Los dispositivos de alto voltaje como el cardiodesfibrilador implantable y el resincronizador hacen parte fundamental de las alternativas de tratamiento para los pacientes con falla cardiaca.
ObjetivoDescribir el estado del arte actual sobre la importancia de las clínicas de falla cardiaca en la selección y el seguimiento de los candidatos a dispositivos.
MetodologíaRevisión de la literatura disponible.
ConclusiónLos pacientes con cardiorresincronizador y desfibrilador implantable deben seguirse en clínicas de falla cardiaca para garantizar la adecuada selección de los candidatos y la optimización de la terapia.
High voltage devices such as the implantable cardioverter defibrillator and cardiac resynchroniser form an essential part of the treatment alternatives for heart failure patients.
ObjectiveTo describe the current status of the importance of heart failure clinics in the selection and follow-up of candidates for devices.
MethodologyReview of the available literature.
ConclusionPatients with cardiac resynchronisers and implantable cardioverter defibrillators should be followed up in heart failure clinics in order to ensure the appropriate selection of candidates and optimisation of treatment.
La terapia de resincronización cardiaca y los cardiodesfibriladores implantables son alternativas terapéuticas que han cambiado la historia del tratamiento de la falla cardiaca por su efecto en las dos causas principales de muerte de esta población de pacientes: la progresión de la enfermedad y la muerte súbita arrítmica1–6.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón recomiendan que todos los pacientes candidatos a implante de estos dispositivos reciban al menos tres meses de terapia farmacológica óptima, y la mejor manera de garantizarlo es mediante el seguimiento en clínicas de falla cardiaca, donde se garantice la titulación de medicamentos a la máxima dosis tolerada por el paciente7,8.
A continuación se describe la importancia de las clínicas de falla cardiaca en la selección de los candidatos a dispositivos, previo al implante y en el seguimiento a largo plazo.
Selección de los candidatosLa adecuada selección de los candidatos a dispositivos debe realizarse de forma conjunta entre el equipo de Electrofisiología y la clínica de falla cardiaca; con frecuencia los pacientes de la vida real no se parecen a los de los ensayos clínicos, presentan comorbilidades importantes, son de edad avanzada y se requiere la evaluación completa por medio de equipos multidisciplinarios que tomen la mejor decisión en cada caso.
Previo al implante del dispositivoSe debe garantizar que el paciente esté compensado y reciba dosis adecuadas del tratamiento recomendado por las guías, de modo que el procedimiento se lleve a cabo en condiciones ideales. En los pacientes clase funcional NYHA IV candidatos a implante de resincronizador se debe garantizar que estén en tratamiento ambulatorio, pues esta terapia no se utiliza como “rescate” para quienes se encuentran hospitalizados, con signos de congestión persistente ni dependientes de la terapia inotrópica7.
Seguimiento postimplanteLa terapia farmacológica óptima es uno de los factores que inciden en la respuesta a la terapia de resincronización cardiaca; adicionalmente el uso adecuado de betabloqueadores disminuye la frecuencia de descargas inapropiadas del desfibrilador implantable9–12. El seguimiento en las clínicas de falla cardiaca de los pacientes con dispositivos debe incluir la vigilancia de los cambios en la clase funcional, parámetros ecocardiográficos como la fracción de eyección y la aparición de arritmias que pueden disminuir la respuesta a la resincronización, como la fibrilación auricular, que a su vez puede ser una causa de descargas inapropiadas en los pacientes con cardiodesfibrilador. También debe existir una comunicación adecuada con el grupo de Electrofisiología para garantizar la revisión periódica de los dispositivos. Los pacientes no respondedores a la terapia de resincronización son un reto importante para la clínica de falla cardiaca y siempre se deben evaluar los factores relacionados con el implante del dispositivo, y con el tratamiento farmacológico y las comorbilidades a fin de obtener los mejores resultados de la terapia.
Monitorización remotaLas hospitalizaciones por falla cardiaca corresponden al 70% de los gastos en salud de esta población. Por este motivo, la detección temprana de los episodios de descompensación es de gran importancia y ha sido un área de investigación durante los últimos años. Los pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca tienen, además, la opción de seguirse de forma remota por medio de la transmisión de parámetros como los cambios de la impedancia torácica, las horas de actividad diaria, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presencia de arritmias auriculares o ventriculares. La utilidad de la transmisión de estos parámetros en reportes diagnósticos ha sido evaluada en los estudios PARTNERS HF y EVOLVO y se encontró que era posible identificar los pacientes con mayor riesgo de hospitalizarse por signos de congestión13,14. A su vez, el metaanálisis de Parthiban evaluó la utilidad del seguimiento remoto de los pacientes portadores de desfibrilador vs. el seguimiento usual y su efecto en la mortalidad, las hospitalizaciones por falla cardiaca, las visitas no programadas y la presencia de arritmias auriculares y descargas. El estudio incluyó nueve ensayos clínicos y concluyó que la estrategia de monitorización remota es similar a la de seguimiento presencial pero que existe una disminución en la mortalidad por todas las causas en los sistemas de monitorización que realizan verificaciones diarias de los parámetros del paciente; adicionalmente se encontró una reducción en las descargas inapropiadas15. Esta evidencia sugiere que la monitorización remota de los pacientes con dispositivos es una herramienta de gran importancia para las clínicas de falla cardiaca pues permite realizar seguimiento de pacientes con alto riesgo de descompensaciones; además en un país con grandes barreas geográficas como Colombia se puede optimizar la necesidad de desplazamiento de pacientes que viven en áreas lejanas a los centros de atención de alta complejidad en cardiología.
ConclusiónLas clínicas de falla cardiaca deben hacer parte del seguimiento de los pacientes candidatos a dispositivos antes, durante y luego del implante para garantizar los mejores resultados de la terapia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.