El agrandamiento gingival (AG) es el aumento de volumen anormal de la encía que genera cambios estéticos y síntomas clínicos como sangrado gingival espontáneo o inducido, trastornos periodontales y migración patológica dentaria, entre otros. Este proceso patológico puede ser un efecto secundario a ciertos fármacos como anticonvulsivantes, bloqueadores de canales de calcio e inmunosupresores. Se presenta el caso de un paciente sexo masculino de 74 años de edad con antecedentes de trasplante renal, en tratamiento con ciclosporina, que acude por aumento del volumen intraoral, clínicamente compatible con agrandamiento gingival. Se realiza tratamiento basado en exodoncias, biopsia y control de placa. A los 2 meses se pudo observar una regresión de la lesión, y se confirma el diagnóstico con el estudio histopatológico. El manejo actual del tratamiento de esta enfermedad se basa en el control de la placa. Se sugiere dar un enfoque multidisciplinario y crear protocolos para derivar oportunamente antes de la expresión más agresiva de la enfermedad.
Gingival enlargement is an abnormal increased volume of the gum that induces cosmetic changes and clinical symptoms, such as gingival bleeding, periodontal disorders, pathological tooth migration, among others. This condition can be a side effect of certain drugs such as anticonvulsants, calcium channel blockers, and immunosuppressants. A 74 year-old male patient with a medical record of kidney transplant secondary to chronic renal failure receiving cyclosporine for the past 14 years is referred to our Hospital with the chief complaint of gingival enlargement. The treatment is based on tooth extractions, biopsy and periodontal treatment. A complete regression of the lesion was observed after two months. The current approach to treat this disease is focused on plaque control. A multidisciplinary approach should be used and clinical protocols prepared that allow early treatment and avoidance of more aggressive disease expression.
El agrandamiento gingival (AG) se describe como un aumento de volumen anormal, exagerado y deformante de la encía. Dicho término se acuña para describir este tipo de lesiones a modo de evitar connotaciones patológicas equívocas utilizadas en el pasado, como gingivitis hipertrófica o hiperplasia gingival, las cuales se refieren principalmente a características histopatológicas1,2.
Esta enfermedad produce cambios estéticos y síntomas clínicos como sangrado gingival (espontáneo o inducido), trastornos periodontales, migración patológica dentaria e incluso alteración de la oclusión en casos severos2.
Existen múltiples tipos de AG, los cuales se clasifican de acuerdo a los factores causales en: 1) inflamatorios (agudos y crónicos); 2) asociados a enfermedades sistémicas (alteraciones hormonales, leucemia, déficit de vitamina C); 3) neoplásicos (tumores benignos o malignos); 4) asociados a procesos de erupción dentaria; y 5) inducidos por fármacos1,2.
No se conoce con precisión la patogénesis del agrandamiento gingival, siendo su etiología desconocida. Sin embargo, su desarrollo se ha relacionado con factores como la presencia de placa dental, gingivitis por una mala higiene o incluso la capacidad del huésped para responder ante fármacos administrados de manera crónica1,3,4. Se sospecha que estas condiciones podrían producir una alteración de la homeostasis en la síntesis de colágeno y la degradación de tejidos conectivos gingivales4.
En relación con los agrandamientos gingivales producidos por fármacos, clásicamente se describen en pacientes con uso prolongado de anticonvulsivantes, inmunosupresores y bloqueadores de los canales del calcio5.
El agrandamiento gingival de origen farmacológico se describió por primera vez en 1939 en un paciente epiléptico que recibía tratamiento prolongado con fenitoína. Con posterioridad, desde el inicio de los años 1980 y hasta nuestros días, se han reportado más casos asociados a ciclosporina, nifedipino y fenitoína principalmente3. Estos medicamentos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de inhibir la captación celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia del AG1,3.
La ciclosporina A (CsA) es un inmunosupresor potente y selectivo ampliamente utilizado para la prevención del rechazo de trasplantes y para el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes1. La CsA se absorbe en el intestino y la concentración plasmática máxima se alcanza a las 3-4h. El fármaco se une principalmente a eritrocitos (50%), lipoproteínas (40%), linfocitos (5%) y aproximadamente un 5% queda libre en el plasma. Se metaboliza en los microsomas del hígado, y se excreta después de 6h principalmente a través de la bilis6.
El agrandamiento gingival inducido por ciclosporina fue reportado por primera vez en la literatura en 1983, y se considera uno de los efectos secundarios más comunes1,7,8. Aproximadamente el 25-30% de los pacientes medicados con ciclosporina experimentan este efecto no deseado con indicación de reducción quirúrgica de los tejidos gingivales, aumentando la prevalencia cuando los pacientes son medicados además con nifedipino1,7,8. Si bien no está clara la relación entre el tiempo de administración del fármaco y la aparición de AG, algunos autores han reportado que entre los 3 a 6 meses de tratamiento pueden comenzar a manifestarse los primeros signos de esta enfermedad6,8.
Respecto a la etiopatogenia del agrandamiento gingival inducido por ciclosporinas, actualmente se acepta que puede estar asociada a la concentración plasmática del fármaco y a otros factores como la edad, el género, la duración de tratamiento y la inflamación gingival7,8. Está demostrado que pacientes jóvenes tienen una respuesta más exagerada debido al mayor nivel andrógenos a nivel sanguíneo, lo cual genera un metabolito activo que actúa directamente sobre subpoblaciones de fibroblastos. Por lo anterior es que también tendría una mayor frecuencia en pacientes de género masculino7.
Recientemente se ha planteado que el consumo de CsA tiene un efecto inhibitorio en los canales catiónicos a nivel celular, lo cual genera una disminución del consumo de folato dentro de los fibroblastos gingivales. Lo anterior lleva a una alteración en la síntesis de mediadores como metaloproteinasas (MMP-1, MMP-2 y TIMP-1), causando una falla en la activación de la colagenasa, lo que se traduce en una disminución en la degradación de tejido conectivo9.
Además hay evidencia de que la CsA puede actuar directamente sobre los tejidos orales al afectar la señalización en los fibroblastos gingivales10. Estos fibroblastos podrían responder a la ciclosporina aumentando la secreción de interleucina-6, que a su vez genera una mayor síntesis de colágeno y glucosaminoglucanos6. También se ha encontrado evidencia de que los fibroblastos presentan una reducción de su actividad fagocítica6,11,12, lo cual sumado de una reducción de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz (MMP)13,14 causaría el agrandamiento gingival.
Por lo tanto el AG resulta de la formación excesiva de matriz extracelular, lo que refleja tanto la sobreproducción de tejido como la reducción de los niveles de la descomposición del tejido1,15.
Esta publicación tiene como objetivo describir un caso clínico de agrandamiento gingival asociado a CsA, su tratamiento y prevención de la recidiva a través del control de la placa bacteriana.
Caso clínicoPaciente de sexo masculino, de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad gotosa, trasplante renal secundario a insuficiencia renal crónica en tratamiento desde el año 2000 con ciclosporina 75mg cada 12h vía oral, nitrendipino 20mg cada 6h vía oral, atenolol 100mg al día vía oral, alopurinol 100mg al día vía oral, prednisona 5mg al día vía oral y colchicina 0,6mg según requerimiento del paciente.
Es derivado en junio de 2014 al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital San Juan de Dios para evaluación y tratamiento de aumento del volumen intraoral. El paciente refiere haber comenzado a percibir aumento de tamaño en la encía maxilar de un año de evolución, sin síntomas asociados.
Al examen clínico intraoral se observa un paciente desdentado parcial bimaxilar, con múltiples piezas remanentes con movilidad grado II y grado III, migración patológica dentaria y aumento de volumen gingival en relación con las piezas remanentes en el maxilar y la mandíbula, de superficie abollonada, de color normal, asintomático (figs. 1–3). A nivel radiográfico se observa una reabsorción ósea marginal profunda, casi completa en las piezas del grupo iii y vi (fig. 4). En función de toda la información obtenida en el examen clínico y radiográfico se plantea la hipótesis diagnóstica de agrandamiento gingival inducido por fármacos.
Se planifica la exodoncia de piezas dentarias con compromiso periodontal severo (grupos iii y vi) y biopsia de encía afectada en el pabellón ambulatorio bajo anestesia local. Posteriormente se realizó tratamiento periodontal de piezas remanentes (grupos i y iv) para controlar la placa bacteriana e instrucción de higiene oral.
El paciente es controlado un mes posterior al procedimiento, y se observa una franca regresión de la lesión (fig. 5). El informe histopatológico describe una hiperplasia fibrosa submucosa con inflamación crónica moderada focalmente erosionada, sin atipias. En los cortes histopatológicos se observa una hiperplasia pseudopapilomatosa del epitelio escamoso, fibras colágenas no modeladas en bandas densas con infiltrado inflamatorio, tejido conectivo con numerosos vasos de pequeño calibre, células plasmáticas y linfocitos. En función de lo anterior se confirma el diagnóstico de agrandamiento gingival (figs. 6 y 7).
Dos meses más tarde se realiza un segundo control postoperatorio, en donde se observa una evolución favorable del agrandamiento gingival, sin recidivas. Se refuerzan las indicaciones de higiene oral y se deriva al consultorio para realizar tratamiento rehabilitador.
DiscusiónEl agrandamiento gingival es un efecto secundario frecuente en pacientes sometidos a tratamiento con ciclosporina. Dentro de sus características clínicas se pueden observar aumentos de volumen indoloros, de superficie nodular o abollonada, sin cambios de coloración y renitente a la palpación asociado frecuentemente a sitios dentados con mala higiene local1. Aún no se ha determinado el mecanismo de acción a través del cual la ciclosporina puede inducir este tipo de proceso patológico, sin embargo se ha asociado a una disminución de la actividad fagocítica de fibroblastos sumado a un aumento en la producción de colágeno. Es importante señalar que el consumo de otros fármacos, como el nitrendipino (bloqueador de canales de calcio) tiene un efecto contribuyente en la aparición de este cuadro clínico, pudiendo incluso hacerlo más severo.
Por último, se debe tener en cuenta el posible rol que desempeña la presencia de placa bacteriana, la cual ha sido fuertemente asociada con el AG, funcionando como un factor desencadenante de este proceso6.
El presente caso es un claro ejemplo de lo anteriormente señalado, pues mediante el control de la placa bacteriana y la exodoncia de aquellas piezas dentarias periodontalmente comprometidas se pudo reducir el agrandamiento gingival. Sin embargo, es necesario controlar periódicamente a este tipo de pacientes, puesto que el consumo de fármacos como anticonvulsivantes, inmunosupresores y bloqueadores de los canales del calcio hace que sean altamente susceptibles de recidiva si no se mantienen en buenas condiciones de salud bucal, pudiendo incluso requerir como eventual tratamiento una resolución quirúrgica del caso. Por lo tanto, es de gran importancia el exhaustivo control del biofilm bacteriano e instrucción de higiene con el fin de prevenir recidivas.
ConclusionesLa evidencia mostrada enfoca el tratamiento en la eliminación del factor local, puesto que cumple un rol importante en la patogénesis del agradamiento gingival. Es importante tener un enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes donde los médicos especialistas sean capaces de derivar oportunamente para realizar controles odontológicos periódicos. Por lo mismo es necesario crear protocolos de manera tal que se pueda prevenir y/o tratar esta enfermedad antes de alcanzar estadios más avanzados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses