La distribución poblacional desde comienzos de siglo xx ha tenido un aumento progresivo de las expectativas de vida. Ha sido un proceso gradual que se inició como consecuencia de la urbanización, de la industrialización y de una mejor educación. Como resultado, la mortalidad infantil ha disminuido en forma significativa y también se han conquistado avances importantes en el tratamiento de varias enfermedades crónicas, como el cáncer, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, el uso de anticonceptivos ha disminuido la natalidad. Esta serie de hechos ha llevado al envejecimiento poblacional1.
El cambio ha sido más importante en el siglo actual; durante el decenio 2000 a 2010 se vio la tendencia de crecimiento en más del 50% en los grupos etarios mayores a 80 años. En el año 2013, el 10,53% del total de la población en Colombia era mayor a 60 años. El índice de envejecimiento, definido como el peso de la población mayor de edad respecto a la población infantil y adolescente, se triplicó en las últimas décadas y en la actualidad es 28,652. Hoy la esperanza de vida en Colombia es de 73 años para los hombres y 79 para las mujeres3.
En la mayoría de países las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad y su incidencia aumenta con la edad. Se estima que son responsables de alrededor del 45% de los fallecimientos de las personas mayores de 65 años y son la causa más frecuente hospitalizaciones repetidas4. En otras épocas a los adultos mayores se les negaba la posibilidad de recibir tratamientos complejos como las cirugías de corazón, pero esto ha cambiado ya que en la actualidad es común que se lleve a cirugía a pacientes octogenarios y nonagenarios, con lo cual se ha logrado mitigar enfermedades que eran dejadas al curso de su historia natural.
Con el cambio de la estructura poblacional es de esperar que tanto la incidencia como la prevalencia de enfermedad cardiovascular del adulto mayor aumenten en forma exponencial5. Por estas razones los médicos debemos estar preparados para poder atender en forma adecuada la salud de la población que envejece.
El envejecimiento del aparato cardiovascular se acompaña de mayor incidencia y prevalencia de enfermedades como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, el infarto de miocardio, las arritmias, la insuficiencia cardiaca, la estenosis aórtica degenerativa, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica.
Para entender mejor la patología cardiovascular de los adultos mayores es importante recordar en forma breve algunos de los cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento, que son responsables de alteraciones funcionales en el corazón y en los grandes vasos. Con la edad el diámetro y la longitud de la aorta aumentan lentamente. Como consecuencia de la elongación se amplía la curvatura del cayado. La elasticidad de los vasos disminuye, lo que se traduce en menos distensibilidad6. Hay engrosamiento de la íntima por irregularidad de las células endoteliales, que dejan de ser una capa plana, y por la migración de células de músculo liso desde la túnica media7. La consecuencia funcional es endurecimiento de la aorta, lo que ocasiona aumento de la impedancia aórtica8; por consiguiente, con la rigidez del vaso incrementa la presión sistólica y a medida que aumenta el endurecimiento de la aorta, la presión diastólica disminuye y se amplía la presión de pulso.
En el corazón la cantidad de cardiomiocitos tiende a disminuir como consecuencia de la apoptosis9 y las células que se pierden son reemplazadas por fibroblastos y por colágeno10. La masa miocárdica y el espesor de las paredes aumentan en forma más notoria en el septum interventricular11. La disminución de la presión diastólica en la raíz aórtica y el aumento de la duración de los períodos isovolumétricos de contracción y relajación pueden generar hipoperfusión subendocárdica y fibrosis intersticial. La distensibilidad del ventrículo disminuye y como consecuencia se incrementan la rigidez de la cámara y la presión diastólica12. El aumento crónico de esta presión causa dilatación de la aurícula y riesgo de fibrilación auricular13. Con el aumento de la edad se ha observado una disminución progresiva de los índices cardiaco, latido y volumen de fin de diástole, sin que ocurran cambios significativos en la fracción de eyección14.
Con la edad, en corazones sanos aumenta el grosor de la válvula aórtica a causa de depósito de colágeno y acumulación de lípidos y calcio15. El anillo mitral se calcifica por un proceso degenerativo crónico en la base fibrosa y hay mayor compromiso del anillo posterior16.
Es así como al tratar al adulto mayor con enfermedad cardiovascular se deben tener en cuenta algunas consideraciones. Ejercemos la profesión con medicina basada en la evidencia, pero en los pacientes de mayor edad encontramos una limitación importante: por lo general en los estudios clínicos, que son la fuente de la evidencia, no se incluyen pacientes geriátricos17. Tampoco es correcto extrapolar los hallazgos de los adultos jóvenes ya que la fisiología es diferente. Es importante individualizar al enfermo que tratamos porque no es lo mismo un anciano con múltiples enfermedades y polimedicado que un cardiópata en buen estado y sin otras enfermedades que dificulten el tratamiento, por ejemplo, la falla renal que limita el uso de algunos fármacos o que se necesiten ajustes en las dosis requeridas.
Esto lleva a la necesidad de evaluar el estado de fragilidad del paciente ya que aumenta la probabilidad de padecer complicaciones y de morir18. Es importante que antes de someter a un adulto mayor a tratamientos que implican riesgo, como la anticoagulación, intervenciones delicadas, como una cirugía de corazón o el implante percutáneo de una válvula, se evalúe mediante la aplicación de alguna de las escalas de fragilidad que existen en la actualidad, con el fin de ayudar a sopesar el riesgo vs. el beneficio.
De igual manera, la salud mental es otro factor a tener en cuenta ya fuera de que el deterioro cognitivo implica la necesidad de cuidado especial, empeora el pronóstico de enfermedades como la insuficiencia cardiaca19.
Con base en estas consideraciones conviene evaluar al adulto mayor con enfermedad cardiovascular en una forma seria y responsable, que implique recordar los cambios fisiológicos inherentes al envejecimiento y en la que se tengan en cuenta las comorbilidades, el estado de fragilidad, el nivel de independencia, el estado cognitivo y el apoyo familiar y social.
En resumen, la población envejece y se evidencia un desplazamiento progresivo de la pirámide poblacional. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular aumentan en forma exponencial con el envejecimiento de los individuos y por lo general estas enfermedades se convierten en el principal problema de salud. Así, pues, es imperativo evaluar a conciencia el estado de cada uno de los pacientes que atendemos, entender el envejecimiento y la fragilidad, y también recordar que hay muchas personas longevas activas, con buenas expectativas de seguir adelante y que deben recibir los tratamientos necesarios.
Al igual que se han desarrollado temas de interés específico en la cardiología moderna, tales como la falla cardiaca o la Cardio-Oncología, la Cardiogeriatría se debe convertir en un tema de interés y en un trabajo multidisciplinario en el que pueden intervenir diversos especialistas, como el geriatra, el médico internista, el nutricionista, el fisiatra y el deportólogo.