La hipertensión arterial afecta a más de 1.200 millones de personas en el mundo y constituye uno de los factores de riesgo más importantes en la incidencia del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular. Solo el 35% de los pacientes hipertensos se encuentran con valores de la presión arterial (PA) controlados con el uso de medicamentos antihipertensivos. Surge una alternativa, la denervación renal como técnica invasiva, la cual ha demostrado disminuir significativamente los valores de la PA en pacientes con hipertensión arterial resistente, y aunque ha sido debatida y controvertida luego de la publicación del estudio SYMPLICITY HTN-3, en el que no se apreció reducción significativa de las cifras de la presión arterial utilizando el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA), como herramienta de evaluación, surgen muchos interrogantes por resolver sobre esta nueva técnica y su aplicación en el campo clínico.
El objetivo del presente reporte es describir detalladamente dos casos de hipertensión arterial resistente, tratados mediante ablación con radiofrecuencia con el nuevo dispositivo Vessix® de la compañía Boston Scientific.
Hypertension affects more than 1,200 people in the world, and constitutes one of the most important risk factors for the incidence of acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. Only 35% of hypertensive patients show controlled blood pressure (BP) values with the use of hypertensive drugs. Al alternative becomes available: renal denervation as an invasive technique. It has shown to significantly reduce the BP levels in patients with resistant hypertension, and though it was discussed and controversial after the publication of the SYMPLICITY HTN-3 trial, where no significant reduction of BP values using the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was noted, many questions have yet to be answered regarding this new technique and its application in the clinical field.
The motivation for this report is to accurately describe two cases of resistant hypertension treated with radiofrequency ablation with the new Vessix® device from the company Boston Scientific.
La hipertensión arterial (HTA), es una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial1. Su prevalencia va en aumento: se dice que en el año 2000 afectaba a 972 millones de adultos y que para el año 2025 puede llegar a los 1.560 millones de personas comprometidas. Por múltiples razones, una cantidad considerable de pacientes no responden al tratamiento médico a pesar de la disponibilidad de numerosos y efectivos medicamentos antihipertensivos y de las diferentes combinaciones entre estos2.
Entre los pacientes hipertensos bajo tratamiento médico, la proporción estimada de no controlados (considerando metas de PA<140/90mmHg, oscila entre el 47% en Europa y el 84% en Norte América. Incluso, existe un subgrupo de pacientes que siendo adherentes al tratamiento farmacológico con 3 o más medicamentos (entre ellos un diurético) y a dosis máximas toleradas, no alcanzan metas de control de la PA, lo cual se ha denominado hipertensión resistente o refractaria. Esto constituye un reto complejo para la salud, pues se estima que cada incremento de 20/10mmHg en la PA, establece un aumento del doble de la mortalidad por alguna causa cardiovascular3–5.
La denervación renal guiada por un catéter es un procedimiento mínimamente invasivo que se basa en la premisa fisiológica de que la interrupción de los nervios renales aferente y eferente resultará en una disminución de la señal simpática renal, reduciendo la liberación de la renina y la retención del sodio, incrementando el flujo sanguíneo renal y por tanto, disminuyendo la PA. Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha, indican que en la hipertensión refractaria es un tratamiento efectivo y seguro complementario al tratamiento farmacológico5–9.
Basados en la experiencia de estos estudios clínicos y teniendo la disponibilidad de un método que brinda confiabilidad con respecto a la experiencia de los intervencionistas en el manejo de los catéteres con balón y teniendo mejor adaptabilidad al sistema renal vascular realizando teóricamente la ablación de una forma confiable, nuestro grupo endovascular constituido por: un radiólogo intervencionista, un cardiólogo intervencionista y un cirujano cardiovascular, reporta la experiencia de utilizar por primera vez en nuestro país y en Latinoamérica el catéter con balón Vessix® de la compañía Boston Scientific en dos pacientes con la HTA resistente de forma detallada y los resultados tempranos.
Descripción de casosCaso No. 1Mujer de 77 años de edad, con diagnóstico de: HTA refractaria desde hace 30 años, dislipidemia, sedentarismo y Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) en tratamiento con CPAP. La paciente cursa con retinopatía hipertensiva grado II confirmado por oftalmología y signos de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma y ecocardiograma, tiene un Indice de Masa Corporal (IMC) de 26.37 y ha mantenido cifras de la presión arterial sistólica>160mmHg a pesar del uso de 5 medicamentos antihipertensivos simultáneos a lo largo de su enfermedad, en diferentes combinaciones; actualmente con: Aliskiren 300 mg*1, Metoprolol succinato 100 mg*1, Alfametildopa 250 mg*3, Hidroclorotiazida 25 mg*1, Espironolactona 25 mg*1, a las dosis máximas toleradas. Presentó intolerancia a la Prazosina y edema de miembros inferiores con reacción purpuriforme con el uso de calcio-antagonistas dihidropiridínicos. Posee una Tasa de Filtración Glomerular (TFG) de 73ml/min/1.73m2 por el método MDRD; sin enfermedad coronaria sintomática ni compromiso cerebrovascular en los últimos 6 meses (fig. 1).
Caso No. 2
Mujer de 62 años de edad, con diagnóstico de HTA hace 20 años, el último año por el comportamiento de sus cifras tensionales fue declarada por su médico tratante con HTA resistente, tiene un IMC de 29kg/m2, adecuada función renal y cifras tensionales sistólicas>160mmHg a pesar del uso simultáneo de 5 medicamentos antihipertensivos: Losartan 100 mg*2, Carvedilol 12.5 mg*2, Hidroclorotiazida 25 mg*1, Nifedipino 30 mg*1 y Clonidina 150 mg*4, a las dosis máximas toleradas.
Sin evidencia de complicaciones asociadas a la HTA, enfermedad coronaria sintomática o compromiso cerebrovascular en los últimos 6 meses (fig. 2).
Procedimiento
Una vez evaluadas ambas historias clínicas se ratificó el diagnóstico de la HTA resistente bajo los criterios de la American Society of Hypertension and International Society of Hypertension1 y se procedió a citar las pacientes y sus familiares para ofrecer esta alternativa terapéutica la cual fue aceptada por los mismos, firmaron el consentimiento informado y luego se programó el procedimiento en conjunto con el grupo experto en la técnica y uso del balón Vessix® de Boston Scientific.
En ambas pacientes se utilizó la técnica de asepsia y anestesia local con xilocaína para realizar la punción femoral. Se contó con la presencia de un anestesiólogo durante ambos procedimientos. Se realizó inducción anestésica con Propofol 20 mcg/Kg/min en infusión continua, Midazolam 3mg y Fentanyl 100 mcg. De manera adicional se colocó en el momento de la ablación, un bolo de Fentanyl 1 mcg/kg y Propofol 2mg/Kg durante 10 minutos para lograr la analgesia profunda, recomendada para el control del dolor producido por la misma.
El soporte ventilatorio se realizó con una cánula nasal y en el momento de la ablación con aire Rees. El monitoreo estándar de la PA, la frecuencia cardiaca y la saturación de O2 fue realizado a lo largo de la intervención.
La evaluación de la factibilidad técnica del procedimiento y de la anatomía de las arterias renales se realizó a través de una aortografía abdominal vía femoral, utilizando catéteres Pigtail 5 Fr en ambas pacientes, las cuales se apreciaron permeables, sin arterias polares ni accesorias.
Se realizó medición de los diámetros de las arterias renales con Quantitative Vascular Angiography (QVA) sistema Philips. La paciente No. 1 con la arteria renal derecha de 6mm de diámetro y la arteria renal izquierda de 6.3mm de diámetro, con longitud>20mm hasta la bifurcación de las mismas. La paciente No. 2 con la arteria renal derecha de 5mm de diámetro con bifurcación a 24mm y arteria renal izquierda de 5mm de diámetro con bifurcación a 30mm.
Posteriormente se avanzó con guía de soporte amplatz sobre la cual se situó introductor de 8 Fr flexor cerca del ostium de la arteria para luego cateterizar ambas arterias con guía Thruway 0.018. Se avanzó el balón de denervación de 7×25mm en la paciente No. 1 y de 6×25mm en la paciente No. 2, seleccionados de acuerdo a los estándares (ver tabla 1), verificando el posicionamiento y realizando las pruebas de adecuado contacto de los electrodos con las paredes.
Tamaño de balón Vessix® recomendado según diámetro de la arteria renal
| Tamaño recomendado del balón | ||||
|---|---|---|---|---|
| Tamaño de la arteria | 3.0–4.0mm | 3.8–5.0mm | 4.7–6.0mm | 5.6–7.0mm |
| Balón de 4mm | SÍ | X | X | X |
| Balón de 5mm | X | SÍ | X | X |
| Balón de 6mm | X | X | SÍ | X |
| Balón de 7mm | X | X | X | SÍ |
Vessix® Renal Denervation, Key Procedural Steps. Boston Scientific.
Nuevamente se realizó la arteriografía en cada una de las pacientes, confirmando la adecuada localización del balón a 5mm de la bifurcación de la arteria renal hasta el ostium de la misma, se procedió a inflar el balón según el estándar de 3 ATM, al comprobar la activación de los electrodos se procedió con la denervación durante 30 segundos en cada una de las arterias llevándose hasta 68° C, posteriormente, se desinfló y se retiró el balón. Al finalizar la intervención se realizó nuevamente el aortograma abdominal y la arteriografía renal bilateral apreciando la permeabilidad de ambas arterias renales con flujo inmediato, sin estenosis, trombosis, vasoespasmo, ni disecciones. Se retiró el material endovascular, el introductor 8 Fr y se utilizó el cierre vascular Angio-Seal. Se utilizaron 80 cc de medio de contraste no iónico para la visualización de las arterias en ambas pacientes y no hubo complicaciones durante el procedimiento.
Las pacientes fueron anticoaguladas con 5000 UI de heparina no fraccionada durante la intervención y posterior a ello se inició antiagregación dual, se trasladaron a la sala de recuperación para monitoreo continuo y fueron dadas de alta 24 horas despuės de la intervención. El seguimiento clínico fue realizado por sus respectivos médicos tratantes, los cuales las orientaron en no modificar el tratamiento antihipertensivo en los primeros 30 días post-ablación. Dichas pacientes permanecen aún en seguimiento clínico.
Los procedimientos fueron realizados en conformidad con la declaración de Helsinki y los principios de buenas prácticas clínicas y contaron con la evaluación y aprobación del Comité de Ética de Investigación de la Institución (fig. 3).
Resultados
No se documentaron complicaciones agudas asociadas a la intervención ni en el seguimiento a 30 días y fue bien tolerada por ambas pacientes.
Los MAPA se realizaron aproximadamente un mes antes y un mes después de la denervación evidenciándose una disminución en las cifras tensionales sistólicas y diastólicas en los períodos diurno y nocturno de ambas pacientes. P: promedios generales en mmHg para paciente No. 1: PAS antes: 174 (± 23.5 DE), después: 155 (± 19.6 DE), PAD antes: 83 (± 14.8 DE), después: 74 (± 20 DE). Paciente No. 2: PAS antes: 161 (± 15.94 DE), después: 121 (± 11 DE); PAD antes: 86 (± 8.5 DE), después: 66 (± 6 DE).
Ambas pacientes serán vigiladas con MAPA, con el objetivo de demostrar los efectos de la denervación renal a los 6 y 12 meses posteriores a la intervención y verificar la persistencia del efecto sobre las cifras tensionales.
El sistema de denervación renal mediante catéter con balón VESSIX®El sistema de denervación renal cuenta con un accionamiento de botones que ofrece un enfoque familiar para la mayoría de los intervencionistas cardiovasculares, permite realizar la ablación en el menor tiempo posible (30 segundos por arteria), proporcionando mayor precisión durante el procedimiento y rápida curva de aprendizaje. El sistema consta de dos componentes principales: el generador y el catéter.
El catéter con tecnología de balón, lleva incorporado una serie de electrodos de radiofrecuencia configurados según un patrón preciso para aplicar el flujo de energía7.
El sistema verifica el adosamiento del electrodo en la pared vascular y desactiva de forma independiente todos los electrodos que no estén en contacto con ésta. Al ser un sistema de denervación renal bipolar, permite una distribución localizada y más precisa de la energía, controlando la distribución entre los polos de los electrodos y limitando la aplicación de las ondas únicamente a los tejidos diana7.
El sistema está diseñado para reducir el riesgo de daños sobre el tejido externo al área tratada, aportando la dosis efectiva mínima (≤ 1 watt), 8 a 25 veces menor que la aplicada en los sistemas monopolares7.
DiscusiónEl concepto de ablación simpática de la arteria renal fue desarrollado hace algunas décadas a través de la denervación quirúrgica. Esta idea fue dejada de lado debido a la alta morbilidad asociada al procedimiento. Luego surgió la denervación renal percutánea que fue probada por primera vez en modelos de experimentación animal y posteriormente se tradujo en estudios de factibilidad en humanos. Este procedimiento ganó visibilidad después de la publicación del SYMPLICITY HTN-2, ensayo clínico aleatorizado que evidenció que la denervación renal logró disminuir las cifras tensionales en pacientes con HTA refractaria en comparación con el tratamiento médico aislado; no obstante, el estudio SYMPLICITY HTN-3, el cual era esperado con gran expectativa, arrojó resultados contradictorios cuando al realizarse el seguimiento de las cifras tensionales con MAPA, sugirió que la denervación renal tiene el mismo efecto que el placebo, creándose una atmósfera completamente negativa para este tipo de técnica. Recientemente, dispositivos alternos, utilizando el mismo principio de la ablación, se han probado con resultados variables5,9.
Surge así una serie de dudas sobre si la terapia como tal es la que falla o es la metodología aplicada. Este tipo de terapia requiere continuar en investigación y ampliar sus estudios comparativos.
En este planteamiento y bajo las grandes dudas en el ambiente médico científico, se mantiene la terapia de denervación renal percutánea guiada por catéter con balón como alternativa, ya que se ha demostrado que es una estrategia terapéutica segura para pacientes con HTA resistente, que puede llevar a una disminución significativa de los valores de PA a los 2, 4, 6 y 12 meses. Su seguridad y eficacia está respaldada por el estudio REDUCE-HTN, en el que se incluyeron 146 pacientes de todo el mundo, de los cuales el 85% obtuvieron una reducción clínicamente significativa de la PA medida en el consultorio a los 6 y 12 meses con la presentación de menos del 6% de eventos adversos durante el seguimiento, donde se incluyeron 4 pacientes con estenosis de arterias renales en estado basal, de los cuales solo uno progresó a una estenosis clínicamente significativa y requirió implante de stent9.
No se sabe hasta qué punto la falta de experiencia en denervación renal, al igual que las posibles limitaciones que se encontraron en los estudios SYMPLICITY como la definición aplicada de HTA resistente, la modalidad del dispositivo utilizado, el número de casos tenidos en cuenta, la complejidad en el manejo del catéter y las diferencias individuales hayan influido en los resultados de la denervación renal; a pesar de esto, está claro que el catéter con balón Vessix® es más sencillo de manejar debido a que los operadores, por tratarse de cardiólogos y radiólogos intervencionistas, están ampliamente familiarizados con esta clase de catéteres y por tanto, su tasa de éxito puede ser mayor.
Las características técnicas del dispositivo también pueden influir en los resultados, es así como en los catéteres monopolares no hay manera de confirmar que la denervación renal realmente haya ocurrido; con el dispositivo de catéter con balón, el cual es bipolar y basándose en la distancia a la que se encuentran los nervios renales del dispositivo, se pretende que la denervación renal ocurra de la manera programada10.
ConclusionesA pesar de todo este conocimiento y tecnología, todavía son más las preguntas que las respuestas, y muchas las limitaciones por superar, por esto se hace necesario desarrollar estudios doble enmascarados aleatorizados para garantizar las mismas condiciones a los pacientes y dilucidar el efecto real sobre la PA de la denervación renal con este tipo de dispositivos en los pacientes con HTA refractaria.
Debe quedar claro que aún la aplicación de esta técnica de denervación renal con dispositivos que ofrecen otras características de diseño y desempeño, deben permanecer dentro del campo de lo experimental y ser utilizados dentro de protocolos bien diseñados para poder ser validados en un contexto científico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNinguno a declarar.