pedículo mamario interno y toracodorsal)16.
En la literatura se ha descrito una mayor incidencia de debilidad de la pared abdominal en casos de reconstrucción mamaria con colgajo libre tipo TRAM, que incluye porciones variables del músculo recto abdominal en la disección16. Las ventajas principales del uso de colgajos perforantes de la pared abdominal son menor incidencia de abombamiento o bulging, menor incidencia de necrosis grasa en comparación a los colgajos pediculados o sobrecargados, y mayor facilidad de inserción del colgajo en el tórax para la reconstrucción definitiva17.
Existen protocolos basados en el diámetro de los vasos que permiten tomar la decisión de qué colgajo de vasos perforantes utilizar13,14,18. Esto se evalúa en forma preoperatoria con imágenes y se confirma en el intraoperatorio18.
En nuestra experiencia, la baja morbilidad de la zona dadora, el tiempo operatorio promedio y la baja tasa de complicaciones quirúrgicas postoperatorias avalan esta técnica como una alternativa válida en pacientes seleccionadas. El tiempo de seguimiento de algunas de las pacientes aún es corto y el número de casos es bajo, sin embargo, creemos que constituye un primer paso en el desarrollo en Chile de una técnica ampliamente descrita en la literatura internacional.
Conflicto de interesesNo hay conflictos de interés declarados por ninguno de los autores.