El carcinoma neuroendocrino (CNE) es una entidad infrecuente encontrándose usualmente al diagnóstico en estadios avanzados. El tratamiento suele ser combinado, quirúrgico junto a quimiorradioterapia. Presentamos el caso de una mujer de 73 años estudiada por síndrome constitucional y rectorragias. Tras completar estudios fue diagnosticada de CNE rectal pobremente diferenciado a 5 cm del margen anal con adenopatías mesorrectales. Inició quimioterapia de inducción con respuesta parcial y se realizó resección anterior de recto ultrabaja con anastomosis primaria e ileostomía en asa derivativa, con histología de CNE de células grandes pT2N0Mx. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante. El CNE rectal es una neoplasia rara, presente entre la 4°-7° década de la vida y con sintomatología similar al adenocarcinoma colorrectal, siendo un tumor poco diferenciado y muy agresivo. El papel de la neoadyuvancia es fundamental dado que suele ser una enfermedad avanzada al diagnóstico, disminuye el tamaño del tumor primario y permite realizar posteriormente resecciones oncológicas.
Neuroendocrine carcinoma (NC) is an infrequent pathology that is usually found in the advanced stages. The treatment is surgery, and combined chemotherapy andradiotherapy. A 73-yearold woman was being studied for constitutional syndrome and rectal bleeding. After which, she was diagnosed with a poorly differentiated rectal NC, 5cm from de anal margin with mesorectal lymph nodes. Induction chemotheraphy was started with partial response. A low anterior resection of rectum was performed with primary anastomoses and diverting loop ileostomy. The histology result was a large-cell NC, staged as pT2N0Mx. She then received adjuvant chemotherapy. Rectal NC is infrequent, and usually presents between the fourth and seventh decade of life. Its symptoms are similar to colorectal adenocarcinoma, but it has a lower grade of differentiation, and is more aggressive. Neoadjuvant treatment is essential as it usually a metastatic disease at diagnosis, and helps to decrease the tumour size, and and allows oncological surgery to be performed later.
Las células del sistema neuroendocrino se localizan a lo largo del cuerpo humano, siendo el tracto gastrointestinal la localización que acumula un mayor porcentaje, todas ellas con posibilidad de transformación maligna. Dentro de este grupo, los tumores neuroendocrinos rectales constituyen una entidad clínico-patológica poco frecuente y es la tercera localización más frecuente tras el apéndice y el íleon1. El carcinoma neuroendocrino (CNE) constituye una entidad poco diferenciada en este conjunto de lesiones, por lo que es una patología con un comportamiento muy agresivo y a menudo diseminada, presentándose en 2/3 de los casos con metástasis al diagnóstico2,3. Por suerte su incidencia es inferior al 4% en las series publicadas previamente4. En lo que respecta al tratamiento, la cirugía constituye la base fundamental de la terapia en estos tumores, si bien el uso de la quimiorradioterapia adyuvante (o neoadyuvante) mejora la supervivencia de estos pacientes5. El objetivo de nuestro trabajo es presentar el caso de un paciente diagnosticado de carcinoma neuroendocrino rectal y tratado mediante quimioterapia de inducción seguida de cirugía y adyuvancia.
Caso clínicoMujer de 73 años, sin antecedentes personales de interés, estudiada por síndrome constitucional y rectorragias de 3 meses de evolución. Se le realiza una colonoscopia en la que se evidencia una lesión sobreelevada y de aspecto tumoral, submucosa a 5cm del margen anal con protrusión importante hacia la luz rectal y ulceración superficial. Las biopsias tomadas de la misma objetivan un CNE pobremente diferenciado, actividad mitótica elevada (>10 mitosis/campo de 10 aumentos) y un perfil inmunohistoquímico positivo para CD56 y sinaptofisina. El estudio de extensión con TAC y RMN (fig. 1) describe una lesión rectal a 5,5cm del margen anal, de 5,8 x 4,2cm y adenopatías mesorrectales subcentimétricas, sin datos de enfermedad diseminada. Se decide ante el tamaño de la lesión comenzar con 3 ciclos de quimioterapia de inducción con carboplatino y etopósido. La RMN de control postratamiento (fig. 2) demuestra respuesta parcial de la lesión con disminución del 50% del tamaño y desaparición de las adenopatías. Se interviene quirúrgicamente realizándose resección anterior de recto ultrabaja con exéresis total de mesorrecto (fig. 3), anastomosis primaria coloanal mecánica e ileostomía en asa derivativa. El resultado histológico de la pieza confirma un carcinoma neuroendocrino de células grandes, grado 3 (25 mitosis/campo de 10 aumentos), Ki67 de 70%, estadiándose como pT2N0Mx. El postoperatorio transcurre sin incidencias siendo alta al 5° día postquirúrgico. La paciente actualmente está bajo tratamiento quimioterápico adyuvante con carboplatino y etopósido estando pendiente la finalización del mismo para reconstrucción del tránsito intestinal.
Discusión
El CNE rectal es una neoplasia poco frecuente con una incidencia que oscila entre 1-4%1,6, pero con una agresividad superior al adenocarcinoma, diagnosticándose a menudo de forma diseminada4,5. Según Smith et al. hasta el 67% de los pacientes con CNE colorrectal se presentan con metástasis en el momento de detección, siendo el hígado el principal órgano donde podemos encontrar dicha diseminación2,3.
La sintomatología de debut así como la edad de presentación (4°-7° década de la vida) suelen coincidir con la del adenocarcinoma7,8, aspecto por el cual es importante la diferenciación histológica dado que los agentes citostáticos empleados en ambas neoplasias son diferentes9. A menudo, el CNE tanto rectal como en otras localizaciones gastrointestinales, se presenta con menor grado de diferenciación y mayor infiltración linfovascular que otras neoplasias10. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son el linfoma, el carcinoma atípico y otras variantes de tumores carcinoides1.
Dentro de los CNE podemos distinguir 2 subtipos según el predominio celular: de células pequeñas y de células grandes4. El subtipo de células pequeñas presenta mayor grado de metástasis al diagnóstico1, y por tanto un pronóstico más infausto con una mediana de supervivencia inferior a 5 meses11.
El tratamiento principal del CNE rectal es la cirugía mediante una resección anterior de recto o amputación abdominoperineal7,12, las cuales no difieren de otras patologías neoplásicas rectales, incluyendo la exéresis mesorrectal13. Debido al pobre pronóstico que presentan estos pacientes se ha extendido el uso de la quimioterapia adyuvante como tratamiento complementario al quirúrgico. A pesar de que no existen estudios concluyentes, se ha establecido que el uso de carboplatino o cisplatino asociado a etopósido constituye la pauta estándar en este tipo de tumores4,9,11, ya sea de forma adyuvante únicamente o como terapia de inducción. Junto a la quimioterapia, la radioterapia puede ser una alternativa para el control de la enfermedad a nivel local reduciendo la recidiva local5,12.
Entre los trabajos publicados, Bernick et al. han demostrado una supervivencia global del CNE, incluyendo ambos subtipos celulares, a 1 año del 46% y a 3 años del 13% en una serie de 36 pacientes6. Estos resultados demuestran la agresividad de este tipo de tumores. En comparación con otras localizaciones como esófago, estómago o páncreas, el CNE rectal presenta peor supervivencia global con diferencias estadísticamente significativas14.
En definitiva, el CNE rectal es una entidad clínico-patológica poco frecuente pero de una alta agresividad. Aunque su presentación no difiere de otros tumores más frecuentes del área rectal como el adenocarcinoma, su distinción histológica es fundamental de cara a un adecuado tratamiento. Este suele ser quirúrgico seguido de terapia adyuvante. A pesar de todos los esfuerzos, el pronóstico es bastante desfavorable.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ninguna relación profesional, financiera o personal que tengan con otras personas u organizaciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses.
Agradecemos a la Sección de Coloproctología y al Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria por su apoyo y colaboración en la redacción de este artículo.
