La presencia de un segundo o tercer cáncer primario después del diagnóstico inicial de malignidad es un evento cada vez más frecuente asociado con la mejor sobrevida y seguimiento de pacientes con cáncer a nivel mundial. Sin embargo, la presencia de tres neoplasias primarias simultáneas sigue siendo un evento singular. Presentamos el caso de una mujer de 76 años con tumor neuroendocrino del intestino delgado, adenocarcinoma de colon sigmoide y adenocarcinoma mucinoso de ovario de manera simultánea, manejada quirúrgicamente. Realizamos una revisión de la literatura.
The presence of a second or third primary cancer after the initial diagnosis of malignancy is an increasingly frequent event associated with the improved survival and monitoring of cancer patients worldwide. However, the presence of three simultaneous primary neoplasms remains a singular event. The case is presented of a 76-year-old woman with a neuroendocrine tumour of the small intestine, sigmoid colon adenocarcinoma, and a mucinous ovarian adenocarcinoma, simultaneously surgically managed. A literature review on the topic was also conducted.
Desde que Billroth reportó hace 100 años la coexistencia de dos cánceres diferentes en un mismo paciente1, mucho se ha estudiado al respecto. Los pacientes con cáncer tienen un 20% más de riesgo de padecer un segundo cáncer, comparados con la población general2.
Existen reglas claras sobre la definición y reporte de varias neoplasias primarias que han permitido hablar un lenguaje común. De esta manera, para considerar la existencia de varios primarios es necesario que cada tumor tenga unas características malignas específicas, que surjan en sitios anatómicos diferentes y que un tumor no sea metástasis de otro previo3. Un segundo cáncer diagnosticado en el curso de tratamiento del primero se denomina simultáneo, si el diagnóstico de la segunda neoplasia ocurre dentro de los seis meses del diagnóstico primario se llama sincrónico y después de seis meses, metacrónico4,5.
La primera situación, que es la descrita en este reporte, es la menos frecuente. Se trata de una paciente mujer con tres neoplasias simultáneas primarias confirmadas como diferentes con estudios de inmunohistoquímica y revisamos la literatura.
Presentación del casoReportamos el caso de una mujer de 76 años que consultó por dolor pélvico y estreñimiento. Con antecedentes de hipertensión e hipotiroidismo en tratamiento y fumadora de ocho cigarrillos diarios desde los 24 años. Fue estudiada con TAC abdominal contrastada que reportó masa pélvica sólida probablemente dependiente de ovario y colonoscopia que mostró lesión tumoral polipoide, sésil a los 18 cm del borde anal, con biopsia de adenocarcinoma bien diferenciado. Los marcadores tumorales fueron: antígeno carcinoembrionario ACE 5,9 ng/ml; antígeno CA 125 48 UI/ml, y antígeno CA 19-9 563 UI/ml. Se realizó una resonancia magnética nuclear pélvica que mostró la masa ya descrita de 117x119x100mm muy posiblemente dependiente del ovario derecho (figs. 1 y 2). Se decidió resección quirúrgica de las dos lesiones en el mismo tiempo operatorio por los servicios de cirugía gastrointestinal y ginecología.
En cirugía se encontró además una tercera neoplasia dependiente del intestino delgado con inminente obstrucción y adenopatías mesentéricas. Se realizó resección de la lesión ileal junto con las adenopatías del mesenterio, así como de la masa sigmoidea. Ginecología realizó histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral extirpando la lesión ovárica en bloque. La evolución postoperatoria fue favorable y la paciente abandonó el hospital a los siete días.
La patología definitiva encontró tres lesiones tumorales diferentes: 1. Tumor neuroendocrino bien diferenciado (grado II) en íleon, con invasión hasta la subserosa y metástasis a las adenopatías regionales; factor de proliferación celular Ki 67 del 3% (figs. 3 y 4); 2. Adenocarcinoma ovárico seromucinoso tipo endocervical mulleriano bien diferenciado reemplazando el ovario derecho sin compromiso extraovárico (fig. 5) y 3. Adenoma velloso del sigmoide con focos de adenocarcinoma invasor bien diferenciado (fig. 6). La estadificación patológica fue para el TNE: E IIIB por T3N1M0; para el tumor ovárico: E IA por T1aN0M0 y para el sigmoide: E I por T1N0M0.
En la valoración postquirúrgica por oncología se decidió seguimiento clínico y con marcadores tumorales para las neoplasias de ovario y colon, sin necesidad de quimioterapia adyuvante. Por el TNE se decidió realización de tomografía por emisión de positrones con Galio (PET Ga) a los 3 meses de la cirugía.
DiscusiónEl desarrollo de dos o más cánceres en el mismo paciente y los mecanismos que subyacen a este fenómeno han sido objeto de estudio desde hace muchos años6. Se estima que 456.467 personas en los Estados Unidos fueron afectadas por más de un cáncer entre 1975 y 2001, representando el 8% de los sobrevivientes de cáncer para 2007; las mujeres ocuparon el primer lugar y el primario más frecuente fue el cáncer de mama7.
Se han sugerido algunos factores asociados a la presencia de un segundo o tercer primario, como la ascendencia caucásica, neoplasias poco agresivas que se diagnostican en estadios tempranos, historia familiar de neoplasias y un curso indolente con larga sobrevida4.
Los mecanismos implicados en el desarrollo de segundos primarios han sido clasificados en tres categorías: 1. Asociados con el tratamiento de la primera neoplasia; 2. Parte de un síndrome ya tipificado; 3. El grupo de factores etiológicos múltiples, dentro de los que se describen estilo de vida, exposición ambiental, y susceptibilidad genética8,9.
Algunos cánceres han sido reportados en diferentes series como marcadores de riesgo para el desarrollo de segundos primarios. Dentro de ellos está: el cáncer de páncreas que aumenta tanto el riesgo de segundos primarios como el de cáncer en los familiares del paciente afectado10; el cáncer de mama, con 12% de mujeres afectadas por un segundo primario durante el seguimiento11; neoplasias hematológicas12; cáncer de pulmón13; y otros como melanoma, cáncer de vejiga, y esófago superior en asociación con tumores de cabeza y cuello5,14,15. Particularmente las neoplasias colorrectales han sido reportadas en series de diferentes países16, tanto en asociación con segundos primarios17–20 como siendo las más frecuentes en pacientes con tres o más tumores primarios21.
Por otra parte, los tumores neuroendocrinos (NET, por su sigla en inglés neuroendocrine tumors) se han identificado como marcadores para la posterior aparición de tumores sincrónicos y metacrónicos, especialmente los NET del tracto digestivo y páncreas en asociación con tumores colorrectales, de mama, melanoma y próstata22. Sin embargo, existe controversia acerca de si esta observación es efecto de la larga sobrevida de los pacientes con tumores neuroendocrinos y la frecuencia con que son sometidos a estudios de imagen y análisis clínicos. Un interesante estudio basado en población reportó que el 29% de los pacientes con NET del intestino delgado tenían una segunda neoplasia primaria, siendo el sitio más frecuente la próstata23.
Múltiples reportes de tres o más neoplasias primarias documentadas en un mismo paciente, la mayoría de ellas metacrónicas, se encuentran en la literatura19,24–31. No obstante, tres o más neoplasias simultáneas son menos frecuentes32–36.
Capaldo et al.37 reportan tres neoplasias simultáneas con la particularidad de que el tumor neuroendocrino primario del ovario coexiste con un cistadenoma mucinoso en el mismo órgano y también por esta línea, Yasuoka et al. reportan la coexistencia de dos tipos histológicos tumorales diferentes, comprobados por diferentes patrones de monoclonalidad en una neoplasia del cérvix: el carcinoma neuroendocrino de célula grande y el adenocarcinoma mucinoso de patrón intestinal38.
Por último, concluimos que el riesgo de nuevas neoplasias malignas siempre debe ser considerado en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer. Esta es una situación cada vez más frecuente, posiblemente asociada con mayor sobrevida y mejores métodos diagnósticos disponibles. Son más frecuentes los tumores sincrónicos y metacrónicos que los simultáneos.
La presencia de múltiples neoplasias primarias en un mismo paciente es un escenario clínico desafiante que requiere un enfoque multidisciplinario para garantizar el tratamiento adecuado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
