La telorragia es un síntoma poco frecuente en pacientes pediátricos, la causa más frecuente en esta población es la ectasia ductal mamaria (EDM), que es una afección benigna y autolimitada, caracterizada por la dilatación del conducto mamario, fibrosis e inflamación periductal.
ObjetivoPresentar un caso de EDM, para facilitar el rápido reconocimiento por parte de los médicos, y evitar estudios y tratamientos agresivos.
Caso clínicoLactante de sexo masculino de 6 meses de edad, sano, alimentado por lactancia materna exclusiva; consultó por un nódulo retroareolar derecho y telorragia unilateral. Se realizó una ecografía Doppler que mostró una lesión multiquística, sugerente de una EDM. Se planteó tratamiento expectante y acudió a control a los 6 meses con excelente evolución.
ConclusionesLa EDM es la principal causa de telorragia en niños, corresponde a una afección benigna, y la resolución generalmente es espontánea, antes de los 9 meses. Por lo que su conocimiento es de gran relevancia para el adecuado diagnóstico y manejo de estos pacientes.
Bloody nipple discharge is an infrequent symptom during childhood. The most common cause in this population is mammary duct ectasia (MDE), which is a benign and self-limiting condition, that is characterized by dilatation of the mammary ducts, fibrosis and periductal inflammation.
ObjectiveReport of a case of MDE in order to improve physicians’ diagnosis accuracy and avoid aggressive studies and treatments.
Case reportSix-months old male healthy infant, exclusively breastfeeded, that visited our clinic with a lump beneath his right nipple and bloody discharge from the same nipple. An ultrasound was performed which showed a multicystic lesion suggestive of MDE. Watchful waiting was decided as treatment, with good evolution after six months of follow up.
ConclusionsThe MDE is the leading cause of bloody discharge in pediatric population, being a benign condition that resolves spontaneously before nine months. The knowledge of this condition is essential so as to accurately diagnose and treat it.
La presencia de nódulos mamarios, asociada o no a galactorrea, es un fenómeno frecuente en recién nacidos y lactantes. La principal causa es el paso de hormonas maternas transplacentarias1,2. La descarga de sangre por el pezón (telorragia) no es habitual en la población pediátrica, lo que genera mucha angustia y preocupación, tanto en los padres, como en el personal médico, principalmente por su asociación con neoplasia maligna en los adultos. La causa más frecuente de telorragia en niños es la ectasia ductal mamaria (EDM), la cual es una alteración benigna del tejido mamario que se caracteriza por la dilatación del conducto mamario, fibrosis e inflamación periductal3.
Tiene una etiología y fisiopatología poco dilucidada, pero se cree que existiría una influencia hormonal, una predisposición a la dilatación de los ductos en estos pacientes asociados a influencia ambiental (inflamación y obstrucción, entre otros), que llevan a plantear que se trataría de una etiología multifactorial4.
El objetivo de este trabajo es presentar una afección benigna, poco frecuente en pediatría, para que los médicos tanto generales como especialistas, lo incluyan dentro del diagnóstico diferencial de aumento de volumen mamario con o sin telorragia.
CasoLactante de sexo masculino de 6 meses de edad, sin antecedentes mórbidos relevantes, alimentado con lactancia materna exclusiva. Consultó por aumento de volumen retroaleolar derecho de horas de pesquisa por la madre. Al examen físico destacaba: nódulo retroareolar derecho de 1cm de diámetro, no doloroso a la palpación, con costra en la superficie y que, a la compresión, presentaba salida de secreción sanguinolenta por el pezón (fig. 1).
Se realizó estudio con ecografía mamaria con Doppler que mostró lesión multiquística con finos tabiques, algunos quistes con contenido ecogénico, la cual en conjunto midió 1,3×1,0cm en sus ejes mayores. No presentaba calcificaciones ni flujo vascular con el estudio Doppler color. Los hallazgos fueron compatibles con una EDM derecha (figs. 2 y 3). Se planteó tratamiento expectante.
Se controló al paciente 1, 3 y 6 meses después, presentando buena evolución. Sin aumento de volumen ni dolor, y escasa secreción oscura en 2 oportunidades.
DiscusiónLa EDM corresponde a la dilatación de los ductos mamarios acompañado de una inflamación periductal4. Los conductos más afectados suelen ser los localizados a nivel subareolar2.
La EDM es un hallazgo poco común en los niños. Clínicamente se puede presentar con secreción unilateral o bilateral, con o sin masa palpable. El grado de ectasia ductal determina si hay masas palpables o no1,5. Los síntomas que presenta la EDM en orden de frecuencia son: telorragia, nódulo mamario y aumento de volumen mamario4.
La causa más frecuente de telorragia es la EDM; otras posibles etiologías menos frecuentes son la ginecomastia, la fibroquistosis, los quistes hemorrágicos, la hiperplasia epitelial mamaria, el papiloma intraductal, las reacciones autoinmunes, la hematofagocitosis, la hematopoyesis extra medular y el tumor benigno filodes1,2,5,6.
En niños que presentan aumento de volumen mamario, la EDM no es considerada usualmente dentro del diagnóstico diferencial inicial, ya que esta afección se presenta con mayor frecuencia en adultos, principalmente en mujeres con edad fértil, seguida de las mujeres posmenopáusicas4.
La edad de presentación en niños es en promedio 38 meses (con un rango de 2 meses hasta 13 años de edad), y la relación varón: mujer es 5:24.
La etiología de la EDM es desconocida. Se cree que podría ser secundaria a una infección bacteriana, a traumatismos, a alteraciones congénitas del sistema ductal y a alteraciones hormonales4,7. Para algunos autores el paso de hormonas transplacentarias podría estar implicado en el desarrollo de la EDM, de tal manera que los estrógenos promoverían el crecimiento del sistema ductal y la progesterona el de los alveolos mamarios2,6,8. También se ha descrito relación con el paso de hormonas a través de la leche materna, de forma que la suspensión de la lactancia materna produciría una regresión de la EDM8,9.
El estudio en general se comienza con una ecografía de partes blandas con Doppler color, los hallazgos ecográficos pueden variar; el hallazgo más común de observar son los conductos dilatados, pero no siempre está presente; además se pueden encontrar estructuras anecogénicas tubulares. Las lesiones quísticas pueden ser pequeñas y simples, o más grandes, multiseptadas o complejas4,5.
Dado que en la mayoría de las ocasiones las EDM suelen ser leves, la ecografía mamaria podría ser normal; en estos casos el estudio citológico de la secreción podría orientar al diagnóstico con la presencia de células epiteliales ductales e histiocitos2. Los procedimientos invasivos o cirugía deberían evitarse en niños pequeños, ya que podrían producir una deformidad mamaria importante, que podría afectar estética y funcionalmente en el futuro. En el caso de que la descarga sea unilateral, espontánea, persistente y acompañada con una masa palpable, se podría realizar un procedimiento invasivo. De lo contrario, solo se recomienda el seguimiento hasta la resolución espontánea1.
La ecografía mamaria, el estudio citológico de la secreción y la medición de los niveles hormonales (prolactina, estradiol y hormonas tiroideas) suelen ser suficientes como estudio8.
Una de las principales preocupaciones acerca de la telorragia es el temor subyacente de carcinoma de mama3,6. Existen pocos reportes sobre carcinomas de mama en niños, como el carcinoma secretor juvenil y el filoides10,11. Estos raros tumores se presentan como una masa unilateral que progresa lentamente. Al producirse un infarto espontáneo del tumor, puede presentar telorragia.
El tratamiento de la EDM pediátrica suele ser expectante. A menudo, esta se resuelve entre uno a 9 meses4,5,12. Si en un plazo aproximado de 9 meses no ha cesado la descarga; podría considerarse una evaluación por cirugía infantil. En el caso de que existan nódulos palpables, masas rápidamente progresivas o que protruyan a través del pezón, se indicaría la escisión local2.
En general, si la descarga por el pezón es bilateral y/o se produce con la manipulación o estimulación de la mama, se debe pensar en una causa benigna, pero si esta descarga es unilateral, espontánea y persistente, se debe pensar en una causa de carácter maligno, por lo que solo en esos casos sería recomendado realizar un estudio más invasivo3,12.
ConclusiónLa telorragia es una entidad poco frecuente en pediatría. Por esta razón y por su asociación con afección tumoral en el adulto, suele ser un motivo de preocupación para los padres y médicos. Su causa más frecuente es la EDM, la cual es una afección totalmente benigna y autolimitada. Este fenómeno benigno se cree que es multifactorial, vinculado al proceso de adaptación hormonal en los primeros meses de vida. La ecografía es, con frecuencia, diagnóstica, como en el caso presentado. El tratamiento electivo es conservador, pues el cuadro habitualmente es de desaparición espontánea antes de los 9 meses.
Conflicto de interesesEste trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda.
