He leído con mucha atención la revisión de Arriagada et al.1 «Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento» publicada en la Revista Chilena de Pediatría. Sin embargo, los últimos 2 años, han sido testigo de una serie de estudios que han desafiado el conocimiento convencional, y que han dado lugar a un enfoque menos agresivo para el paciente con shock séptico, lo que ha llevado al paradigma de que «menos puede ser más».
Sobre el protocolo de reanimación precoz guiada metas o Early goal directed therapy (EGDT): Este protocolo de reanimación inicial del shock séptico, que incorpora, entre otras, la inserción de un catéter venoso central, medición de la saturación venosa central de oxígeno, uso de inotropos y transfusión de glóbulos rojos, fue adoptado en 2004 por la campaña «Sobreviviendo a la Sepsis», y aparece en las guías de tratamiento del shock séptico pediátrico. Recientemente, 3 ensayos multicéntricos y aleatorizados que incluyeron más de 4.000 pacientes, reexaminaron el efecto de la EGDT en la morbimortalidad de la sepsis en adultos, el estudio ProCESS en EE. UU., ARISE en Australia-Nueva Zelandia y el estudio ProMISe en Inglaterra demostraron la EGDT, no redujo la mortalidad en pacientes con shock séptico comparado al cuidado usual2.
Sobre los bolos de fluidos en la reanimación inicial: La literatura clínica que avala las recomendaciones del ACCM-PALS, respecto a los bolos de fluidos en la reanimación a administrar durante la primera hora en el shock séptico pediátrico —de 20 hasta 200ml/kg— está basada en estudios retrospectivos, con un número pequeño de pacientes. Desde el año 1991 existen escasos ensayos de buena calidad en la literatura pediátrica, que evalúen el rol de los bolos de fluidos en reanimación de la sepsis.
El estudio Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST) realizado en África, que comparó la administración de 20ml/kg como fluidos de reanimación vs. el uso de fluidos de mantención en niños con infecciones graves, reportó un 30% de mayor mortalidad en los pacientes que recibieron fluidos de reanimación. A pesar de sus limitaciones —población estudiada en gran porcentaje con malaria y recursos hospitalarios deficientes— este estudio ha puesto una alerta en la estrategia de bolos de fluidos en la reanimación del shock séptico, recomendada hoy en día.
Cinco estudios en niños críticos han demostrado que la sobrecarga de fluidos en la unidad de cuidados intensivos se asocia a una prolongación de la ventilación mecánica y estadía, y en algunos casos un aumento en la mortalidad.
Dos ensayos pediátricos prospectivos, en curso, el primero en Canadá (Squezze) que compara fluidos con inotropos y el segundo en Inglaterra (FiSh) donde se evalúan diferentes dosis de fluidos en los bolos de reanimación en niños con sepsis grave, probablemente permitirán, un acercamiento más racional en la estrategia de reanimación inicial de la sepsis3,4.
Sobre las transfusiones con glóbulos rojos: aunque se cree que el umbral de hemoglobina (Hb) para transfundir glóbulos rojos (GR) en niños con sepsis debería ser alto, los datos extraídos de la literatura no avalarían este supuesto. Holst en un estudio multicéntrico, comparó 1.005 adultos con shock séptico para recibir una transfusión de GR según niveles de Hb inferiores a 7 o 9g/dl. En este estudio, la mortalidad a 90 días fue similar en ambos grupos de pacientes. El uso de la estrategia conservadora, redujo el uso de productos sanguíneos en un 50%5.
Así como nuevas intervenciones se han asociado a mejores desenlaces en pacientes críticos, a modo de ejemplo, desescalada en antibióticos, disminución del volumen corriente, menor sedación, también el empleo de menos fluidos de reanimación, menos transfusiones y menos monitorización hemodinámica invasiva, confirman que en el caso de la sepsis «menos puede ser más».
