El carcinoma oral de células escamosas (COCE) es una neoplasia epitelial invasiva con diferentes grados de diferenciación y una propensión a metástasis. La evidencia acumulada para el COCE en Chile es escasa, y más aún para la séptima región del Maule y octava región del Bío-Bío, por lo tanto el motivo de esta investigación es presentar un análisis histopatológico de pacientes diagnosticados de COCE que aporte al conocimiento de la realidad local y nacional. Se realizó un estudio observacional retrospectivo, que incluyó a una muestra por conveniencia (COCE n=33) de instituciones de la séptima y octava región de Chile. La edad media de los pacientes fue de 65 años. La ubicación anatómica más frecuente para el COCE fueron los labios (36,4%), seguido de la lengua (27,3%) y el piso de la boca (9,1%). Predominaron los COCE moderadamente diferenciados (51,5%), con un patrón de invasión tumoral infiltrante (81,8%) y una respuesta inmune moderada/marcada (75,8%). En estas regiones el COCE afecta principalmente a personas mayores, se ubica en una zona anatómica fácilmente accesible para el examen, lo que debería permitir el diagnóstico en etapas iniciales. Son necesarios profesionales con conocimientos de posgrado o especialización en patología y medicina oral en los centros de atención pública.
Squamous cell carcinoma of the oral cavity (OSCC) is an invasive epithelial neoplasm with varying degrees of differentiation and propensity to metastasise. Chilean evidence for OSCC is scarce, and even more so for the Seventh (Maule) and Eighth (Bío-Bío) regions. Hence, the present study is carried out to evaluate the histopathological features of OSCC patients to contribute to local and national knowledge. A retrospective observational study was conducted on a convenience sample (n=33) from health care institutions of Seventh and Eighth Chilean regions. The mean age of patients was 65 years. The most common OSCC anatomical locations were lips (36.4%), followed by the tongue (27.3%), and the floor of the mouth (9.1%). Moderately differentiated OSCC predominated (51.5%), with a pattern of infiltrating tumour invasion (81.8%) and a moderate/strong immune response (75.8%). In these Chilean regions, OSCC mainly affects older people and is located in an easily accessible area for anatomical examination, which should allow early diagnosis. Professionals with post-graduate knowledge or expertise in Pathology and Oral Medicine are needed in public health care centres.
El cáncer oral es considerado una enfermedad prevenible, donde el tabaquismo y el consumo de alcohol están presentes en el 90% de los casos1, teniendo ambos un efecto sinérgico2. Es una neoplasia epitelial invasiva (carcinoma) con diferentes grados de diferenciación escamosa y una propensión a metástasis linfonodales3, originado en la mucosa de los labios, la cavidad oral, lengua y la orofaringe.
En reportes mundiales los cánceres de todas las regiones de la cavidad oral y faringe son agrupados y en conjunto representan el sexto cáncer más común en el mundo4, con una incidencia anual de 300.373 casos para los cánceres orales y 142.387 para los faríngeos (excluidos los de la nasofaringe)5. Las últimas cifras para Chile corresponden a 272 y 119 casos respectivamente6. Se reporta una mortalidad mundial de 145.328 en cáncer oral y 96.090 en la faringe5, siendo en Chile 126 y 91 los últimos registrados6.
La clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una herramienta importante de diagnóstico para predecir el comportamiento clínico y biológico del cáncer. La actividad biológica del cáncer oral de células escamosas (COCE) se evalúa de forma descriptiva y se clasifica en bien diferenciado, moderadamente diferenciado y pobremente diferenciado o indiferenciado. En los países en desarrollo no es posible la investigación con los parámetros más avanzados7. Recientemente, mediante análisis univariado se ha reportado una asociación estadísticamente significativa ente el sistema de gradación histológica de la OMS y la supervivencia de pacientes con COCE8.
La evidencia acumulada para el cáncer oral en Chile es escasa, por lo tanto el motivo de esta investigación es presentar un análisis histopatológico en la zona centro-sur de Chile que aporte conocimiento de la realidad local y nacional.
Materiales y métodosSe realizó un estudio observacional de tipo retrospectivo, que incluyó una muestra por conveniencia compuesta de 33 pacientes con diagnóstico de COCE, siendo utilizados bloques fijados en formalina, embebidos en parafina, archivados en los hospitales San Juan de Dios de Curicó (n=6), Regional de Talca (n=12), Laboratorio de Patología Oral de la Universidad de Talca (n=5) y Hospital Herminda Martín de Chillán (n=10). Todos los procedimientos fueron aprobados por el comité de bioética de la Universidad de Talca (http://www.cesarrivera.cl/research/ethics00075.pdf) y siguen las directrices de la Declaración de Helsinki.
Pacientes y características clínicasLos datos clínico-patológicos, como el sexo, la edad y la localización de las lesiones fueron recolectados retrospectivamente desde los registros hospitalarios. Para el resguardo de la confidencialidad se encriptaron los datos, de acuerdo con las directrices publicadas previamente9,10.
Características histopatológicasSe obtuvieron secciones de 3μm desde los bloques de parafina, los que se tiñeron con hematoxilina-eosina para ser reexaminados bajo microscopio óptico con fines de confirmación diagnóstica y otros análisis. Cada espécimen fue gradado histopatológicamente de acuerdo a la Clasificación Internacional de Tumores de la OMS en: bien diferenciado, moderadamente diferenciado e indiferenciado11. Adicionalmente los casos se clasificaron de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O. Disponible en: http://codes.iarc.fr/home). Se analizó además el patrón de invasión clasificándose de acuerdo a estudios previos12 en cohesivo e infiltrante. La respuesta inflamatoria se clasificó como ausente/leve y moderada/marcada, una dicotomización de un sistema clásico de gradación13.
Se evaluaron las regiones organizadoras de nucléolos (NOR), que pueden identificarse indirectamente como puntos oscuros nucleares debido a la argirofilia de sus proteínas asociadas (AgNOR). Las muestras fueron teñidas de acuerdo con el protocolo publicado por nuestro grupo previamente14. Brevemente, la solución de trabajo se preparó en el momento de la tinción y consistió en 2 partes de nitrato de plata al 50% en agua deionizada, más una parte de solución de gelatina al 2% en agua deionizada a la cual se agregó ácido fórmico al 1%. Posteriormente se lavaron los cortes con varios baños de agua deionizada y se realizó un tratamiento con tiosulfato de sodio al 5% por 7min, seguido de varios baños con agua deionizada. El contraste nuclear se realizó con hematoxilina de Harris. En cada muestra se fotografiaron 2 campos de aproximadamente 100 células, a una magnificación de ×10014. Los AgNOR fueron contados y clasificados en: agrupados (en contacto) y dispersos (sin contacto)15.
ResultadosLa tabla 1 muestra el resumen de los datos clínico-patológicos de la muestra. Los casos evaluados correspondieron mayoritariamente a hombres (69,7%). La edad media de los pacientes incluidos en el estudio en el momento del diagnóstico fue de 65 años, con un mínimo de 32 y un máximo de 90 años, concentrándose entre los 60 y 70 años (37%). La ubicación anatómica más frecuente para el COCE fueron los labios (36,4%), seguido de la lengua (27,3%) y el piso de la boca (9,1%). La categoría de diferenciación histopatológica de la OMS moderadamente diferenciado obtuvo una mayor frecuencia (51,5%), seguida de los casos bien diferenciados (39,4%). En cuanto al patrón de invasión predominaron aquellos con un patrón infiltrante (81,4%) y una respuesta inmune moderada/marcada (75,8%). La media de AgNOR por célula en las muestras de COCE estudiadas fue de 3,39. De ellas, el 54,5% presentó valores inferiores o iguales a este. En cuanto al patrón de distribución el más importante fue el agrupado (63,6%).
Características clínico-patológicas de pacientes (n=33) con carcinoma de células escamosas (CIE-O 8070/3) de la cavidad oral (CIE-O C00-C06) en las regiones chilenas del Maule y Bío-Bío, entre los años 2001-2011
| Variables | Pacientes (%) |
|---|---|
| Clínicas | |
| Edad | |
| <65 | 15 (45,5) |
| ≥65 | 18 (54,5) |
| Sexo | |
| Mujer | 10 (30,3) |
| Hombre | 23 (69,7) |
| Localización | |
| Labio (C00) | 12 (36,4) |
| Lengua (C01, C02) | 9 (27,3) |
| Piso de boca (C04) | 3 (9,1) |
| Paladar (C05) | 2 (6,1) |
| Mucosa lingual/vestibular (C03.9) | 3 (9,1) |
| Zonas inspecíficas (C06.9) | 4 (12,1) |
| Histopatológicas | |
| Grado de diferenciación | |
| Bien diferenciado (8070/31) | 13 (39,4) |
| Moderadamente diferenciado (8070/32) | 17 (51,5) |
| Indiferenciado (8070/33) | 3 (9,1) |
| Patrón de invasión | |
| Cohesivo | 6 (18,2) |
| Infiltrante | 27 (81,8) |
| Respuesta inmmune | |
| Ausente/leve | 8 (24,2) |
| Moderada/marcada | 25 (75,8) |
| Patrón de distribución de AgNOR | |
| Agrupados | 21 (63,6) |
| Dispersos | 12 (36,4) |
El COCE es una neoplasia maligna, derivada del epitelio escamoso estratificado de la mucosa oral16. Es considerado una enfermedad con una alta morbimortalidad. En Chile la mayoría de los casos de cáncer oral se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad12, llevando a un pobre pronóstico.
La edad de los pacientes se ha considerado comúnmente como una covariable, y se conoce su relación con el resultado terapéutico. En general, el COCE en jóvenes es menos agresivo y presenta un mejor pronóstico17. La edad media de los sujetos de este estudio supera la sexta década de la vida, considerándolos personas mayores, lo que se encuentra en línea con la evidencia chilena publicada recientemente12,18.
La ubicación anatómica más frecuente para estas regiones fueron los labios, seguidos de la lengua, ubicaciones que sintonizan con otro estudio publicado en Chile19; sin embargo, discrepa de la última evidencia nacional, que informa de que el sitio más afectado es la lengua18,20. Este resultado llama a la reflexión, ya que para los cirujanos dentistas y pacientes los labios y la lengua no son de dificultad excesiva o particular para el examen odontológico, por lo tanto se deben redoblar los esfuerzos en la educación clínica y en las campañas educativas. La campaña nacional «Saca la lengua, previene el cáncer oral» incorpora en el autoexamen la inspección labial, de la lengua y otros sitios, lo que puede mejorar en el futuro la detección temprana de la neoplasia maligna (http://www.previenecanceroral.cl/autoexamen/).
La gradación histológica es una importante herramienta diagnóstica para predecir el comportamiento clínico y biológico del cáncer7. El grado de diferenciación —que indica la semejanza que presentan las células tumorales con las células normales del tejido original— fue moderado, lo que coincide con la evidencia reciente para población chilena12,19. La OMS recomienda que la clasificación basada en el grado de diferenciación debe complementarse con la evaluación del patrón de invasión tumoral (PIT). En nuestra muestra la mayoría de los sujetos presentaron un patrón infiltrante. Datos recientes en Chile mostraron que al final del período de seguimiento de los pacientes con cáncer oral, la mayoría de las personas fallecidas mostró en el momento del diagnóstico un patrón de invasión infiltrante12.
El número y patrón de distribución de los AgNOR son útiles en la determinación de la cinética celular21. El número de AgNOR es directamente proporcional al ciclo celular (proliferación), además los AgNOR tienden a agruparse en lesiones malignas comparados con lesiones benignas14. En este reporte las regiones se mostraron como varios puntos dentro del núcleo y con un patrón agrupado, lo que responde a una alta actividad proliferativa. En el carcinoma de mama el estudio de AgNOR ha mostrado una estrecha relación con la superviviencia22, además en COCE indiferenciados la cantidad de AgNOR se ha asociado con un pronóstico desfavorable23.
La inflamación mediada por las células de la inmunidad innata está diseñada para combatir infecciones y sanar heridas, puede dar sustento a múltiples características esenciales o signos distintivos de los cánceres, mediante el suministro de moléculas bioactivas para el microambiente tumoral (factores de crecimiento, factores proangiogénicos, enzimas modificadoras de la matriz extracelular, etc.)24. Bajo análisis histopatológico convencional, los tejidos de esta investigación presentaron una respuesta inflamatoria moderada a marcada, sin embargo los componentes de esa inflamación no fueron analizados con marcadores para identificar las células inmunes presentes.
Esta investigación pretende aportar datos histolopatológicos de referencia para futuras investigaciones regionales o nacionales. Una de las limitaciones de nuestro estudio es no contar con mayor información clínica, como el TNM, la presencia de factores de riesgo clásicos como el tabaco y el alcohol (o controversiales como el virus del papiloma humano), así como datos que aporten a configurar un estado de susceptibilidad, como el estado nutricional, microbiota, comorbilidades, estado hormonal, estrés o medioambiente. Debido a esto no se realizó una asociación estadística entre nuestros datos. La recolección de la evidencia se dificultó debido a las consecuencias del terremoto que afectó la zona en 2010.
En el momento de la redacción de este manuscrito, de los centros involucrados en esta investigación solo la Universidad de Talca cuenta con profesionales con formación de posgrado o especialización en patología y medicina oral. Se hace necesario que los demás centros regionales cuenten con patólogos orales que acompañen en la labor diagnóstica a las demás especialidades odontológicas relacionadas; con ello es probable que aumente la detección de esta y otras enfermedades.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónCR es beneficiario del programa de Becas Chile de CONICYT para estudios de doctorado en Patología y Medicina Oral, UNICAMP, Brasil (resolución exenta n.° 8540/2014).
A los médicos patólogos Valeria Monasterio (Hospital Regional de Talca), Rodrigo Prado (Hospital San Juan de Dios de Curicó), Herbert Domke (Hospital Herminda Martín de Chillán) y a sus respectivos equipos de trabajo por su ayuda fundamental para la realización de este estudio.