Fracturas periprotésicas de fémur en artroplastia total de rodilla: experiencia con técnica mínimamente invasiva

Resumen

Antecedentes

La fractura periprótesica de fémur en artroplastia total de rodilla supone uno de los mayores retos quirúrgicos. La tasa de complicaciones generales supera el 30% tanto con tratamiento conservador como con el quirúrgico.

Parece que la técnica de osteosíntesis con placas bloqueadas de manera mínimamente invasiva ofrece buenos resultados para el tratamiento de las fracturas en las que no existe movilización del componente femoral.

Métodos

Se estudian retrospectivamente, desde enero de 2005 hasta diciembre del 2011, 32 pacientes, evaluando el tiempo de consolidación, el rango de movilidad, la deambulación y el alineamiento final mediante la realización de telemetrías en carga. El seguimiento medio fue de 56,5 meses (25-144).

Resultados

Se siguieron 32 pacientes (31 mujeres; un hombre) de los cuales el rango medio de edad fue de 77 años (70-89). Tres pacientes fallecieron (9%) y 4 pacientes (12%) se perdieron en la evolución final.

La tasa media de consolidación fue de 16,5 semanas (8-24); no se produjeron infecciones, presentaron 3 seudoartrosis y solo se produjo un alineamiento en excesivo valgo (15°). El balance articular fue similar al previo a la fractura. La deambulación final fue igual a la previa en 24 de los 25 casos.

Conclusiones

Es una técnica adecuada para conseguir la consolidación en este tipo de fracturas y restablecer tanto la movilidad previa como un alineamiento correcto de la extremidad.

Nivel de evidencia IV.

Abstract

Background

Peri-prosthetic fracture of the distal femur above total knee arthroplasty presents a challenging surgical problem for orthopaedic surgeons, as complication rates for both surgical and non-surgical treatment have been reported to be as high as 30%.

The minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique seems to have better results than other techniques in this type of fracture when there is no loosening of the femoral implant.

Methods

A total of 32 patients with this fracture were treated from January 2005 to December 2011. A retrospective review was conducted on the weeks of consolidation, range of motion, final alignment, and the ability to walk. The mean follow up was 56.5 months (25-144).

Results

A total of 32 (31 female, 1 male) patients, with a mean age 77 (70-89) years old were treated, of whom 3 (9%) died and 4 were lost to follow-up.

The mean time of consolidation was 16.5 weeks (8-24). There were no infections, although there were 3 non-unions and 1 malalignment (15° of valgus). We were able to restore the range of motion in every patient as it was before the fracture, as well as the ability to walk outdoors in 24 patients.

Conclusion

The MIPO technique is a great technique in order to achieve a good range of motion and alignment of these fractures.

Level of evidence IV.

Introducción

La incidencia de las fracturas periprótesicas de fémur en pacientes con artroplastia total de rodilla oscila entre 0,3% y el 2,5%^1,2. Aunque mayoritariamente se producen en pacientes ancianos por mecanismos de baja energía, un pequeño porcentaje de las mismas se debe a mecanismos de alta energía, como los accidentes de tráfico^3,4.

Determinados factores de riesgo se asocian a este tipo de fracturas, como son el sexo femenino, la obesidad, la osteoporosis o el notching anterior; aunque este último continúa sin estar claramente asociado^5,6.

Existen muchas clasificaciones para este tipo de fracturas. La mayoría tienden únicamente al grado de desplazamiento fracturario y al aflojamiento del componente protésico. Autores como Kim et al. introducen además en su clasificación (tabla 1) el concepto de «stock óseo», lo que facilita la indicación terapéutica^7–9. (figs. 1 y 2)

Tabla 1.

Clasificación de las fracturas periprotésicas de Kim

Tipo I Correcto stock óseo Componente protésico fijo y bien posicionado	IA Reductibles o no desplazadas Tratamiento conservador
	IB No reductibles o desplazadas Tratamiento quirúrgico (síntesis)
Tipo II Correcto stock óseo Componente protésico aflojado o malposicionado	Cirugía de revisión protésica (vástagos protésicos)
Tipo III Stock óseo malo Componente aflojado o malposicionado	Cirugía de revisión protésica (prótesis de revisión)

Figura 1.

A. Telemetría al final del seguimiento de una de las pacientes con fractura interprotésica. B y C. Balance articular al final del seguimiento.

Figura 2.

A. Radiografía anteroposterior postoperatoria de un montaje con placa LISS. B y C. Radiografías AP y lateral de fallo del implante.

En el caso de aquellas fracturas en las que se considere la osteosíntesis como tratamiento, interesará emplear un sistema que mantenga el alineamiento, permita la movilización precoz, restrinja la pérdida sanguínea al mínimo y proporcione una fijación adecuada, aun cuando la calidad ósea no sea buena. En este sentido los implantes bloqueados, como el sistema Less Invasive Stabilitation System (LISS) (LISS; Synthes Corporation, Paoli, PA) cumplen todos estos requisitos, permitiendo realizar una osteosíntesis con placa de forma mínimamente invasiva (MIPO), evitando así posibles complicaciones¹.

El propósito de nuestro estudio es evaluar los resultados a medio plazo de las fracturas periprotésicas de rodilla tratadas mediante osteosíntesis con técnica MIPO.

Material y métodos

Este estudio es una revisión retrospectiva de una serie de casos operados de prótesis de rodilla que sufrieron una factura periprotésica posterior a la misma.

Se incluyó a todos los pacientes con radiografías AP y laterales de rodilla, donde se objetivó una fractura periprotésica de fémur sobre prótesis de rodilla desplazada, sin signos de aflojamiento del componente femoral (IB clasificación de Kim), intervenidas entre diciembre de 2005 y enero del 2011 con placas LISS por técnica MIPO. Se excluyó a aquellos pacientes con signos de aflojamiento protésico, estudio radiográfico incompleto o sometidos a síntesis abierta y fijación interna.

Del total de 32 casos que cumplían estos criterios 3 murieron antes de la cirugía y 4 de ellos realizaron el seguimiento postoperatorio en otro centro, por lo que no se incluyeron en el presente estudio.

Se obtuvieron un total de 25 casos, de los cuales 24 eran mujeres, con edad media de 77 años (70-89). En todos los casos, a excepción de uno, el mecanismo de producción fue una caída desde su propia altura.

Se obtuvo el índice de masa corporal (IMC) del estudio preoperatorio, el diagnóstico previo de osteoporosis, la existencia de notching de más de 3 mm y el balance articular previo a la fractura, recogido en la historia clínica de cada paciente.

Se valoró la longitud del implante empleado, el tiempo de descarga, el balance articular postoperatorio, el tiempo de consolidación con seguimiento radiográfico periódico y la telemetría de los miembros inferiores al año, donde se evaluó el eje de la extremidad radiográficamente. Se recogieron las complicaciones tales como infecciones o fracasos de la consolidación; en este último caso, ante datos de retardo de consolidación en la radiografía del sexto mes, se realizó un control radiográfico adicional antes del año.

Catalogamos de seudoartrosis a toda aquella fractura que no consolidase en menos de 8 meses desde la fractura.

Resultados

Con relación a los datos preoperatorios obtuvimos un promedio de IMC de 34,4 (28-44,1), un 45,5% de diagnosticados previamente de osteoporosis, así como una ausencia de notching de más de 3 mm (tabla 2).

Tabla 2.

Antecedentes personales y factores de riesgo

Paciente	Edad	Sexo	IMC	Enfermedad asociada	Mecanismo de producción
1	86	Mujer	41	DM, osteoporosis	Baja energía
2	70	Mujer	36,10	Osteoporosis	Baja energía
3	79	Mujer	32	Osteoporosis, PTC ipsilateral	Baja energía
4	76	Mujer	37,30	Osteoporosis, PTR bilateral	Baja energía
5	80	Mujer	35,50	PTR bilateral	Baja energía
6	89	Mujer	38	DM, PTR bilateral	Baja energía
7	72	Mujer	27	DM	Alta energía
8	88	Mujer	36	DM, PTR bilateral, PTC ipsilateral	Baja energía
9	76	Mujer	33		Baja energía
10	68	Mujer	32	Osteoporosis	Baja energía
11	76	Mujer	42	DM, PTR bilateral, AR	Baja energía
12	75	Mujer	41,30	DM, PTR bilateral	Baja energía
13	81	Mujer	30	Osteoporosis, PTR bilateral	Baja energía
14	70	Mujer	35,50	Osteoporosis	Baja energía
15	74	Mujer	29,40	Osteoporosis	Baja energía
16	78	Mujer	25,20	Osteoporosis, PTR bilateral	Baja energía
17	82	Mujer	34	PTR bilateral	Baja energía
18	82	Mujer	28	DM, PTR bilateral, PTC ipsilateral	Baja energía
19	70	Hombre	44,19		Baja energía
20	80	Mujer	39,99	DM, osteoporosis, PTR bilateral	Baja energía
21	78	Mujer	41	DM, osteoporosis	Baja energía
22	79	Mujer	35,13	DM	Baja energía
23	88	Mujer	32	Osteoporosis	Baja energía
24	75	Mujer	29,50		Baja energía
25	76	Mujer	28,13	Osteoporosis	Baja energía

En 3 casos se utilizaron placas LISS cortas (5 orificios), mientras que en el resto se utilizaron placas con mayor longitud y número de orificios (9, 11 y 13 respectivamente). El tiempo medio de descarga fue de 8 semanas (5-15) y el de consolidación de 16,5 (8-24).

El rango de movilidad al final del seguimiento fue muy similar al presentado en las revisiones rutinarias de la prótesis de rodilla, que tuvieron lugar antes de la fractura (tabla 3).

Tabla 3.

Resultados propios

Paciente	Tratamiento	N.° orificios	Balance articular preoperatorio	Balance articular postoperatorio	Angulación varo/valgo
1	LISS	11	0-95°	0-95°	4 valgo
2	LISS	9	0-100°	0-100°	2 valgo
3	LISS	5	0-100°	0-100°	15 valgo
4	LISS	13	0-110°	0-110°	6 valgo
5	LISS	9	0-95°	0-90°	4 varo
6	LISS	9	0-90°	0-90°	6 valgo
7	LISS	11	0-100°	0-100°	8 valgo
8	LISS	13	0-95°	0-95°	5 valgo
9	LISS	13	0-105	0-105°	4 valgo
10	LISS	5	0-95°	0-95°	6 valgo
11	LISS	11	0-100°	0-100°	7 valgo
12	LISS	13	0-95°	0-95°	5 valgo
13	LISS	5	0-95°	0-95°	10 valgo
14	LISS	9	0-120°	0-120°	7 valgo
15	LISS	11	0-90°	0-90°	5 valgo
16	LISS	11	0-120	0-120°	0 valgo
17	LISS	13	0-100°	0-100°	6 valgo
18	LISS	11	0-115°	0-115°	6 valgo
19	LISS	9	0-110°	0-110°	5 valgo
20	LISS	11	0-95°	0-95°	6 valgo
21	LISS	13	0-110°	0-110°	7 valgo
22	LISS	9	0-95°	0-95°	9 valgo
23	LISS	13	0-110°	0-110°	7 valgo
24	LISS	11	0-110	0-110°	3 valgo
25	LISS	13	0-110°	0-110°	6 valgo

En la telemetría de miembros inferiores realizada en la evolución final encontramos un alineamiento correcto en el 84% de los casos (0-7 grados de valgo) (fig. 1). Dos de las pacientes intervenidas, en las que se implantaron placas LISS de 5 orificios, presentaron alineamientos de 4° de varo y 15° de valgo respectivamente; la tercera paciente con malalineamiento de 10° grados de valgo se intervino con placa de 11 orificios (IMC = 39), y la cuarta paciente (9° valgo) declinó la reintervención por encontrarse asintomática (tabla 3).

Todos los casos, a excepción de uno, consiguieron realizar una buena deambulación extra-domiciliaria, aunque la mayoría ayudados de bastones. Si bien no se objetivaron episodios de infección, sí presentamos 3 casos con seudoartrosis (12%) en pacientes diabéticas, con osteoporosis, que presentaban un montaje más rígido. Las 3 fueron reintervenidas para realizar aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y reosteosíntesis con placas más largas. La consolidación posreintervención se produjo a las 14, 20 y 18 semanas respectivamente (tabla 3).

Aunque la complicación más frecuentemente presentada por los pacientes (12 de ellos) fue la molestia del material de osteosíntesis y la tendinitis de fascia lata, solamente 2 de ellos requirieron una extracción del material de osteosíntesis al año de la consolidación de la fractura (fig. 2).

El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de 56,5 meses (25-144) (tabla 4).

Tabla 4.

Tabla comparativa con las series existentes

Autor	Número pacientes	Malalineamientos/acortamientos	Seguimiento	Consolidación	Complicaciones
Kolb et al.^2	MIPO	1 × 7° varo × no rotacionales	46 meses (26-67)	14 semanas (7-20)	Infección: 1 (3,2%), 1 artrólisis por rigidez
Ricci et al.^4	24 MIPO	4 × 2-3-4° varo, 1 × 13° valgo, 1 × 1° varo	15 meses	12 semanas 9% seudoartrosis (3)	2 osteomielitis
Norrish et al.^19	16 MIPO	-	8 meses	15 semanas una seudoartrosis (6%)	Un desanclaje precoz de la placa 5 muertes
Zlowodzki et al.^20	13 MIPO	-	-	13 semanas no seudoartrosis	Un retardo consolidación con reintervención
Large et al.^21	5 MIPO	1 deformidad en excesiva flexión	36 meses	Una seudoartrosis	Una seudoartrosis por infección, una fatiga del implante
Hou et al.^11	34 MIPO	3 maluniones	29 meses	16 semanas 3 seudoartrosis (8,8%)	3 maluniones, 2 infecciones, 3 fatigas de placa
Fulkerson et al.^13	19 MIPO	1 × varo	6,2 meses	Una seudoartrosis	Una infección profunda, una revisión de una PTR
Muller et al.^22	2 MIPO	2 × 10° valgo	20 meses	No seudoartrosis	-
Streubel et al.^23	61 MIPO	-	6 meses	13% seudoartrosis	11% retardo consolidación, 7% infección, 11% fatiga del implante
Nuestra serie	25 MIPO	1 × valgo 15°, 1 × valgo 10°, 1 × varo 4°	56,5 meses	16,5 semanas 3 seudoartrosis	Una fatiga de placa

Discusión

El aumento de la esperanza de vida en países desarrollados, y el mayor número de artroplastias realizadas anualmente, hace previsible un aumento considerable de este tipo de fracturas en los próximos años. Estas representan todo un reto para el cirujano, que no solo se enfrenta a la síntesis de la fractura, sino a todos los factores de riesgo que aumentan con la edad del paciente y que ensombrecen su pronóstico^9,10.

Existen determinados factores de riesgo bien conocidos como la diabetes mellitus, la osteoporosis, los desórdenes neurológicos o la revisión de artroplastia primaria; otros no tan claros como la obesidad y el notching anterior^5,6.

En la revisión de los casos que presentamos se objetiva cómo la población muestral presenta muchos de estos factores de riesgo en rango muy elevado (tabla 2). Esto favorece no solo la aparición de estas fracturas, sino también los problemas que conllevan la misma para la síntesis, la consolidación y la restauración funcional de la rodilla.

En el presente trabajo evaluamos el balance articular, la alineación de la extremidad y las complicaciones empleando la técnica MIPO. Según esto vemos que la técnica MIPO ha permitido a nuestros pacientes un retorno a la actividad previa al 96% de los pacientes (24 pacientes deambulantes extradomiciliarios), una recuperación del balance articular correcto, así como una alineación fisiológica del eje de la extremidad en un 84% de los mismos.

Así mismo el tiempo medio de descarga fue de 8 semanas (5-15) y el de consolidación de 16,5 (8-24). Si evaluamos el tiempo de consolidación de las publicaciones referentes al empleo de técnica MIPO en este tipo de fracturas vemos que oscilan entre las 12 semanas de Ricci et al.⁴ y las 16 semanas de Hou et al.¹¹.

A pesar de ser pacientes ancianos, con una media de edad de 77 años (70-89), diabéticos en un 40% de los casos, osteoporóticos en el 45,5% y con un IMC medio de 34 (28-44,1) no registramos episodios de infección.

Si bien es cierto que presentamos 2 colapsos angulares importantes en el plano coronal, de 4° de varo y 15° de valgo respectivamente. Estos se produjeron como consecuencia de la utilización de placas cortas (de 5 orificios) que no conseguían una síntesis estable y que, por tanto, produjeron el colapso de la fractura¹².

La complicación más reseñable que hemos tenido ha sido la seudoartrosis de 3 pacientes (12%); es una tasa comparable a la de otros estudios realizados, como el de Ricci et al. (9%) o el de Fulkerson (13%), aunque es más elevada que en otras revisiones realizadas como la de Kregor et al., del 0%, o la de Kolb, del 0%^1,2,4,13.

En nuestro caso atribuimos este fracaso consolidatorio a una tendencia a la rigidez de los montajes y mayores tiempos de descarga en el caso de IMC elevados, lo que pudo favorecer la ausencia de consolidación con posterior rotura de la placa por fatiga.

La síntesis con placa bloqueada mediante técnica MIPO es el procedimiento ideal para mantener la reducción, a pesar de la mala calidad del hueso, el cual no es tan fácilmente controlable con otras técnicas como el enclavado retrógrado^7,14,15.

El sistema LISS y la técnica MIPO presentan numerosas ventajas, como la no apertura del foco de fractura, una menor desperiostización del hueso, así como mayor respeto de partes blandas. Esto supone una menor tasa de complicaciones en pacientes de alto riesgo quirúrgico, y una mejor tasa de consolidación. Permite un sistema de fijación más elástico estimulando la formación de callo óseo, evitando las pérdidas de reducción y la creación de un montaje estable, permitiendo la carga en pacientes osteoporóticos, ya que es capaz de soportar hasta 4 veces más carga axial que los sistemas no bloqueados convencionales^3,16.

Como alternativa a la técnica MIPO se puede plantear el enclavado retrógrado a través de la prótesis, si el diseño de la prótesis lo permite. Herrera et al.¹⁷ indican una reducción de la tasa de seudoartrosis de hasta un 87% con el enclavado retrógrado y una mejor tasa de consolidación que la ofrecida por los sistemas de placas bloqueados (1,5% del enclavado frente al 5,3% de los sistemas de placas de bloqueo), sin embargo autores como Kregor o Kolb et al.^1,2 reseñan una tasa de seudoartrosis del 0% en pacientes tratados mediante la técnica MIPO y placa LISS. Sin duda alguna, en ambos sistemas la pérdida sanguínea, las complicaciones de compromiso cutáneo y la tasa de infecciones se ven reducidas al mínimo.

Su et al.⁷ describen complicaciones derivadas del enclavado como la aparición de metalosis, provocando un fallo prematuro del implante protésico o una incapacidad para el correcto bloqueo distal de la fractura, en los casos en que el fragmento distal presenta una longitud desde la fractura hasta la interlínea articular menor de 8 cm.

Además de objetivarse estas complicaciones, el uso del clavo ocasiona a veces problemas de acortamiento de la extremidad afecta y un menor rango de movilidad articular¹⁸. Complicaciones que no se presentan en los estudios realizados hasta el momento sobre pacientes tratados mediante técnica MIPO.

Es importante destacar el carácter retrospectivo del presente trabajo. La realización de estudios de mayor potencia estadística podrían aportar conclusiones con mayor evidencia.

Conclusiones

Nuestros resultados sugieren que el sistema de osteosíntesis con placa bloqueada mediante técnica mínimamente invasiva es un sistema adecuado para el tratamiento de las fracturas periprotésicas de rodilla, en las que el componente protésico no se encuentra aflojado y la fractura es irreductible o inestable (tipo IB de Kim). Con él se consigue un balance articular similar al previo a la fractura y una capacidad para la deambulación extradomiciliaria aceptable.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.