Como las personas, como las empresas, los sectores sociales requieren aspiraciones mayores. Un propósito superior. Una visión de largo plazo por alcanzar, máxime en países en desarrollo, donde la inequidad y la pobreza son retos complejos que requieren de esfuerzos sostenidos en el tiempo para algún día quedar atrás. Es el caso de Colombia. En educación, el Gobierno Nacional ha planteado una aspiración mayor: Colombia, la (nación) más educada de la región en el año 2025. Este gran reto marca el derrotero de las políticas educativas y permite identificar áreas y esfuerzos específicos por trabajar, por ejemplo en materia de regulación, inversión, formación de talento humano y mejoramiento de la calidad. En síntesis: da norte.
Los sistemas de salud también se deben construir en torno a un sueño de largo plazo. Son sistemas complejos y dinámicos con múltiples actores que requieren una visión colectiva que plasme lo mejor de las expectativas y los compromisos de la sociedad alrededor de ellos. Una construcción social (de Estado) que defina los elementos constitutivos a desarrollar en 10, 20 o 50 años. Una imagen clara e inequívoca que exprese cómo se consolidarán en su estructura y servicios los principios y criterios orientadores acordados, los objetivos comprometidos en materia de acceso, calidad, equidad y solidaridad, el grado deseado de participación y emprendimiento privados, así como el equilibrio en los derechos y deberes de todos. De hecho, se puede decir que hay dos tipos de sistemas de salud en el mundo: los que tienen una visión de largo plazo, y los que no.
Al sistema de salud colombiano, entre tantas y más cosas, es de lo que más carece: una visión articulada y colectiva de lo que se quiere de él a 10, 20 o 50 años. Se creía que se tenía esta visión clara en diciembre de 1993, con la Ley 100 que reformó la seguridad social en el país. Se hablaba entonces de un sistema de salud innovador, universal en su cobertura y con progresividad en su financiamiento; un sistema con una clara separación de roles, basado en la competencia entre aseguradores y entre prestadores regulada eficazmente por el Estado, con participación pública y privada en torno al logro de objetivos sociales superiores; con un marcado respeto por la libertad de elección de los ciudadanos y claros incentivos a la calidad y el mejoramiento continuos, y con una rectoría efectiva y sostenida.
Pero no fue y no es así. Años y años de tortuosa y errática implementación, de abusos, distorsiones y fracturas, mezclados con una reactiva y cada vez más frecuente sobre-regulación de corto aliento, nos han hecho perder el rumbo. Entender nuestro sistema actual, el teórico y el real, es tarea de titanes. Lo que tenemos hoy ya no se parece a lo planteado dos décadas atrás. Entender hacia donde nos movemos es aún más difícil. En salud en Colombia, planeamos y discutimos, y luego seguimos discutiendo y reaccionamos, sin norte.
Las políticas predominantes en la salud colombiana no permiten una construcción colectiva de visión de futuro. Solo alcanzan para una efímera y frustrante mirada de coyuntura, generalmente en torno a intereses particulares. Si alguien quisiera intentar generar esta visión basado en las dinámicas imperantes en el sector, el resultado sería triste y preocupante. Nada de competencia entre los responsables del aseguramiento y gran parte de los prestadores, con muy poca libertad de elección efectiva en los ciudadanos. Un único énfasis político y regulatorio centrado en el control del gasto, de precios y tarifas, traducido en regulación tras regulación sobre prestadores, industria y profesionales. Desdén completo por la calidad y la innovación, por el mejoramiento continuo, por el conocimiento y la especialización. Al mismo tiempo, continuo crecimiento de posiciones dominantes rentistas, con marcada presencia de conflictos de intereses en una mezcla infinita de roles e incumplimiento permanente frente a la normatividad. Proliferación de facultades de medicina y profesionales generales llenos de dudas sobre su futuro. Una débil agenda de salud pública entremezclada con una agobiada red de hospitales públicos y una frágil función de rectoría, vigilancia y control. El resultado: erosión generalizada de la confianza y creciente judicialización, arrastre de problemas crónicos (entre ellos, la corrupción) y una reactividad inmediatista asombrosa, donde el oportunismo y la desazón van de la mano.
Proyectadas las actuales tendencias a mediano y largo plazo, ¿cómo será el Sistema de Salud colombiano en el año 2025? Debemos dar esta discusión como país y entender el futuro que estamos construyendo para cotejarlo con el que queremos. Por ejemplo, ¿estará la salud dominada por un grupo pequeño de grandes entidades que controlen territorialmente la financiación, el acceso y la prestación a través de sus propias redes, administrando con interés corporativo el criterio de los profesionales, ejerciendo poder monopólico sin razón alguna para mejorar la calidad y los servicios brindados, inmunes a la regulación e intervención por su tamaño y poder? ¿Quedará algún resquicio para esa competencia regulada a la que le apuntaba la Ley 100 de 1993, soportada sobre la separación de roles y la participación público-privada? ¿Qué quedará de la red hospitalaria pública y cuál será su rol? ¿Cuál el papel y el alcance de secretarios departamentales y municipales de salud? ¿Estarán unos y otros limitados a intervenir en aquellas zonas, problemas y «mercados» no atractivos para los grandes operadores integrados? ¿Qué pasará con el talento humano, se sentirá reconocido, estimulado y respetado en su esfuerzo por atender con calidad y seguridad?
Un esfuerzo convocante y atractivo por construir en el largo plazo un sistema de salud efectivo debe priorizar simultáneamente tres objetivos que le devuelven salud a la salud. Primero, elevar los resultados y desenlaces en salud y bienestar que obtiene para individuos y comunidades. Segundo, mejorar la atención (la experiencia de servicio) que brinda. Tercero, hacer lo anterior con un manejo eficiente de los recursos disponibles. Hacer compatibles estos objetivos es posible si las políticas sectoriales enfatizan los elementos correctos. Se requiere ante todo claridad en los roles y responsabilidades de cada quien, invertir en las competencias y el conocimiento del talento humano, estimular el trabajo en equipo y el mejoramiento continuo de la calidad asistencial, apoyar la innovación con responsabilidad e intención, construir métricas y evaluaciones transparentes de desempeño para todos los actores y hacerlas públicas y, primordialmente, liderar con esperanza y equilibrio para construir confianza y legitimidad sectoriales.
El sector salud colombiano requiere aspiraciones positivas, que unan y motiven. No que sustraigan y dividan. Colombia ha dado un paso significativo en lograr protección financiera para sus ciudadanos y familias ante el riesgo, siempre cierto, de enfermar. No obstante, por más que algunos quieran, no podrá saltar en su trayectoria de desarrollo y despertar mañana creyendo ser un sistema «maduro» que solo enfrenta el reto de la sostenibilidad financiera derivado de transiciones poblacionales y tecnológicas. Antes, ojalá pronto, tendrá que reconocer que enfrenta una realidad dura, llena de desequilibrios y barreras cotidianas que comprometen la salud y el bienestar de sus ciudadanos y de la cual surgen dos retos prioritarios, fundamentales: asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad, y alinear los mejores esfuerzos sectoriales en torno a una visión de largo plazo que dé una salida ordenada a los inaguantables desequilibrios actuales.
Invertir más y mejor en la salud, con foco en la calidad de los servicios y alineación con una visión compartida de largo plazo, nos podrá llevar a hacer de Colombia la (nación) más sana.