El manejo de la vía área difícil continúa siendo un reto y es uno de los pilares del entrenamiento en anestesia. En la actualidad, el manejo no exitoso de la vía aérea difícil representa una de las principales causas de complicación en el ejercicio de la anestesia que promueve la actualización regular de los algoritmos de manejo y al desarrollo de nuevas tecnologías.
ObjetivosPresentar el estado actual de los videolaringoscopios y su impacto en el manejo de la vía aérea.
MétodosCon las palabras clave: grabación en videolaringoscopia, intubación intratraqueal; vía aérea difícil; obesidad; anestesia; emergencias se realizó una revisión no sistemática en bases de datos (PubMed/Medline, SciElo, Lilacs).
ResultadosLos videolaringoscopios son una tecnología adicional para el manejo de la vía aérea que hasta el momento no han demostrado sustituir los dispositivos estándares expuestos en el algoritmo de manejo de la vía aérea. Su principal impacto está determinado por la mejoría en la visualización de las estructuras de la laringe, sin embargo aún hay controversias respecto a la facilidad y éxito de la intubación endotraqueal. La evidencia de su utilidad en el manejo exitoso de la vía aérea difícil es débil.
ConclusionesEl conocimiento de estos dispositivos así como sus limitaciones constituye una alternativa en el escenario de la vía aérea difícil, pero su valor real y la seguridad que representa para el paciente aún no se han definido y continúa en investigación.
Difficult airway management remains a challenge and is a pillar of anesthesia training. At present, unsuccessful management of the difficult airway is a leading cause of complications in the practice of anesthesia, something that has led to regular updates to the management algorithms and the development of new technologies.
ObjectivesTo review the current state of videolaryngoscopy and its impact on difficult airway management.
MethodsWith the keywords videotape recording; laryngoscopy; airway management; intubation, intratracheal; obesity; anesthesia. A non-systematic review in the following databases was conducted: (PubMed/Medline, SciElo, LILACS).
ResultsVideolaryngoscopes are a new technology for the management of difficult airways that so far have not replaced the standard airway management algorithm devices. Its main impact is better visualization of the laryngeal structures. However, there are still controversies regarding the ease and success of tracheal intubation. Evidence of its usefulness in difficult airway management is weak.
ConclusionKnowledge of these devices and their limitations is an alternative in difficult airway scenario, but its real value and safety for the patient is still not defined and continues to be researched.
La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad en la ventilación con máscara facial, intubación traqueal1–3. Su incidencia en la población general es de un 1,15 a 3,8% y la de intubación fallida 0,13 a 0,3%4,5, pudiendo resultar en complicaciones tan graves como la broncoaspiración, lesiones de la vía aérea superior, hipoxia cerebral y muerte1–3,5.
El conocimiento de nuevas alternativas para asegurar con la vía aérea constituye una necesidad permanente5. Los videolaringoscopios son una nueva generación de dispositivos que permiten una visualización indirecta de la glotis, los cuales recientemente han sido incluidos como algoritmos de manejo de vía aérea de varias sociedades. En nuestro medio hay pocas publicaciones sobre su uso, tasa de éxito y seguridad.
MetodologíaRevisión no sistemática de la literatura en idioma inglés y español, en las bases de datos (PubMed/Medline, SciElo, Lilacs) con los términos mesh y decs: videotape recording, laryngoscopy, airway management, intubation intratracheal, obesity, anesthesia. Se procedió a la lectura de cada artículo y se revisaron las referencias más relevantes relacionadas con el uso de videolaringoscopios en el manejo de la vía aérea, que permitieran describir sus características principales y su impacto. Se seleccionaron finalmente 51 artículos según el consenso de tres investigadores.
ResultadosLa visión distante tubular de la glotis con laringoscopia directa alcanza un campo visual de 15o, puede extenderse de 45 a 60o a través de los videolaringoscopios6–8. Los modelos de videolaringoscopios se pueden clasificar según el mecanismo de visualización de la glotis y el diseño de la hoja (tabla 1).
Características de los videolaringoscopios
| Videolaringoscopio | Visualización de la glotis | Tipo de hoja | Tamaño | Portabilidad | Recomendación | Características |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GlidescopeModelos:OriginalRangerCobalt | Monitor externoMecanismo anti empañamiento | Hoja anguladaModelosOriginal: reusableRanger: sistema transreflectivo para ambiente iluminado. Puede ser reusable o de uso únicoCobalt: protector para la hoja, no entra en contacto con el paciente. Uso único | Original:2-5Ranger: reusable 3-4Uso único: 1-4Cobalt:1-4 | Solo el Ranger es portable | Uso de estilete en forma de palo de hockey | Inserción por la línea media, sobre dorso de lengua.Beneficio reportado en vía aérea difícil |
| King Vision | Monitor externo.Mecanismo anti empañamiento | Hoja angulada, modelo con o sin canal | Único | Sí | Puede requerir uso de estilete en forma de palo de hockey si no tiene canal | Inserción por la línea media, sobre dorso de lengua o comisura lateral. Modelo con canal requiere mayor apertura oral.Desconexión fácil del mango que contiene la batería con la pantalla durante la manipulación |
| StorzModelos:V MacC Mac | Monitor externoModelo V Mac: monitor 8”Modelo C Mac: Monitor 7”, con mecanismo de antiempañamiento | Macintosh estándar | V Mac: pediátrico y adultoC Mac:2-4 | Solo el C Mac | Uso de bougie o estilete | Inserción similar a la hoja MacintoshPermite visualización directa de estructuras (ventaja en caso de secreciones y enseñanza). El videolaringoscopio es usado para levantar mandíbula y tejidos submandibulares |
| Mc Grath | Monitor externoMonitor 2,5”Mecanismo anti empañamiento | Hoja angulada de uso único | Solo para adultos | Sí | Requiere estilete en forma de palo de hockey | Uso similar al Glidescope |
| Airtraq | Lentes y prismasMonitor adaptable | Hoja con canal, sistema antiempañamiento | Tres tamaños disponibles | Sí | Se localiza por encima de la glotis para que el tubo se dirija a ella | Inserción por la línea media sobre dorso de la lengua.Permite intubación en pediatría |
| Bullard | Fibra ópticaMonitor adaptable | Hoja con canal | Cuatro tamaños disponibles | No | Requiere inserción por línea media, no tiene vista panorámica. Tiene modelo para pediatría |
Fuente: autores.
Según el mecanismo de visualización de la glotis, pueden ser:
- 1.
Dispositivos con una videocámara miniatura incorporada en la parte distal de la hoja del laringoscopio desde donde la imagen es transmitida a una pantalla externa. Ejemplo: McGrath, Glidescope, Storz, KingVision6,7,9.
- 2.
Dispositivos en los cuales la imagen es transmitida por un haz de fibra óptica o por un sistema de prismas a un dispositivo de almacenamiento como un sistema de video o un lente. Ejemplos: Airtraq (tiene lentes y prismas) y el Bullare (utiliza fibra óptica)6,7,9.
Según la hoja se distinguen:
- 1.
Videolaringoscopios con hoja Macintosh estándar, que se insertan usando la misma técnica de la laringoscopia directa. Ejemplo: Storz7,9.
- 2.
Videolaringoscopios con hoja angulada. Tienen una curvatura extra que solo permite la visualización a través de la cámara. Ejemplo: Glidescope y McGrath7,9.
- 3.
Videolaringoscopios con canal. Tienen un canal a través del cual se precarga el tubo endotraqueal (TE) que permite su inserción una vez se visualiza la abertura glótica. Ejemplo: KingVision, el Airtraq y el Bullard7,9.
La inserción de los videolaringoscopios difiere del laringoscopio convencional. No se requiere la alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo (fig. 1). Es indispensable lograr una adecuada apertura oral, ya que el dispositivo debe ingresar por la línea media siguiendo la forma del paladar y de la faringe posterior similar a la colocación de una máscara laríngea7,10,11.
Una frecuente dificultad en el uso de estos dispositivos ocurre durante la inserción del TE debido al desplazamiento lateral derecho de la lengua o por inadecuada apertura oral, para lo cual se recomienda la tracción mandibular a través de la presión digital de los incisivos (fig. 2)7,10,11.
Aunque se logre una adecuada visualización de la glotis, la inserción del TE puede ser difícil10,11. Por esta razón se han diseñado videolaringoscopios con un canal para la inserción y desplazamiento del tubo. Se recomienda también la utilización del estilete, con una angulación de 60o en la parte distal del TE, similar al palo de hockey, entrar por la comisura oral y hacer la maniobra BURP (Back Up Right Pressure)10,11. Avanzar el TE también puede presentar dificultad por el ángulo de incidencia entre la hoja del laringoscopio y la tráquea haciendo que este golpee contra los cartílagos traqueales12.
GlidescopeActualmente hay tres modelos de este tipo de videolaringoscopio: Glidescope original, Glidescope Ranger y Glidescope Cobalt13–16. El Glidescope original es un dispositivo plástico reutilizable con un mango similar al del laringoscopio convencional, una hoja con una angulación de 60o en su parte media y una cámara digital en la parte distal de la hoja14. El Glidescope Ranger es un diseño portátil, con una pantalla más pequeña de 3,5” (pulgadas) que tiene un sistema transreflectivo que le permite al operador ver la proyección anatómica en un ambiente iluminado, como el prehospitalario y militar16. El Glidescope Cobalt tiene una hoja similar a la hoja Macintosh con una angulación de 60o en la punta. Tiene una cámara de video a color, reutilizable, con una potente fuente de luz y una hoja de plástico transparente desechable, a través de la cual se inserta el bastón de video de modo que impide el contacto directo del video con el paciente y por tanto no requiere desinfección14.
Los estudios sobre Glidescope han mostrado tasas de éxito superiores al 94%, con tiempos de intubación menores a un minuto y mejoría de la visión de las cuerdas vocales en uno a dos grados13,16,17 aun en pacientes con restricción de la movilidad cervical como en espondilitis anquilosante18.
Un metaanálisis que comparó la intubación endotraqueal con Glidescope versus la laringoscopia directa, demostró una mejoría en la visualización glótica con el Glidescope cuyo beneficio aumenta en pacientes con vía aérea difícil. Sin embargo, solo encontró mayor tasa de éxito de intubación y menor tiempo de intubación con el Glidescope entre personal no experimentado, sin diferencia con la laringoscopia directa entre personal experimentado19. La alteración de la anatomía del cuello se reportó como un importante predictor de falla en el éxito con Glidescope20.
King VisionEl King Vision es un dispositivo con una pantalla LED de 2,4” (visión panorámica de 160o), una hoja desechable y una salida para video. Posee dos tipos de hojas, una estándar que permite la libre manipulación del TE con un estilete angulado a 60°, requiere una apertura oral mínima de 13mm e introducción por la línea media; y una hoja con canal, a través del cual se introduce el TE, requiere una apertura oral mínima de 18mm, con inserción por vía media o lateral (fig. 3). Si el tubo choca contra el cartílago aritenoideo derecho se recomienda rotar hacia la izquierda el videolaringoscopio hasta lograr alineación con la entrada a la glotis. Una vez el TE entra en la laringe se debe retraer parcialmente el estilete y rotar 90° el tubo para evitar que choque contra los cartílagos traqueales, también se puede introducir un bougie y a través de él un TE21.
En un estudio realizado en personal sin experiencia, el King Vision sin canal mostró menor tasa de éxito y más prolongada intubación en comparación con el dispositivo con canal y el laringoscopio convencional entre los cuales no hubo diferencia22.
En el escenario de vía aérea difícil simulada, el King Vision tuvo mayor tasa de éxito y mejor visualización de la glotis en comparación con el laringoscopio tradicional23.
Videolaringoscopio StorzFue diseñado por Karl Storz modificando la hoja Macintosh y el mango del laringoscopio tradicional. Tiene una cámara de 8” adaptada al mango, la cual aumenta la imagen de las estructuras anatómicas y una hoja Macintosh que permite acomodar el haz de luz hacia la porción de la laringe que desea ser visualizada7. Su inserción es similar al laringoscopio tradicional, con la posibilidad de visualizar directamente las estructuras durante la introducción.
Hay dos modelos de este tipo de videolaringoscopio: el V Mac, que tiene una cámara incorporada al mango del laringoscopio y el C Mac que es el modelo más nuevo con mejor imagen (fig. 4) y una tarjeta de memoria7.
El videolaringoscopio Storz ha demostrado su utilidad en la enseñanza de laringoscopia por cuanto permite la visualización directa de las estructuras anatómicas y los resultados de la manipulación externa de la laringe. Un estudio con Storz mostró que todos los intentos de intubación fueron exitosos, con una curva corta de entrenamiento y con mayor manipulación externa de la laringe en presencia de predictores de vía aérea difícil24. Adicionalmente mejoró la visualización de la glotis hasta en un 40% de los pacientes25, tuvo tasa de éxito de 93% en el primer intento y menor manipulación externa de la laringe y uso de buogie comparado con la laringoscopia directa, pero con tiempos de intubación mayores26.
AirtraqEl Airtraq es un laringoscopio rígido desechable, que se compone de dos canales, uno para el paso del TE y otro para una fuente de luz fría con lentes antiempañamiento, prismas y espejos que transmiten la imagen a una pantalla localizada en extremo opuesto o a monitor externo por bluetooth (fig. 5)7.
Se encuentran disponible en diferentes tamaños que permiten el paso de tubos desde 2,5mm hasta 8,5mm de diámetro y tiene presentaciones para intubación nasal. También han sido colocados tubos bilumen de 35 a 37 F con el Airtraq7.
Sus estudios han mostrado que la curva de aprendizaje en personal entrenado en laringoscopia es más corta, con menor tiempo de intubación, mayor número de intubaciones exitosas, así como menor manipulación laríngea externa. En pacientes con alineación manual de la columna cervical, el Airtraq requiere menor movimiento vertebral demostrado con estudios radiológicos27,28.
Las limitaciones para su uso son: una apertura oral limitada de menos de 20mm, una distancia tiromentoniana reducida, sangre o secreciones en la vía aérea y rotura del balón por lubricación insuficiente del canal del tubo27.
Videolaringoscopio MacGrathEl videolaringoscopio MacGrath, consiste en una hoja llamada CameraStick, cuya longitud puede ser graduada para ser usada en niños y adultos. En su parte distal se encuentra una fuente de luz LED con una videocámara. Una pala desechable se calza sobre la CameraStick, para actuar como palanca en la cavidad glótica. Distal al mango se encuentra una pantalla LCD de 2,5” cuya angulación puede ser variada7.
Existen reportes en los cuales el MacGrath permite convertir una vía aérea Cormack y Lehane III o IV en I o II con tasas de éxito hasta del 95%29.
Otros estudios han mostrado que aunque la visualización de la glotis mejora con el uso del MacGrath, el tiempo requerido, el número de intubaciones fallidas y las maniobras externas fueron mayores en comparación con laringoscopio Macintosh30.
Se han descrito lesiones en la cavidad oral producidas cuando el observador desplaza el tubo sin visualizar las estructuras por la cuales va pasando y requiere una curva de aprendizaje para ser usado en vía aérea difícil30 (fig. 6).
Laringoscopio de Bullard
El laringoscopio rígido de fibra óptica de Bullard permite ser introducido en la boca de pacientes con una apertura bucal mínima (6mm) logrando la visualización glótica sin hiperextensión de la columna cervical. Consiste en una hoja metálica curva en forma de «L», cuyo extremo distal permite adaptar una pieza plástica para hacerla más larga para intubaciones en sujetos grandes.
De la parte posterior de la hoja emerge una fuente de luz, el lente óptico y un canal para aspiración o flujo de oxígeno. Permite la adaptación de videocámara y tiene presentaciones para neonatos y pediátrica31,32.
El Bullard no tiene vista panorámica, si no se introduce a través de la línea media, es posible no ver las cuerdas vocales. En escenarios simulados de trauma cervical e intubación de secuencia rápida, resultó efectivo en asegurar la intubación pero con tiempos prolongados33. Comparado con la máscara laríngea de intubación muestra una tendencia no significativa de mayor efectividad en intubaciones con columna cervical alineada34. Al igual que con otros dispositivos, requiere curva de aprendizaje y el escenario recomendado es la vía aérea no urgente35. Puede ser utilizado para intubación nasal (fig. 6 y fig. 7).
Discusión
El manejo de la vía aérea difícil continúa siendo un reto en la práctica de la anestesia. La identificación de un Cormack Lehane III o IV no correlaciona estrechamente con dificultad de la intubación ya que la mayoría de estos pacientes pueden ser intubados exitosamente con la ayuda de un estilete o un bougie36,37. Por otro lado, la optimización de la visualización de la laringe a través de dispositivos como los videolaringoscopios no garantiza éxito en la intubación. La eficacia de videolaringoscopios en vía aérea difícil tiene evidencia limitada; dispositivos como el Airtrac, Glidescope, Bullard han sido recomendados en caso de laringoscopia difícil e intubación fallida por laringoscopia directa, pero en manos experimentadas38–40. Se ha demostrado que el éxito en la intubación con los videolaringoscopios está relacionado con la experiencia en su manejo, con una curva de aprendizaje que generalmente no excede 10 pacientes.
Los estudios que comparan los diferentes tipos de videolaringoscopios con la laringoscopia convencional hasta el momento han mostrado una mejoría en la visualización de las estructuras en aproximadamente I o II grados, pero continúa la controversia en la duración y tasa de éxito de la intubación36,39,41. En manos no experimentadas en el escenario de urgencias, el uso de videolaringoscopio ha mostrado incrementar la tasa de éxito de intubación en el primer intento42–45.
En pacientes obesos donde la intubación puede ser difícil hasta en un 15% de los pacientes46, los videolaringoscopios han mostrado una mejoría de la visualización de la laringe sin encontrar diferencia en los tiempos de intubación47,48 con un importante porcentaje de pacientes (3,7%)49, en los cuales a pesar de la adecuada visualización, no fue posible la intubación.
Hasta el momento no se han descrito las contraindicaciones para el uso de videolaringoscopios y las complicaciones asociadas como lesiones en la vía aérea, apenas empiezan a ser descritas49. La anatomía alterada ha sido mencionada como un posible predictor de falla con el Glidescope20 y avanzar el tubo sin visualizar las estructuras por las cuales pasa, puede ser una importante causa de complicaciones. Asimismo, no hay estudios publicados de análisis de costo que comparen los videolaringoscopios con el laringoscopio directo; sin embargo, sí existen publicaciones sobre el costo que representan los videolaringoscopios desechables versus los reusables, demostrando valores similares50. Aparentemente el costo neto de un videolaringoscopio es superior al de un laringoscopio directo, en términos de su precio, mantenimiento, batería, higiene, entrenamiento, etc.; sin embargo, se requieren más estudios de costo-efectividad que sustenten esta teoría. En comparación con el fibrobroncoscopio son menos costosos, pero la evidencia de su eficacia en vía aérea difícil sigue siendo débil, por lo que el fibrobroncoscopio sigue siendo el gold estándar.
ConclusiónAunque recientemente el uso de los videolaringoscopios ha sido mencionado en el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil1,51, con una evidencia tipo A por mejoría en la visualización laríngea, aún quedan controversias sobre el valor de este dispositivo en el manejo de la vía aérea difícil y la seguridad que representa para los pacientes, por lo que su significado sigue siendo un tema de investigación51. Hasta el momento, la intubación con fibrobroncoscopio con paciente despierto continúa siendo el método más seguro de manejo de la vía aérea difícil prevista1.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.