La Alopecia por Presión (AP) es una entidad de aparición poco frecuente, observada en pacientes sometidos a cirugías extensas.
ObjetivoPresentamos el caso de un paciente de 14 años con AP, sometido a cirugía ortopédica de pelvis y fémur, y adicionalmente, una revisión de la literatura existente.
ResultadosLa AP se ha visto relacionada con el tiempo prolongado de los procedimientos quirúrgicos y posiblemente con la presión generada de forma continua por la posición de la cabeza durante la intervención. Se considera un evento adverso del acto anestésico, de manifestación clínica en el período posoperatorio temprano, en la mayoría de los casos autolimitada.
ConclusiónLa recomendación principal para la prevención de la AP es el cambio de posición de la cabeza durante el procedimiento.
Pressure alopecia (PA) is an infrequent entity, showed by patients undergoing extensive surgery.
ObjectiveWe report the case of a patient under 14 years of age undergoing orthopedic surgery of the pelvis and femur, as well as a review of the literature.
ResultsPA has been related to prolonged surgical time and possibly to the continuous pressure generated by the head position during the intervention. It is considered a self-limiting adverse effect derived from anesthesia, which is clinically evidenced during early postoperative period.
ConclusionEnsuring continuous changing in patient's head position during the procedure is the main recommendation for its prevention.
La Alopecia posoperatoria o por Presión (AP) es el término utilizado para describir un conjunto de cicatrices y alopecias que ocurren tras cambios isquémicos en el cuero cabelludo, con una fisiopatologÃa similar a la de las úlceras por presión. La condición fue descrita por primera vez por Lewis, que presentó una serie de 8 casos en la reunión anual de la Sociedad de DermatologÃa de EE. UU. en 19591. La AP habitualmente se presenta como un área discreta de alopecia, por lo general en el occipucio, dentro de algunas semanas posteriores a la cirugÃa, o a estancias prolongadas en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se presenta el caso de un paciente en edad pediátrica tras un procedimiento quirúrgico ortopédico.
Descripción del casoPaciente masculino de 14 años, estudiante de bachillerato, con antecedente de displasia bilateral de cadera, displasia acetabular izquierda y coxa valga bilateral. Sin informe de comorbilidades ni de enfermedades del cuero cabelludo. Peso de 55kg, IMC: 20,5kg/m2, llevado a osteotomÃa triple de pelvis y osteotomÃa femoral varizante izquierda. El procedimiento fue realizado bajo anestesia combinada (general y regional con catéter peridural) con el paciente en posición decúbito supino. La anestesia para la cirugÃa tuvo una duración de 5h, sin documentación de hipotensión, ni hipotermia. El sangrado estimado fue de 300mL. No hubo mención especÃfica de la posición de la cabeza y su soporte en el registro anestésico.
Durante la hospitalización, el paciente no presentó sÃntomas relacionados como cefalea o pérdida de cabello, ni evidenciaba cambios en el examen fÃsico. Fue dado de alta en el segundo dÃa posoperatorio.
En el seguimiento, en su segunda visita de control a las 4 semanas, refirió sÃntomas que comenzaron 8 dÃas después del procedimiento consistentes en una zona de alopecia de 5×3cm en región parietal central derecha (fig. 1) sin ningún otro sÃntoma relacionado. Fue remitido a la consulta de dermatologÃa, donde se sugirió un tratamiento expectante.
El paciente refirió signos de recuperación parcial a las 12 semanas (fig. 2) y progresiva durante controles siguientes. En control de los 5 meses se observa una recuperación completa de la sintomatologÃa (fig. 3), y en los controles siguientes no ha presentado una nueva alteración. La evolución del paciente se resume en la tabla 1.
Aunque no hay un aspecto histopatológico definitivo de AP, han sido descritos una variedad de hallazgos. La fibrosis con la pérdida de los folÃculos pilosos se ha observado en los pacientes con alopecia cicatricial. Otros reportan inflamación crónica y reacciones granulomatosas a cuerpo extraño. Hanly et al.2 encontraron múltiples folÃculos y pelo con cuerpos apoptóticos sin inflamación. Desde los primeros trabajos de Abel1,3 se han registrado más de 100 casos de AP.
Hay más reportes después de cirugÃa cardÃaca. Lawson et al.4 llevaron a cabo búsquedas de casos de AP tras cirugÃa de revascularización coronaria en un centro de referencia, con una incidencia del 7% en el estudio retrospectivo. En la fase prospectiva del año siguiente, se encontró una incidencia de 14% en pacientes. En el tercer año del estudio se encontró una incidencia del 4%.
Lawson et al.4 fueron los primeros en reportar AP después de cirugÃa, y la duración del procedimiento se correlacionó directamente con la probabilidad de alopecia. En el trabajo de Lee et al.5 el promedio de ese tiempo fue de 5,9h. Cuando la cabeza se giró cada 30min durante el procedimiento y después de la operación no hubo casos reportados de AP4.
Boyer y Vidmar identificaron AP en un hombre de 79 años, sometido a cirugÃa de arterias coronarias6. La biopsia del cuero cabelludo 4 semanas después de la cirugÃa mostró fibrosis e inflamación en la dermis reticular superficial asociada a folÃculos en fase catagénica. No hubo necrosis de células del bulbo piloso, en contraste con los hallazgos de Abel y Lewis. Tampoco reportó vasculitis.
En 1996 Steinmetz y Langemo7 midieron presiones de interfaz de tejido en occipucio de 25 voluntarios sometidos a cirugÃa de revascularización miocárdica. Esta fue mayor que el máximo de presión de interfaz de tejido capilar normal, colocando a los pacientes en riesgo de desarrollar una ulceración por presión en el occipucio durante la cirugÃa. Recomendaron regular el reposicionamiento durante los procedimientos quirúrgicos, reiterando las recomendaciones de Lawson et al.4 20 años antes.
Abel y Lewis describen los casos de 8 pacientes con pérdida de cabello en el vértex 28 dÃas después de cirugÃa ginecológica1. Todas se habÃan sometido a una cirugÃa en la posición de Trendelenburg durante 3h o más. Cinco pacientes habÃan experimentado formación de costras y sensibilidad del cuero cabelludo antes de la pérdida del cabello. Los autores realizaron biopsias de cuero cabelludo y hallaron vasculitis, con folÃculos pilosos atróficos en áreas de alopecia1. Plantearon que la fuerza que ejerce el peso de la cabeza del paciente en la misma área del cuero cabelludo durante la anestesia produce la oclusión temporal de pequeños vasos sanguÃneos que lleva a hipoxia en ese sitio. El cese temporal de la actividad de los folÃculos pilosos resultó en alopecia reversible de las zonas afectadas. Esta hipótesis fue demostrada en modelos animales1.
En 1979, Poma publicó un nuevo caso de AP temporal después de cirugÃa ginecológica8. La paciente desarrolló un seroma en el primer dÃa posoperatorio en zona posteriormente afectada por alopecia.
Khalaf et al. reportaron AP en 4 pacientes que habÃan sido donantes o receptores de trasplantes de hÃgado y 4 pacientes sometidos a cirugÃa cardÃaca9. Hanly et al. reportaron un caso de AP temporal en mujer de 21 años de edad, que se sometió a cirugÃa de exploración biliar, con un tiempo total de anestesia mayor de 19h. La biopsia del cuero cabelludo mostró folÃculos pilosos en fase catagénica, con cuerpos apoptóticos en el epitelio folicular y sin evidencia de la inflamación. Concluyeron que la hipoxia secundaria a la presión habÃa causado que todos los folÃculos pilosos entraran en muerte celular programada2.
Casos después de trauma incluyen a un hombre de 23 años que estuvo inconsciente en UCI durante 9 dÃas después de accidente de motocicleta. La biopsia del cuero cabelludo reveló folÃculos pilosos dilatados destruidos, rica infiltración de neutrófilos y reacción granulomatosa de cuerpo extraño10.
Ferran y Dharmarajah11 informaron de un caso de AP después de traumatismo cerrado directo. Un hombre de 27 años que quedó atrapado entre un camión y un remolque durante 10min, con una presión directa en la cabeza, sufrió pérdida de cabello poco después de su accidente. Cinco semanas después todavÃa tenÃa la zona de alopecia; se recuperó durante los 5 meses siguientes. Se concluyó que posiblemente fuerzas de corte y fricción fueron las que provocaron la pérdida de cabello.
El fenómeno de la AP no es exclusivo de los adultos. Se ha descrito en niños y neonatos después de cirugÃa y estancias en la UCI. En 1977, Eldred informó de 2 casos de alopecia después de cirugÃa de pared torácica12. Ben-Amitai y Garty13 describen 3 casos de niños entre 10 meses y 2 años sometidos a cirugÃa cardÃaca con tiempos de intubación entre 24h y 10 dÃas. Desarrollaron costras en el cuero cabelludo occipital unos pocos dÃas después de la operación. Dos tuvieron alopecia permanente.
Las primeras descripciones de AP en la UCI neonatal aparecieron en 199314. Cinco recién nacidos de parto normal desarrollaron úlceras por presión occipital, que progresaron a alopecia cicatricial. Todos tenÃan problemas cardÃacos severos y habÃan sufrido episodios de hipoxemia/hipoperfusión. Plantearon la hipótesis de que la hipoxia, la acidosis y la inmovilización prolongada de la cabeza habÃan contribuido al desarrollo de las úlceras y el aumento del riesgo de AP. La mala nutrición puede haber sido factor contribuyente. Los autores destacaron que la alopecia puede tener efectos psicológicos duraderos en los niños y sus padres.
Lee et al.5 reportaron una seria de 3 casos de adolescentes que fueron sometidos a cirugÃa ortopédica, con edades entre 13 y 16 años, antecedente de obesidad no mórbida, en los que se realizaron osteotomÃas proximales de fémur de 6h de duración, en promedio. La pérdida de cabello occipital se presentó 3 semanas después, con recuperación del cuadro entre 8 y 12 meses posteriores.
Aunque se trata de un cuadro patológico de extraña ocurrencia, la AP es considerada como un evento adverso que puede prevenirse mediante varios métodos, incluyendo los cambios de posición de la cabeza durante el procedimiento.
Es responsabilidad del equipo tratante estar atentos al seguimiento en caso de que se presente, pues puede llegar a tener impacto importante sobre el paciente y su familia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artÃculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoNinguno.
Conflicto de interesesNinguno.