La falla cardiaca es una enfermedad de alta prevalencia y con una mortalidad inaceptablemente alta.
ObjetivosRealizar una actualización acerca de las nuevas terapias que pueden implementarse en las clínicas de falla cardiaca.
MetodologíaRevisión de la literatura disponible.
ConclusionesExisten muchas novedades en el tratamiento farmacológico y en los dispositivos para el tratamiento de la falla cardiaca.
Heart failure is a very prevalent disease with unacceptably high mortality.
ObjetivesTo provide an update on new therapies which might be implemented in heart failure clinics.
MethodologyReview of the available literature.
ConclusionsThere have been many new developments in drug treatment and devices for the treatment of heart failure.
A pesar de los grandes avances logrados durante los últimos veinte años, la mortalidad continúa siendo inaceptablemente alta1. Los últimos diez años han sido cruciales para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento en respuesta a estas necesidades insatisfechas de la población de pacientes con falla cardiaca. Por esta razón, a continuación se describen algunas de las nuevas alternativas de tratamiento para la enfermedad que pueden ser implementadas en el escenario de las clínicas de falla cardiaca.
Nuevos medicamentosSerelaxinaEs análogo de la relaxina, una hormona relacionada con el embarazo que incrementa la perfusión renal y reduce la resistencia vascular sistémica durante la gestación. Además, posee otros efectos antiisquémicos, antiinflamatorios y antiapoptósicos. Su utilidad ha sido evaluada en dos ensayos clínicos de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda2,3.
El estudio Pre-RELAX-AHF fue un estudio fase II, de exploración de dosis, en el que se encontró que el mejor perfil de eficacia y seguridad se logró con la dosis 30μg/kg/día2. Estos resultados se confirmaron en el estudio RELAX-AHF3, en el cual se comparó la administración de serelaxina vs. placebo en una población de 1.161 pacientes hospitalizados con diagnóstico de falla cardiaca aguda. El tratamiento comenzó durante las primeras 16 horas de inicio de los síntomas. Los criterios de inclusión del estudio exigían la presencia de síntomas como disnea, evidencia de congestión en la radiografía de tórax, incremento de péptidos natriuréticos, disfunción renal leve a moderada y presión arterial sistólica mayor a 125mm Hg. Luego de completar el seguimiento, el estudio RELAX-AHF demostró mejoría en la disnea según la escala visual análoga, y disminución de la mortalidad a 180 días3. El impacto observado en la mortalidad busca ser confirmado con el estudio RELAX-2 que se encuentra en curso en varios países del mundo. Hasta la fecha este medicamento se perfila como una alternativa promisoria en el campo de la insuficiencia cardiaca aguda en el cual se ha observado una larga historia de ensayos clínicos negativos o neutros.
UlaritideEste medicamento es un análogo del péptido natriurético urodilatin, que se encarga de la homeostasis del sodio a través de sus efectos de natriuresis, diuresis y vasodilatación4. Su utilidad ha sido evaluada en varios estudios fase I y II en los cuales se encontró disminución de la presión en cuña pulmonar y disminución hasta del 45% en los valores del péptido natriurético5,6. El impacto de este nuevo medicamento en los desenlaces clínicos relevantes, está sometido a evaluación en el ensayo clínico TRUE HF que está en fase de reclutamiento y busca evaluar el efecto de ularitide en pacientes con insuficiencia cardiaca que ingresan al hospital durante las primeras 12 horas de inicio de los síntomas; tiene como desenlaces la mejoría en los síntomas, la mortalidad y su impacto en el empeoramiento de la falla cardiaca6.
Omecamtiv mecarbilEs un activador directo de la miosina que busca mejorar la contractilidad cardiaca por su efecto en la inotropía, sin incrementar los niveles de calcio intracelular, que ha sido el efecto temido de otros inotrópicos7. Este medicamento se ha evaluado en una población de pacientes con falla cardiaca aguda buscando identificar su impacto en las variables hemodinámicas. Este estudio encontró aumento en el volumen latido y en la fracción de eyección8. A su vez, el estudio ATOMIC HF comparó la administración del medicamento vs. placebo en una población de pacientes hospitalizados por diagnóstico de falla cardiaca aguda, con fracción de eyección menor al 40%. El estudio encontró mejoría en la disnea con la máxima dosis del medicamento; también se observó una tendencia a presentar menor empeoramiento de la falla cardiaca sin que se incrementaran los eventos arrítmicos9.
LCZ 696En los últimos años se ha desarrollado un nuevo grupo terapéutico llamado ARNI, en el cual se realiza una inhibición dual del receptor de la angiotensina y de la neprilisina que es una endopeptidasa neutra que se encarga de la degradación de los péptidos natriuréticos. La combinación de estos dos medicamentos permite disminuir la resistencia vascular sistémica, evita el fenómeno de escape de la aldosterona disminuyendo su producción, e incrementa la natriuresis y la diuresis generando protección cardiorrenal.
Es el primer medicamento de esta clase terapéutica que se ha desarrollado. Se administra por vía oral y genera un bloqueo 1:1 del receptor de angiotensina I (valsartán) y del receptor de neprilisina por medio de la prodroga AHU377 que se transforma en el metabolito activo LBQ657.
El estudio PARADIGM-HF, un ensayo clínico en el cual se evaluó la seguridad y eficacia de LCZ 696, incluyó 8.442 pacientes clase funcional II-III o IV de la NYHA, con fracción de eyección menor al 40% que además tenían elevación del BNP o NT pro-BNP y comparó la administración de LCZ696 vs. enalapril para evaluar su efecto en el desenlace primario de muerte por causas cardiovasculares u hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. El estudio excluyó pacientes con presión arterial sistólica menor a 100mm Hg, depuración de creatinina menor a 30ml/min por metro cuadrado de superficie corporal, potasio mayor a 5,2 mmol/L o historia de edema angio-neurótico con el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina. Después de un seguimiento promedio de 27 meses y posterior a realizar tres análisis interinos de eficacia, el estudio se suspendió de forma prematura por demostrarse una disminución significativa en la mortalidad o en la hospitalizaciones a favor de LCZ696 (HR: 0,8 IC 0,73-0,89 p<0,001), y en cada uno de estos desenlaces de forma individual, permitiendo calcular un número necesario a tratar (NNT) de 21 para prevenir un evento primario (muerte por causas cardiovasculares o primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia) y de 32 para prevenir una muerte de origen cardiovascular. A la luz de los resultados de este estudio se plantea un cambio en el “paradigma” de adicionar nuevos grupos farmacológicos por el de reemplazarlos para lograr mejores resultados clínicos10,11.
Terapia génicaLos avances en investigación básica han permitido identificar los mecanismos moleculares que generan la falla cardiaca y que a su vez pueden convertirse en blancos terapéuticos. La disminución de la proteína SERCA2a que se encarga de la regulación del calcio intracelular, es un fenómeno común en todas las etiologías de la falla cardiaca. Los modelos animales han mostrado que la administración de genes que codifican el SERCA2a utilizando vectores virales, permite mejorar la función contráctil del miocardio. Existen dos ensayos clínicos en seres humanos, el estudio CUPID encontró una tendencia a la mejoría en los parámetros de remodelación y de la fracción de eyección, posteriormente el estudio CUPID1 realizó un seguimiento a 36 meses y encontró mejoría en los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes, sin que se observaran efectos adversos importantes. Sin embargo, el estudio CUPID 2 no mostró diferencias en la mortalidad, las hospitalizaciones por falla cardiaca y la necesidad de trasplante o asistencia ventricular. Pese a estos resultados, la terapia génica continuará siendo un campo de desarrollo muy importante porque aún quedan muchas preguntas por resolver sobre cuál es el vector ideal, la vía de administración y el blanco terapéutico ideal12–14.
Nuevos dispositivosModulación autonómicaEl control del sistema simpático y parasimpático es un mecanismo fundamental para mantener la homeostasis en la falla cardiaca. La activación persistente del sistema nervioso simpático genera disfunción ventricular por el aumento del consumo de oxígeno, la activación del sistema renina-angiotensina y la tendencia a facilitar la aparición de arritmias. Desde este punto de vista, la estimulación vagal se ha convertido en un objetivo de la investigación para evaluar su utilidad en cambiar los desenlaces clínicamente relevantes de la falla cardiaca. Existen varios dispositivos de estimulación vagal, similares a los marcapasos, que cumplen con esta función. El primer estudio en humanos se realizó con el dispositivo CARDIOFIT y encontró mejoría en los síntomas y disminución en los diámetros del ventrículo izquierdo. Existen además tres ensayos clínicos. El NECTAR HF, no logró demostrar eficacia de la terapia para reducir el diámetro en fin de sístole, pero encontró mejoría en la capacidad funcional; el ANTHEM HF demostró un incremento modesto en la fracción de eyección, y el INOVATE HF está en curso15–17.
CardiomemsEs un monitor permanente que se implanta en la arteria pulmonar y permite medir y transmitir los valores de la presión sistólica, diastólica y media pulmonar. Este dispositivo se ha desarrollado para detectar los incrementos en la presión y detectar así los episodios de descompensación hasta dos semanas antes de que ocurran. Esta tecnología fue evaluada en el estudio CHAMPION en el cual se incluyeron pacientes en clase funcional NYHA III, con función preservada y reducida e historia de al menos una hospitalización durante el último año. La intervención consistió en realizar ajuste de diuréticos y vasodilatadores cuando se presentaban alertas del dispositivo por incremento en la presión pulmonar. Luego de quince meses de seguimiento se observó una reducción significativa del 39% en las hospitalizaciones por falla cardiaca. Posteriormente, se publicó el análisis de los pacientes con función preservada en quienes se observó mayor beneficio, con una reducción de las hospitalizaciones del 50%18,19.
Clip mitralLa insuficiencia mitral secundaria a dilatación del anillo está presente hasta en el 50% de los pacientes con falla cardiaca y es un marcador de severidad de la enfermedad y pronóstico adverso. La terapia farmacológica óptima y la resincronización cardiaca mejoran la severidad de la insuficiencia mitral; sin embargo, cuando esta persiste y el paciente continúa en clase funcional avanzada y con hospitalizaciones frecuentes se ha planteado la utilidad de realizar un procedimiento percutáneo que busque mejorar el funcionamiento de la válvula20. El clip mitral es un dispositivo percutáneo que permite reparar borde a borde la válvula mitral generando un orificio doble y disminuyendo la severidad de la válvula. Inicialmente se diseñó para tratar pacientes con insuficiencia mitral primaria que no eran candidatos a cirugía; no obstante, en el mundo real la mayoría de los casos de implante se efectúan en pacientes con insuficiencia mitral secundaria. Existen varios registros clínicos y el metaanálisis de Munkholm-Larsen et al., el cual demostró que es posible disminuir la insuficiencia mitral a grado II o menos en el 73% a 100% de los pacientes, con persistencia del resultado a doce meses y con mejoría en la clase funcional21. En la actualidad, se están realizando dos ensayos clínicos en el mundo: el estudio COAPT y el RESHAPE HF buscando evaluar el impacto de esta terapia en la mortalidad y las hospitalizaciones por falla cardiaca22.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.