Durante el último tiempo existe consenso en que el abordaje de las enfermedades periodontales debe ir acompañado de un enfoque en la salud pública, dado que se reconoce que tanto la gingivitis como la periodontitis son un importante problema de salud pública a nivel global por su alta prevalencia, por ocasionar daños evidentes en las personas, por el alto costo de tratamiento y por ser susceptibles de ser prevenidas. Chile no se escapa de esta realidad, a pesar de no existir evidencia de estudios representativos de prevalencia de periodontitis. Sin embargo, en base a los reportes existentes, sí podemos establecer que los niños presentan una alta frecuencia de gingivitis que aumenta con la edad, y la población en general presenta un alto componente inflamatorio en las encías. En los adolescentes ya existe evidencia de destrucción de tejidos periodontales, medida mediante la pérdida del nivel de inserción clínico, y esta destrucción aumenta de forma considerable en la población adulta y adulta mayor, siendo responsable en gran medida de la pérdida de dientes. Sus principales indicadores de riesgo son la edad, el género, el nivel de escolaridad, el nivel socioeconómico, el acceso a la salud y el tabaquismo. Por la relación existente con enfermedades crónicas no transmisibles y por compartir factores de riesgo comunes con ellas, y dado que a pesar de los esfuerzos del abordaje individual existe aún una alta prevalencia de estas enfermedades, el abordaje debería enfocarse hacia el fortalecimiento del nivel primario de salud, trabajo interdisciplinario e intersectorial, promoviendo estilos de vida saludables, hábitos de higiene oral, consejería antitabáquica y dietética, y detección precoz de la enfermedad.
Over the last few years there has been a consensus that the approach of periodontal diseases should be accompanied by a focus on public health, since it is recognised that both gingivitis and periodontitis are major public health problems due to their high prevalence, the obvious damage caused to people, the high cost of treatment, and being preventable. Despite the absence of evidence of representative studies of prevalence of periodontitis, Chile does not escape this reality. However based on existing reports, it can be established that children have a high frequency of gingivitis that increases with age, and the general population has a high inflammatory component in their gums. Meanwhile, in adolescents there is already evidence of destruction of periodontal tissues, measured by loss of clinical attachment level, and this destruction increases significantly in adults and the elderly, and is largely responsible for the loss of teeth in the population. Its main risk indicators include age, gender, education level, socioeconomic status, access to health, and smoking. There is a relationship with chronic non-communicable diseases, and share common risk factors with these. Despite the efforts of the individual approach, there is still a high prevalence of these diseases, suggesting that the approach should be focused more towards strengthening at primary health care level. This should include interdisciplinary and between-speciality tasks, promoting healthy lifestyles, oral hygiene habits, tobacco and dietary counselling, and early detection of disease.
Sin duda en la última década ha aumentado la evidencia que considera las enfermedades periodontales como un problema de salud pública a nivel mundial y del cual los sistemas de salud deben hacerse cargo1,2.
La salud pública se define como «la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados y decisiones informadas de la sociedad, las organizaciones públicas y privadas, las comunidades y los individuos»3. Para distinguir entre un problema de salud y de «salud pública» se debe reconocer que si un problema existe, la solución no se deriva simplemente a través de acciones individuales —por ejemplo, asistir a una cita con el odontólogo—, sino por las de la sociedad en su conjunto4. En efecto, se han sugerido una serie de criterios que son necesarios para ayudar a establecer si el problema que se considera es, de hecho, un problema de salud pública. Estos criterios incluyen la distribución y extensión de la condición, es decir, debe ser prevalente o estar ampliamente distribuida en la población (o, si es poco común, debe ser grave); causar graves consecuencias en términos de impacto social, psicológico y económico en las personas, las comunidades y los servicios de salud (por ejemplo, la medida en que la enfermedad causa dolor, malestar y afecta a las funciones tales como comer, hablar, dormir y las interacciones sociales que causan vergüenza); sus costes para la comunidad y para los individuos deben ser grandes, incluyendo el costo financiero del tratamiento, el ausentismo escolar o laboral y la pérdida de ingresos que, a su vez, puede conducir a impactos en la comunidad en general por los gastos que deben asumir los servicios de salud para el tratamiento de la condición; y por último, y lo más importante, que la condición sea prevenible y que existan métodos eficaces disponibles para prevenir, aliviar o curar la enfermedad3.
Enfermedades periodontales como un problema de salud públicaLas enfermedades periodontales son condiciones inflamatorias crónicas que afectan a los tejidos de soporte y protección del diente. En términos generales, y de mayor importancia para la comunidad global, estas incluyen la gingivitis inducida por placa bacteriana y la periodontitis crónica5. Claramente la periodontitis es más significante debido a que puede causar la pérdida de dientes6; sin embargo, toda periodontitis se inicia con la presencia inicial de una gingivitis, y esta puede ser reversible con las medidas de prevención y tratamiento adecuadas7.
La periodontitis es la enfermedad crónica inflamatoria más común que se observa en humanos, y afecta a casi la mitad de los adultos en el Reino Unido y en Estados Unidos y al 60% de los mayores de 65años8,9. Es un importante problema de salud pública, causando pérdida de dientes, discapacidad, disfunción masticatoria y estado nutricional deficiente. Asimismo, las manifestaciones de la periodontitis —sangrado, halitosis, recesión gingival y pérdida de dientes— pueden tener un impacto más allá del individuo que las padece. La periodontitis también compromete el habla, reduce la calidad de la vida1 y es una carga creciente para la economía10. Además, algunos estudios han asociado las enfermedades periodontales con varias condiciones y enfermedades sistémicas, tales como diabetes, VIH, ateroesclerosis, enfermedad cardiovascular, artritis reumatoide, efectos adversos en el embarazo, obesidad y síndrome metabólico10. Dado el estado actual del conocimiento de los factores de riesgo implicados en la etiopatogénesis de la enfermedad (tabaquismo, alcohol, dieta insuficiente, falta de ejercicio, estrés), existe información suficiente para permitir el control con métodos eficaces de las formas más comunes de la enfermedad11. En resumen, en base a los criterios previamente definidos, podemos decir que las enfermedades periodontales son muy prevalentes, tienden a afectar considerablemente a los individuos y a la sociedad, su tratamiento es costoso y son, en su gran mayoría, prevenibles, existiendo métodos eficaces para controlarlas.
La problemática definición de casoEl criterio usado para definir gingivitis o periodontitis debiera ser inequívoco y reproducible por cualquier examinador, tal que el mismo diagnóstico se logre por otros examinadores bajo las mismas condiciones; por lo tanto, es necesario consensuar una definición de caso para el avance en la investigación epidemiológica. La ausencia de un consenso sobre cuál es la mejor forma de incorporar las variables (inflamación, profundidad al sondaje [PS], nivel de inserción clínico [NIC]) a una definición continúa haciendo ruido en la investigación clínica y epidemiológica.
Diferentes índices se han utilizado para determinar la presencia de inflamación gingival y su severidad en niños y adultos. El índice gingival (IG) de Löe y Silness y el índice periodontal de la comunidad (CPI) se han usado para determinar la presencia o ausencia de sangrado en el margen gingival, así como el índice de sangrado al sondaje en adultos12.
Las medidas más usadas en estudios epidemiológicos para periodontitis son el NIC y la PS. Aunque el NIC es una medida del pasado acumulado de la enfermedad en un sitio periodontal más que la presencia actual de ella, este permaneció como un estándar para medir periodontitis, ya que utiliza un punto de referencia fijo y no el margen gingival que está sujeto a alteraciones con los cambios en el estado inflamatorio. La Organización Mundial de la Salud (OMS), por otro lado, con el propósito de fomentar el uso de instrumentos y métodos estándares que permitan la comparación de datos a lo largo del tiempo y entre países, propuso el índice de necesidad de tratamiento de la comunidad (CPITN), basado en la PS13. A pesar de ser ampliamente usado en estudios epidemiológicos para estimar la prevalencia a través del mundo, ha sido cuestionado por usar solo dientes índices, por no describir las características de la enfermedad, por identificar únicamente las necesidades de tratamiento periodontal y por subestimar o sobreestimar la prevalencia de la enfermedad14,15. En el año 2013 la OMS propuso modificaciones y recomendó que se valorase el sangrado gingival y la PS con el CPI en todos los dientes (CPI modificado) y la pérdida de inserción en dientes índices16.
Es importante reconocer que la periodontitis no se refleja mediante una sola variable. Mientras que la experiencia pasada de periodontitis se refleja por la pérdida de inserción, la valoración de la presencia de la enfermedad requiere medidas adicionales del estado inflamatorio (sangrado) y/o PS. Es evidente que en la literatura periodontal hay una falta de uniformidad en la definición de periodontitis usada en estudios epidemiológicos, como también en las metodologías usadas para obtener la información. Las implicaciones de esto es que los hallazgos de los estudios no son realmente interpretables o comparables17. La definición de caso desarrollada por el grupo del Centro para Control y Prevención de Enfermedades y la Academia Americana de Periodoncia, para la vigilancia de periodontitis18, en la actualidad es ampliamente aceptada y recomendada para estudios de prevalencia19.
Prevalencia de enfermedades periodontales en ChilePrevalencia de gingivitisLos estudios realizados por el Ministerio de Salud (MINSAL) entre los años 2007 y 2009 reportan una prevalencia de gingivitis del 32,6 y del 45% en los niños que asisten a educación preescolar en la zona norte y centro del país de 2 y 4años, respectivamente, y esta prevalencia aumenta al 55,1 y al 66,9%, a nivel nacional, a la edad de 6 y 12años, respectivamente, siendo más prevalente esta condición en el nivel socioeconómico bajo y en los sectores rurales, mostrando gradientes de desigualdad en salud20.
Prevalencia de periodontitisEn Chile hay pocos estudios con muestras representativas publicados que valoren la condición periodontal, y presentan las mismas limitaciones metodológicas descritas en la literatura internacional. Sin embargo, demuestran que existe una condición periodontal desfavorable en la población, y que ya en la adolescencia se encuentran signos de destrucción periodontal, pudiendo ser una de las causas de la población adulta desdentada. En estudio realizado en la provincia de Santiago, Región Metropolitana, en jóvenes entre 12 y 21años, con registro parcial en dientes índices y utilizando el NIC para evaluar la prevalencia del daño en los tejidos de soporte del diente, se reportó que el 69,2% de los adolescentes ya presentan un daño incipiente en al menos un diente (NIC≥1mm), mientras que el 4,5% presentaron un daño marcado (NIC≥3mm)21. La prevalencia de este daño periodontal aumenta con la edad, en el género femenino y en presencia de tabaquismo; además, se distribuye en una gradiente social, con mayor daño en los grupos menos favorecidos socialmente, con una importante influencia de los ingresos de la familia y de la educación de los padres22. En estudio realizado en adolescentes de ciudades de Latinoamérica, con un protocolo de registro total se reportó una prevalencia de NIC≥3mm en al menos un sitio periodontal del 32,6%, y de PS≥4mm del 59,3%. Los adolescentes pertenecientes a la ciudad de Santiago de Chile mostraron 9,4 veces mayor probabilidad de presentar NIC≥3mm en al menos un diente tomando como referencia a los adolescentes de Mendoza, Argentina, en un modelo multivariado ajustado por variables sociodemográficas e indicadores de riesgo23.
Hace 18años, un estudio que utilizó el CPITN en la ciudad de Santiago reportó que el 90,9% de los adultos entre 35-44años presentaron PS>3,5mm y el 100% de los adultos entre 65-74 años, determinando que la necesidad de mayor valoración y tratamiento periodontal complejo de esta población era alta (40,7 y 71,4% para adultos y adultos mayores, respectivamente), asociada al género masculino, a la edad y al nivel socioeconómico24. Un reciente estudio que determinó el grado de inflamación gingival en una muestra representativa de adultos de 18 y más años de la comuna de Santiago muestra que el 99,1% de los individuos presentan un promedio de IG≥0,5 y el 80,2% de ellos presentaron ≥50% de sus sitios periodontales con presencia de sangrado a la exploración25. Por lo menos desde el punto de vista de la necesidad de controlar el estado inflamatorio en esta población, la necesidad de tratamiento periodontal sigue siendo alta.
El primer estudio nacional de salud bucal, que se realizó en 2007 en adultos chilenos para evaluar a través de un examen de boca completa la condición periodontal en los adultos de 35 a 44años y adultos mayores, de 65 a 74años, muestra que en los adultos se encuentra un gran daño de las estructuras de soporte del diente. La presencia de NIC ≥4mm en al menos un diente afecta al 93,4% de los adultos y al 97,5% de los adultos mayores, y la presencia de NIC≥6mm afecta al 58,3% de los adultos y al 81,4% del grupo de 65 a 74años. Los principales indicadores asociados a la presencia de esta condición fueron el nivel de escolaridad, la presencia del hábito tabáquico y el género masculino. Si bien es cierto no podemos establecer que todos los adultos con pérdida del NIC presentaban periodontitis, sí existe la probabilidad que la causa de esta pérdida haya sido la presencia de esta enfermedad en algún momento de la vida. Por otro lado, esta población presentaba un alto componente inflamatorio, teniendo en promedio un índice de sangrado al sondaje del 50,4% a los 35-44años y del 55,6% entre los 65 y 74años. Además, este estudio reveló el alto grado de desdentados totales de la población adulta mayor, mostrando que uno de cada 5 no tiene dientes. Entre los dentados, en promedio la pérdida de dientes fue de 7 y de 16 dientes perdidos para los adultos y adultos mayores, respectivamente26. En un análisis secundario de esta base de datos se muestran marcadas diferencias en la prevalencia de periodontitis en Chile para ambos grupos de edades al aplicar diferentes definiciones de caso examinadas27. A medida que aumenta lo estricto de los criterios que contiene la definición, la prevalencia disminuye. Es así que la definición de caso que solo considera el NIC para su construcción con un umbral de 3mm en al menos 2 dientes no adyacentes es la que detecta mayor cantidad de individuos positivos para adultos y adultos mayores (98,3 y 95,7%, respectivamente), lo que concuerda con lo que declaran sus autores Tonetti y Claffey al recomendar esta definición de caso como una definición sensible28. Sin embargo, al usar solo el NIC, que determina evidencia histórica del daño, no necesariamente está detectando a quienes presentan la enfermedad en el momento del examen clínico. Por otro lado, la definición que detectó una menor frecuencia en cada grupo de edad (25,9 y 39,8% para adultos y adultos mayores, respectivamente) fue la definición de caso que aumenta el umbral del NIC requerido a 6mm en 2 sitios interproximales y además considera la presencia de PS de al menos 5mm en al menos un sitio periodontal interproximal. En efecto, esta definición de caso es propuesta por Page y Eke para detectar a individuos con periodontitis severa18. Las prevalencias encontradas en este estudio para ambos grupos de edad, independientemente de la definición usada, son mayores a las reportadas en otras poblaciones.
En adultos mayores de la región del Maule se determinó que el 100% requerían tratamiento periodontal de algún grado (CPI>0) y el 30,1% presentaron PS≥3,5mm, relacionado negativamente con la ruralidad y el nivel socioeconómico29.
Las enfermedades bucales afectan la calidad de vida, especialmente su relación con las funciones de masticar, hablar, autoestima y limitación en las relaciones interpersonales. La Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006 determinó que un 37% de la población considera que su salud bucal —es decir, el estado de sus dientes y encías— afecta su calidad de vida siempre o casi siempre. Un análisis secundario de los datos aportados por la Primera Encuesta Nacional del 2003 demuestra una marcada desigualdad en estos aspectos de la calidad de vida, según nivel de educación y nivel socioeconómico30. En el estudio de preferencias sociales para la definición de Garantías Explícitas en Salud se señala que la salud bucal es importante porque afecta el funcionamiento social y limita a las personas en su desempeño público31.
Lo anteriormente descrito para la realidad nacional deja en evidencia que las enfermedades periodontales para nuestra población también cumplen con los criterios para ser denominadas un problema de salud pública, y que el gasto que se requiere para tratar una de sus consecuencias, como la pérdida de dientes, es elevado. Por lo tanto, sigue siendo de urgencia abordar este problema de manera interdisciplinaria, intersectorial y con fuerte enfoque en lo promocional y preventivo.
Desafíos del nivel primario de atenciónEl MINSAL reconoció que los grupos más importantes en términos de costo-efectividad son las embarazadas y los niños menores de 7años, y en términos de equidad, los grupos más vulnerables son las personas de nivel socioeconómico bajo, de comunas rurales y con un bajo nivel educacional32.
El modelo de atención vigente en el Sistema de Salud chileno es el Modelo de Atención Integral de Salud, donde se establecen los principios que orientan el quehacer de los equipos de salud en la red asistencial, desde la anticipación al daño hasta la rehabilitación. Su énfasis radica en la promoción de estilos de vida saludables; en fomentar la acción intersectorial y fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria, a fin de mejorar las condiciones de salud33. Recogiendo los elementos que sustentan este modelo, el enfoque de equidad y determinantes sociales aplicado al programa de salud bucal y la evidencia científica, el MINSAL plantea el «Modelo de intervención promocional y preventivo en salud bucal». Sus estrategias para la promoción de la salud bucal y la prevención de enfermedades bucales se enfocan en los ámbitos de acción en educación y en salud con enfoque familiar y comunitario, que se interrelacionan entre sí32. Una de las estrategias del ámbito de acción en salud plantea promover el cuidado de la salud bucal desde la gestación, ya que existe evidencia de que la promoción de salud oral temprana desde el embarazo puede causar una mejora sostenida y de largo plazo de la salud bucal de los niños34. Existe la necesidad de alejarse de la vía de abordaje de la gestión de las enfermedades bucodentales y abrazar los conceptos de atención primaria, que comienza en el período perinatal, al abordar de manera más amplia los determinantes sociales de la salud35. Es por lo tanto desde este momento y de manera transversal donde el equipo de salud del nivel primario de atención tiene el desafío de realizar el abordaje de las enfermedades periodontales con un enfoque en la salud pública desde tempranas edades, entendiendo que hay factores de riesgo comunes entre las enfermedades crónicas y las enfermedades orales; en efecto, la evidencia avala la asociación entre la periodontitis y algunas importantes enfermedades crónicas no transmisibles. De esta manera, poner el foco sobre el control de la enfermedad periodontal en el nivel primario de atención podría potencialmente reducir las tasas de enfermedad cardiovascular y diabetes, reduciendo el gasto asociado a estos problemas de salud en su conjunto1-3,36.
Otras acciones y desafíos necesarios de llevar a cabo con el propósito de fortalecer las competencias de los equipos de salud y mejorar la entrega de prestaciones de salud a la población son: 1)capacitar a los profesionales de la salud sobre la relación entre enfermedades periodontales y enfermedades crónicas no transmisibles y a los odontólogos para integrarse al modelo de salud familiar, con el propósito de entregar componentes educativos desde tempranas edades; 2)promocionar los beneficios de los programas de salud garantizados; 3)reorientar los servicios hacia la promoción de la salud; 4)capacitación, implementación y fiscalización del cumplimiento de la normativa y guía de práctica clínica37,38 vigentes sobre prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales, reforzando el nivel primario de atención para aumentar su nivel de resolución; 5)fomentar la investigación de evaluación de programas de salud y políticas públicas; 6)el sector salud debe hacerse cargo y tener articulación con sectores donde tenga coherencia entregar el mensaje promocional; los niños podrían ser promotores de cambios, y 7)el establecimiento de un programa de vigilancia para supervisar las tendencias de la enfermedad periodontal en la población e identificar los grupos de alto riesgo para orientar los programas de intervención. Por último, es una estrategia útil la coordinación de esfuerzos con grupos que están activos en la reducción de otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la diabetes y la obesidad1,36,39.
La definición de periodontitis usada clínicamente sugiere que debiera ser: presencia de saco patológico ≥4mm en conjunto con pérdida de inserción40, no tomando en cuenta el número de sitios periodontales afectados ni tampoco un umbral de pérdida de inserción; sin embargo, a pesar de ser usada ampliamente por los clínicos, no se encuentra en estudios de prevalencia o evaluación de factores de riesgo. Si bien es necesario contar con una definición de caso para estudios epidemiológicos, quizás es válido que pueda ser diferente a la definición que oriente el diagnóstico periodontal y al tratamiento clínico, también lo es contar con una herramienta de fácil uso que permita realizar un tamizaje de los individuos en la práctica clínica privada y/o en los servicios públicos para determinar las necesidades de tratamiento del paciente, poder estimar la necesidad de servicios de atención primaria o especializada y determinar las necesidades de recursos. La OMS ha propuesto examinar todos los dientes usando solo la PS (CPI modificado)16. Este es un examen que no tiene fines diagnósticos, sino que es una primera aproximación para clasificar a los pacientes adultos con mayor probabilidad de tener periodontitis, valorando cada sextante con el peor índice encontrado. Se le ha denominado de diversos modos: Periodontal Screening and Recording (PSR), Basic Periodontal Examination (BPE) o Examen Periodontal Básico (EPB)37,41,42. Es ampliamente recomendado por la Asociación Dental Americana, la Sociedad Británica de Periodoncia43, la Sociedad Española de Periodoncia y el MINSAL de Chile38. En la población menor de 18años se ha propuesto una modificación de este índice, examinando solo dientes índices44. El EPB debiera ser aplicado por todo odontólogo(a) a toda persona que accede a un examen de salud oral para determinar la necesidad de mayor valoración o si su problema de salud periodontal detectado puede ser resuelto en el nivel primario de atención, como se expone en la tabla 1.
Códigos del examen periodontal básico y recomendaciones para la evaluación periodontal en atención primaria
| Código | Criterio | Recomendaciones |
|---|---|---|
| 0 | PS < 3,5mm, no hay cálculo dental u obturaciones desbordantes, sin sangrado tras el sondaje | Reforzar las medidas de promoción y prevención y controlar factores de riesgo |
| 1 | PS < 3,5mm, no hay cálculo u obturaciones desbordantes pero aparece sangrado tras el sondaje | Las del código 0 más instrucción de higiene oral |
| 2 | PS < 3,5mm, se aprecia cálculo dental u otros factores de retención de placa como obturaciones desbordantes | Las del código 1 más eliminación de los factores retentivos de placa incluyendo cálculo supra y subgingival |
| 3 | PS 3,5-5,5 mm | Si el diagnóstico posterior determina periodontitis, realizar las del código 2 más pulido y alisado radicular |
| 4 | PS > 5,5 mm | Necesidad de mayor valoración periodontal, derivar a especialista |
| * | Existe compromiso de furca | Necesidad de mayor valoración periodontal, derivar a especialista |
PS: profundidad al sondaje.
Nota: tanto el número como el * se deben registrar si se detecta una furca; así, un sextante podría ser 3 * (indicando, por ejemplo, un probable saco periodontal menor de 6mm y además compromiso de la furca en el sextante). La puntuación más alta se registra para cada sextante.
El actual patrón de la enfermedad periodontal refleja distintos perfiles de riesgo relacionados con las condiciones de vida, factores ambientales, del comportamiento y sistemas de salud y la implementación de programas preventivos45. Por lo tanto, es urgente que se refuercen los programas existentes o se diseñen programas de salud pública para enfrentar el cuidado periodontal, con énfasis en los determinantes sociales tendientes a promover y prevenir el inicio y la progresión de esta enfermedad, considerando la alta carga de la enfermedad en nuestra población, siendo una estrategia el control de los factores de riesgo que son comunes a las enfermedades crónicas, como el tabaco, la dieta, el estrés, el consumo de alcohol y los estilos de vida, entre otros, y reforzar las medidas tendientes a fortalecer los hábitos de higiene oral para disminuir el alto componente inflamatorio de la expresión clínica presente en ellos que los mantiene en un estado de riesgo de progresión de la enfermedad y, por ende, riesgo de pérdida de dientes y de calidad de vida. El sueño debiera ser hacer una transición hacia una meta de población sana, con fortalecimiento de la entrega del componente promocional preventivo dentro de otros agentes de salud.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses.