Durante siglos, médicos de todo el mundo observaron cómo la presencia de un ritmo irregular y débil se asociaba con un mal pronóstico debido a una alta probabilidad de muerte. William Harvey (1628) estudió de manera meticulosa la fisiología cardiovascular y fue uno de los primeros en asociar el latido cardíaco con el pulso periférico, estableciendo el origen del latido en las aurículas, particularmente en la derecha. Entre sus observaciones, describe lo que pudo haber sido la primera observación in vivo del corazón fibrilando: “…he notado, que después de que el corazón como tal, e incluso la aurícula están deteniendo su latido y parecen estar cercanas a la muerte, que un movimiento obscuro, de palpitación/ondulación continuaba claramente en la sangre auricular derecha”.
En su Tratado de los males del corazón (“Traite des Maladies du Coeur”, 1774), Jean Baptiste de Senac establece la relación entre las palpitaciones irregulares y las alteraciones estructurales de la válvula mitral y tricúspide (ya sea por estenosis o por insuficiencia), dilucidando cómo “la distensión de las paredes del corazón hacen inevitables las palpitaciones”. Es tan fuerte la asociación entre valvulopatía mitral y fibrilación auricular que durante el siglo xviii se consideraba esta arritmia como diagnóstica de estenosis mitral. Adicionalmente, Senac describe cómo las palpitaciones pueden aparecer después de una ingesta copiosa, y que la ingesta de quinina con ruibarbo lograba la desaparición de estas arritmias (estableciendo de esta manera las bases para el uso futuro de los antiarrítmicos).
Ya en 1907, MacKenzie publica sus estudios sobre el pulso yugular, y describe cómo en pacientes con pulso irregular ocurre la pérdida de la onda a (representativa de la contracción atrial)1. Por esa misma época, Sir Thomas Lewis en su correspondencia con William Einthoven registra por primera vez el electrocardiograma de la fibrilación auricular, logrando la correlación entre la actividad eléctrica atrial y la anomalía del pulso2. No tardó mucho en lograr asociar la arritmia con otras condiciones predisponentes, particularmente endocarditis, hipertensión y alteraciones tiroideas3. Así mismo, apareció en la primera mitad del siglo xx la primera descripción de taquicardiomiopatía, al encontrar pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida que desarrollaban síntomas de falla, los cuales desaparecían al realizar control del ritmo con antiarritmicos (quinidina)4. Es decir, se establecía la fibrilación auricular como causa y efecto de otras condiciones mórbidas; no obstante, el armamentario terapéutico se limitaba al uso de digital para el control de la respuesta ventricular y el control del ritmo (mediante cardioversión eléctrica y/o quinidina). La anticoagulación no era el estándar de manejo y se centraba su recomendación a periodos de tiempo limitados en pacientes con valvulpatía reumática. No fue sino hasta 1978, cuando se logró demostrar la correlación entre fibrilación auricular y enfermedad embólica cerebral, siendo un factor de riesgo significativo tanto en pacientes con enfermedad reumática mitral como en aquellos sin valvulopatía mitral5. Esto llevó a la aparición de varios estudios hacia finales de la década de los 80 y principios de los 90, en los que se demostró la efectividad de la anticoagulación con warfarina en la prevención de eventos embólicos, llevando a la incorporación de la terapia anticoagulante oral en las guías de manejo6–10.
En resumen, durante siglos la fibrilación auricular se ha asociado con un pronóstico ominoso y solo en las últimas tres décadas se ha encontrado en la anticoagulación una terapia que logre disminuir de manera eficaz (mas no eliminar) los riesgos asociados a la arritmia. A pesar de esto, la fibrilación auricular es con frecuencia menospreciada y muchos pacientes dejan de recibir tratamiento apropiado de acuerdo con las guías de atención. La adherencia a las guías de manejo de cada país se asocian no solo con mejor atención médica y disminución de la tasa de eventos adversos, sino también con disminución en los costos de atención, tanto directos como indirectos11–13. Al basarse en la mejor evidencia disponible, se buscan las estrategias más efectivas para así establecer el concepto de costo-efectividad. A continuación se evaluarán los costos asociados a las distintas intervenciones en fibrilación auricular y los beneficios que se derivan de las mismas, con el fin de identificar las estrategias costo-efectivas.
Costos hospitalarios e impacto de la enfermedadEn la década del 2000-2010, el número de hospitalizaciones asociadas a fibrilación auricular en los Estados Unidos, aumentó en un 14-23%, con aproximadamente 3 millones de pacientes hospitalizados, lo cual se traduce en un incremento en los costos de atención hospitalaria14,15. De manera llamativa, el mayor aumento se presentó en el grupo de pacientes entre 35 y 49 años, con un incremento relativo del 16,6%15. En este mismo periodo de tiempo, en Colombia hubo un aumento del 10,4% en el número de casos nuevos de fibrilación auricular, para un total de 1.995 muertes atribuibles16. En total, durante esa década la fibrilación auricular generó en Colombia la pérdida de 137.732 años de vida saludable y aumentó de manera significativa los años de vida con discapacidad. La mayoría de los pacientes se hospitalizan por causas cardiovasculares (principalmente manejo de la arritmia y falla cardíaca descompensada); para los pacientes que son hospitalizados, la mortalidad es cercana al 1%, pero puede ser de hasta 8% en pacientes con falla cardíaca concomitante y de 9,4% en pacientes con ataque cerebro-vascular hemorrágico15,17. Los costos de la fibrilación auricular no se distribuyen de manera uniforme, sino que sufren cambios a lo largo de la vida del paciente: en el mes que sigue al diagnóstico y en el que precede a la muerte, la mayor parte de los costos se relaciona con la atención hospitalaria, mientras que en la etapa crónica los costos están relacionados con visitas médicas, consultas por urgencias y hospitalizaciones por descompensaciones agudas. De igual manera, existen características del paciente que predicen costos: en la fase crónica, la presencia de comorbilidades (diabetes, falla cardíaca, insuficiencia renal o hepática) y edad avanzada predicen un mayor costo en la atención; en el mes que precede a la muerte la edad avanzada disminuye el costo total de la atención18. En términos generales, con el aumento en las tasas de hospitalización se presentó también un aumento relativo en los costos de hospitalización del 24%, los cuales representan el mayor gasto en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular y por ende, se deben buscar estrategias que disminuyan las tasas de hospitalización15,19.
En pacientes con ataque cerebrovascular isquémico, aquellos con fibrilación auricular tienen un mayor costo en la atención hospitalaria que el grupo de control (pacientes con ataque cerebro-vascular no relacionado con fibrilación auricular), dado por un aumento en los días de estancia y en los medicamentos; estas diferencias son mayores en pacientes con ataque cerebro-vascular leve a moderado mas no en aquellos con la forma severa20,21. A esto se suma el aumento en la incidencia de ataque cerebro-vascular relacionado con fibrilación auricular en las últimas tres décadas, especialmente de los eventos severos o discapacitantes y de los eventos en mayores de 80 años22.
Estrategias para la detección de la fibrilación auricularLa detección de nuevos casos mediante el tamizaje es una estrategia costo-efectiva cuando se hace de manera oportunista (es decir, cuando se evalúan los pacientes que acuden espontáneamente a consulta) mientras que el tamizaje de toda la población en riesgo mediante citación no es una estrategia costo-efectiva23. En pacientes de 75 años, con base en los datos del estudio STROKESTOP se logró encontrar que una estrategia de detección de fibrilación auricular utilizando un registro electrocardiográfico portátil es costo-efectiva24. De esta manera, se recomienda la toma de pulso en todos los pacientes que son evaluados por personal de la salud, para posteriormente realizar un electrocardiograma en quienes se encuentre irregularidad.
Clínicas de fibrilación auricular y manejo basado en guíasLa estrategia de atención de pacientes en clínicas especializadas en el tratamiento de su patología ha demostrado previamente ser una estrategia efectiva, que disminuye los marcadores de morbilidad y mortalidad, así como los costos de atención. En el caso de la fibrilación auricular, la creación de una clínica que utilice protocolos de atención basados en guías de atención clínica, se asocia con disminución de los costos de atención en comparación con la atención estándar, sin que se demostrara disminución en las tasas de mortalidad ni en la calidad de vida de los pacientes25,26.
Manejo farmacológicoLa terapia anticoagulante es uno de los pilares de manejo de los pacientes con fibrilación auricular, con el cual se obtiene disminución en la morbilidad y mortalidad asociada a eventos embólicos. A pesar de esto, gran cantidad de pacientes no reciben terapia anticoagulante, en buena parte por sobrevaloración del riesgo de eventos adversos asociados al medicamento. El advenimiento de los nuevos anticaogulantes orales ha permitido tener una opción distinta a la warfarina para la prevención farmacológica de la embolia en pacientes con fibrilación auricular.
WarfarinaLa medición del INR es el principal determinante de los costos de atención en pacientes con fibrilación auricular que son tratados con warfarina, con un promedio de 17 mediciones al año27. A pesar de estos costos, el uso de warfarina como estrategia de prevención de embolia pacientes con fibrilación auricular y con al menos un factor de riesgo para esta, es una estrategia costo-efectiva28. El uso de clínicas de anticoagulación para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular tratados con warfarina, disminuye costos y proporciona mayor costo-efectividad que el manejo estándar29,30.
Nuevos anticoagulantes oralesAunque los costos del medicamento son superiores para todos los nuevos anticoagulantes orales, un estudio reciente encontró costos similares entre el manejo con dabigatrán y warfarina en pacientes con fibrilación auricular de reciente diagnóstico, principalmente por disminución en los costos asociados a las consultas por urgencias y atención médica asociada; adicionalmente los pacientes tratados con dabigatrán tuvieron mayor adherencia al tratamiento31. De manera similar, un estudio realizado en nuestro medio, demostró que el dabigatrán es costo-efectivo respecto a la warfarina, con un registro de aumento de 0,37 años de vida ganados para la dosis de 150mg y una razón de costo-efectividad incremental (ICER, su sigla en inglés) de $23.078.506 por año de vida ajustado a calidad (QALY, su sigla en inglés)32. No obstante, el 94% de los costos asociados a la anticoagulación con dabigatrán corresponden al costo del medicamento, por lo cual una disminución en los costos de éste, tendría un impacto significativo en su costo-efectividad33.
En el caso de rivaroxabán, los costos asociados a hospitalización por fibrilación auricular son menores en pacientes tratados con este que con warfarina, pese a que los costos del tratamiento farmacológico son mayores34. Otros estudios han logrado demostrar la costo-efectividad del apixabán y rivaroxabán, sin que existan diferencias significativas entre uno y otro nuevo anticoagulantes35. Por último, el edoxabán ha demostrado una probabilidad de costo-efectividad marginal, con un valor de 52.000 a 67.000€ por QALY. Esta costo-efectividad es mayor en los pacientes de mayor edad; nuevamente, una disminución de apenas el 10% del valor del medicamento podría tener un impacto importante36. Vale la pena resaltar que el costo de estos medicamentos impacta de manera directa los cálculos de costo-efectividad, por lo cual la disminución de los mismos sería ideal para mejorar este aspecto. De igual forma, los análisis de costo-efectividad se basan en las condiciones propias de cada país, de modo que los resultados no son extrapolables a otros países37.
Cardioversión eléctricaAproximadamente un 4,26% de los pacientes hospitalizados por fibrilación auricular son llevados a cardioversión eléctrica, siendo este tipo de tratamiento más frecuente en hombres (58,4% versus 41,6%) entre 41 y 64 años de edad con menor cantidad de comorbilidades14. En pacientes que recibieron cardioversión eléctrica, los costos de atención y la estancia hospitalaria fueron significativamente menores; no obstante, se debe tener en cuenta que tenían menos comorbilidades y esto pudo impactar los costos. Por último, la cardioversión eléctrica se asocia a una menor tasa de eventos adversos en comparación con la cardioversión farmacológica, aunque de acuerdo con los costos del procedimiento en cada país puede ser más costosa38.
Control del ritmo vs. control de la respuestaEn pacientes con fibrilación auricular persistente, la estrategia de control de la respuesta ventricular se asocia con menores costos de atención que la estrategia de control del ritmo. Estos costos son mayores en personas de edad avanzada y con mayor número de comorbilidades y están dados por uso más frecuente de cardioversiones eléctricas, fármacos antiarrítmicos y estancia hospitalaria39–41.
Ablación para el manejo de la fibrilación auricularLos pacientes sometidos a aislamiento de venas pulmonares tienen una disminución en la recurrencia de fibrilación auricular y una mejoría significativa en la calidad de vida en comparación con aquellos que reciben antiarrítmicos, siendo una estrategia aparentemente costo-efectiva42,43. No obstante, la costo-efectividad de la ablación para el manejo de la fibrilación auricular depende en gran medida de la tasa de éxito y de las complicaciones de cada centro, por lo cual no se pueden extrapolar fácilmente los resultados44. Adicionalmente, las evaluaciones a largo plazo tienen un mejor perfil de costo-efectividad; lo mismo sucede cuando se realiza la intervención en pacientes jóvenes en comparación con mayores de 50 años. En este último grupo es posible que una estategia que utilice inicialmente antiarrítmicos tenga un mejor perfil de costo-efectividad45,46. De igual forma, quizá el uso de ablación como estrategia de primera línea para el manejo de la fibrilación auricular no sea costo-efectivo, excepto en pacientes jóvenes44,47.
En quienes se documenta flutter atrial (sin fibrilación auricular demostrada), la estrategia de ablación secuencial (en comparación con la estrategia profiláctica de flutter más aislamiento de venas pulmonares), se asocia con disminución de los costos de atención y de la tasa de complicaciones, convirtiéndose en una estrategia costo-efectiva48.
Por último, el uso de imágenes diagnósticas (tomografía computarizada, ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía intracardíaca) es frecuente previo al aislamiento de venas pulmonares. Un estudio reciente realizado en Estados Unidos encontró que se utilizó ecocardiografía transesofágica, tomografía computarizada y ecocardiografía intracardíaca en el 53%, 44% y 67% de los casos respectivamente; solo en el 6% se utilizó resonancia magnética cardíaca. A pesar de ello, los costos asociados al uso de imágenes fueros relativamente bajos, representando solo el 6% de los costos del procedimiento49.
Cierre percutáneo de la orejuelaEn un escenario de vida real, el cierre percutáneo de la orejuela se asocia con una mayor tasa de eventos adversos que lo reportado en estudios clínicos (24% vs. 10,1% reportado en el primer año del PROTECT AF y 4,2% en el PREVAIL)50–52. Estas incluyen complicaciones vasculares en 4,5%, necesidad de cirugía cardiovascular en 3,4% y embolias en el 3,3% y se asocian de manera directa con el volumen de procedimientos realizados al año (siendo tan alta como 46% en hospitales con menos de tres procedimientos al año vs. 3% en hospitales con más de 17 procedimientos al año)50. Esto impacta de manera directa los costos, los cuales son menores en los hospitales con mayor volumen. De manera interesante, el uso de eco intracardíaco se asoció con una menor estancia hospitalaria (2,89 vs. 4,62 días de hospitalización) sin aumentar los costos de la atención50. En concordancia con la anterior, un estudio reciente de costo-efectividad logró demostrar que en pacientes con contraindicación absoluta para recibir warfarina, el cierre de orejuela pasa a ser costo-efectivo respecto al ASA a los 5 años y respecto a apixabán a los 7 años. Adicionalmente, ahorra costos a los 7 años respecto al ASA y a los 8 años de manejo con apixabán53.
ConclusiónLa fibrilación auricular es una enfermedad costosa para la sociedad y para los sistemas de salud, no solo por los costos directos de atención sino además por la pérdida de años laborables. Los análisis de costo-efectividad son herramientas que permiten establecer políticas de salud pública, que buscan una distribución de los recursos en salud que proporcione los mayores beneficios para la comunidad. En nuestro medio son pocos los datos que permiten establecer la costo-efectividad de las distintas intervenciones (tanto farmacológicas como no farmacológicas) para el manejo de la fibrilación auricular. Hasta que no se realicen estas evaluaciones en nuestro medio, el tratamiento de los pacientes se debe basar en las guías de manejo clínico con el fin de asegurar un tratamiento médico adecuado sin incurrir en sobrecostos innecesarios.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.