La enfermedad cardiovascular y la depresión son enfermedades comunes que están asociadas con pobre calidad de vida y alta mortalidad. Esa comorbilidad parece ser amplificada en la mujer además de compartir una relación bidireccional entre ellas. Este artículo explora la literatura científica y los posibles mecanismos biológicos y de comportamiento que explican esta relación. Adicionalmente, este presenta los esfuerzos actuales para prevenir, diagnosticar y tratar la depresión. Hay modelos diferentes de tratamiento que incluyen psicoterapia, antidepresivos y cuidado integrado de colaboración.
Cardiovascular disease and depression are common and comorbid conditions that are associated with a poor quality of life and increased mortality. Furthermore, this comorbidity seems to be amplified in women, and there is a bidirectional relationship between these two conditions. This review explores the scientific literature and the possible bio-behavioral mechanisms that explain this relationship. Additionally, this paper discusses current efforts to prevent, diagnose and treat depression. There are different treatment approaches that include psychotherapy, treatment with antidepressants, and collaborative care.
La depresión mayor y la enfermedad cardiovascular son trastornos comunes, serios y recurrentes que están asociados con disminución de la calidad de vida, comorbilidades médicas y aumento de la mortalidad1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la depresión la cuarta de discapacidad en el mundo y proyecta que para el año 2020, subir al segundo lugar. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte a nivel global2 y a pesar de los avances en el área de prevención y tratamiento de la enfermedad coronaria, esta condición representa la primera causa de mortalidad y discapacidad en la mujer.
El impacto de la depresión y la enfermedad cardiovascular es enorme y en las últimas tres décadas la investigación se ha enfocado en estudiar la comorbilidad, la relación entre ambas y la posibilidad de un origen común.
Los estudios epidemiológicos muestran consistentemente una incidencia más alta de trastornos depresivos en la mujer comparados con los hombres. Ellas tienen dos veces más riesgo de un episodio de depresión mayor comparado con los hombres; estas diferencias de género empiezan a manifestarse durante la adolescencia e incrementan el riesgo de otros episodios subsecuentes3. Las posibles causas en las diferencias de género se deben a varios factores que incluyen la parte biológica/hormonal, el estado socioeconómico, el papel de la mujer como cuidadora de otros seres humanos, el riesgo al trauma y la exposición a la violencia de género. La mujer tiene un riesgo elevado de desarrollar episodios depresivos en los periodos de transición hormonal, como la menarca, el embarazo y la perimenopausia4. Aunque la depresión y la enfermedad cardiovascular son dos entidades diferentes, es posible que ambas representen la manifestación de una patología común, lo cual sugiere la posibilidad de una relación bidireccional5. Las personas que han sufrido depresión tienen un riesgo más alto de enfermedad cardiovascular6, mientras que un 35% de las personas con enfermedad cardiovascular desarrollan síntomas depresivos que les incrementan la morbi-mortalidad por causas cardiovasculares7.
Más de 200 estudios de investigación han evaluado la depresión como un factor de riesgo para eventos cardiacos en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular. Entre 2004 y 2013, se publicaron cinco metaanálisis8. En tres de estos metaanálisis se evaluó la depresión como factor de riesgo y causa de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio o un síndrome coronario agudo; dos incluyeron ambas condiciones y estudios de pacientes que fueron sometidos a revascularización o cateterización cardiaca. Todos los metaanálisis encontraron que la depresión fue un factor de riesgo para todo tipo de mortalidad, incluyendo la relacionada con eventos cardiacos.
ObjetivoPresentar una revisión de la literatura científica que explora la relación entre la depresión y la enfermedad cardiovascular en la mujer, así como la evidencia más reciente de las intervenciones psicosociales y farmacológicas para tratar la depresión en la población femenina.
MetodologíaSe hizo una revisión de la literatura publicada en inglés mediante los buscadores -PUBMED, PsycINFO, Cochrane Library y listas de referencias de artículos claves.
Se utilizaron los términos clave: mujer, enfermedad cardiovascular, depresión, estrés, diferencias de sexo.
Neurobiología de la depresión y el estrés con relación a la enfermedad cardiovascularHay diferentes mecanismos biológicos que tratan de explicar la relación entre la depresión y la enfermedad cardiovascular/coronaria. Estos incluyen alteraciones del sistema nervioso autónomo9 y disfunción de los receptores de plaquetas10, y factores de coagulación como el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) y del fibrinógeno; además de las citoquinas pro inflamatorias11, daño de la función endotelial, alteraciones neurohormonales y factores genéticos relacionados con la disfunción del transporte de la serotonina12.
La neurobiología del eje hipotalámico-hipófisis-adrenal (eje HHA) y el sistema de aminas biógenas (norepinefrina), desempeña un papel importante como respuesta al estrés. El eje HHA regula los cambios metabólicos como respuesta al estrés, que son críticos para la supervivencia en condiciones que amenazan la vida. El factor liberador de corticotropina (CRF) una vez liberado del núcleo paraventricular del hipotálamo, estimula en la hipófisis la producción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Cuando hay un aumento en la circulación de la ACTH, causa producción y liberación del cortisol en la glándula adrenal. La CRF, además de inducir la producción de ACTH, estimula en el cerebro los comportamientos relacionados con el miedo13 y como respuesta activa el sistema neurotransmisor noradrenérgico a través del locus coeruleus13. El sistema noradrenérgico actúa como sistema de activación de una alarma que aumenta el miedo y la respuesta del sistema respiratorio y cardiovascular al estrés14. El estrés a edad temprana se relaciona con una disfunción del eje HHA en la que se presenta una híper o hiposecreción de cortisol que afecta la capacidad del individuo para lidiar con el estrés15.
La depresión se ha relacionado con el aumento de la función del eje HHA manifestado con la hipercortisolemia16 y también con la sobreproducción de la hormona liberadora de corticotropina CRH17. Además, los pacientes con depresión tienen alterado el sistema de retroalimentación del eje HHA18, que trae como consecuencia déficits de la memoria y síntomas depresivos19.
El eje HHA participa en la regulación de la función cardiovascular. El hipotálamo es responsable de mantener el funcionamiento del sistema nervioso autónomo20, incluyendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca21. El eje HHA también participa en la regulación de la presión arterial y la dilatación de los vasos como respuesta al estrés y la depresión22. La enfermedad cardiovascular y la depresión están asociadas con una hiperactividad del HHA23. Más específicamente, una respuesta incrementada del cortisol contribuye al desarrollo de placas ateroscleróticas y a la calcificación de las arterias coronarias24. Se ha encontrado que las citoquinas pueden modular la relación entre la hiperactividad del eje HHA y los niveles altos de cortisol. Los receptores de la interleukina 1 (IL-1) están localizados en el hipotálamo y la glándula hipófisis, lo que indica que hay una vía directa por parte de las citoquinas de influencia en la pituitaria25. Los receptores de la IL-1 en el hipotálamo estimulan el aumento en la secreción de cortisol26.
De otra parte, se han encontrado elevaciones de los niveles de otras citoquinas proinflamatorias como respuesta a la secreción de la hormona del estrés. Entre ellas se encontraron el factor de necrosis α y la interleukina 6 (IL6)27, que pueden causar una sobreactivación del eje HHA. Estudios de investigación han encontrado que esta relación puede ser bidireccional, en la que el eje HHA puede llevar al aumento de producción de citoquinas28. Baja variabilidad de la frecuencia cardiaca está correlacionada con la enfermedad cardiovascular, la depresión y la presencia de niveles altos y crónicos del factor de necrosis tumoral α29.
Las personas deprimidas tienen niveles bajos de serotonina (5-HT; 5-hidroxitriptamina) en el hipotálamo y el hipocampo30. Cuando se trata la depresión con inhibidores de la recaptación de la serotonina, la depresión mejora al aumentar la serotonina en el espacio sináptico. Estudios en animales han encontrado que las citoquinas pueden disminuir los niveles de serotonina en el sistema nervioso central por medio de dos mecanismos. En el primer mecanismo, las citoquinas activan la enzima indoleamina 2,3 dioxigenasa (IDO)31 y se metaboliza a triptófano que es un precursor de la serotonina. Al estar presentes las citoquinas, la cantidad disponible de triptófano se reduce y afecta la producción de serotonina32. La kynurenine se produce como un producto primario de la indoleamina 2,3 dioxigenasa (IDO). Esta substancia cruza la barrera encefálica y estimula la formación de microglía que activa el sistema inmune y se producen más citoquinas33. El segundo mecanismo por el cual las citoquinas tienen un impacto en la serotonina ocurre al afectar la densidad del receptor de serotonina. El interferón α disminuye la expresión de los receptores de 5-HT1a en humanos y ratas34. Estos receptores están localizados en varias áreas del cerebro, como el núcleo del rafe, el hipotálamo y la corteza entorrina que contribuyen a la regulación del ánimo y a la función cardiaca35.
Circulación periférica de la serotoninaLa serotonina fuera del sistema nervioso central es almacenada y transportada en las plaquetas. La 5-HT tiene una función inmunológica que facilita la coagulación en el vaso sanguíneo para prevenir la invasión de patógenos infecciosos. Su aumento en el vaso sanguíneo puede estar involucrado en la formación de la placa aterosclerótica por medio de la liberación de moléculas de adhesión36. La serotonina periférica también mantiene el tono vascular por sus efectos en la vasoconstricción y vasodilatación37. En pacientes con depresión se han observado niveles elevados de activación plaquetaria38.
Citoquinas y angiotensina IIEl sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAA) es crucial para el mantenimiento de la función cardiovascular. La activación crónica de este sistema lleva al desarrollo de hipertensión. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) controla la producción de la angiotensina II (ATII). Los pacientes con falla cardiaca crónica tienen niveles elevados de ATIII39. La inflamación sistémica es un mecanismo potencial para los niveles elevados de ATII y ECA40. IL-1, IL-6 y TNF α regulan los receptores de angiotensina al alta, aumentando su expresión.
Modulación de citoquinas pro-inflamatorias en la mujerYuan et al.41 reportaron los efectos de la progesterona y el estradiol en la secreción de citoquinas por medio de las células mononucleares de la sangre. Su trabajo mostró que el estradiol baja la producción de citoquinas comparado con la progesterona que la incrementa.
Este hallazgo sugiere que la mujer tiene periodos en su vida en los que tiene niveles elevados de progesterona o bajos niveles de estradiol como en la fase lútea del ciclo menstrual y el periodo perinatal. Esta condición hormonal aumenta la inflamación sistémica al incrementar el riesgo de depresión y enfermedad cardiovascular42. La elevación de la progesterona en el ciclo menstrual está asociada con aumentos de la frecuencia cardiaca en reposo y la variabilidad de la frecuencia cardiaca43. Además de los factores biológicos, la depresión se asocia con la poca adherencia a tratamientos médicos recomendados, modificación de factores de riesgo y rehabilitación cardiaca44. Muchos estudios han encontrado que la depresión se relaciona con inactividad en pacientes con enfermedad coronaria45. Varios estudios determinaron que un comportamiento sedentario en pacientes deprimidos, contribuyó a un riesgo alto de eventos cardiacos46. Aunque la obesidad y la diabetes están creciendo como factores de riesgo en los jóvenes47, parece que la exposición a factores emocionales (estrés agudo y crónico, factores psicosociales y trastornos mentales), ejerce un rol importante en el riesgo del desarrollo de enfermedad cardiovascular en mujeres jóvenes48.
Recientemente, la Asociación Americana de Cardiología resaltó la importancia de este problema48. Las mujeres jóvenes con enfermedad coronaria pertenecen a un nivel socioeconómico en desventaja y tienen una carga psicosocial alta que ha estado relacionada con enfermedad cardiovascular como depresión, trauma a edad temprana y síndrome de estrés post-traumático49. Aunque la evidencia es limitada, algunos autores proponen que el estrés pone en riesgo a la mujer para enfermedad cardiovascular manifestándose a edad más avanzada. La exposición al estrés en edades tempranas tiene efectos en la función cognitiva y neurobiológica, que a su vez incide en la salud física, incluyendo el desarrollo de enfermedad cardiovascular50.
Diagnóstico de la depresiónLos criterios diagnósticos de un episodio de depresión mayor se encuentran definidos en la última edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM 5) (tabla 1).
| Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor. DSM-V. |
|---|
| A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica. 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso) (Nota: en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable) 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días (Nota: en los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado) 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. |
| B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida. |
| C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. Nota: Los criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor. |
| D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. |
| E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. |
Puede estar presente la ansiedad y cuando la depresión es severa puede manifestarse con síntomas psicóticos, como alucinaciones y paranoia. Muchas mujeres con depresión desarrollan síntomas de somatización en los centros gineco-obstétricos, hecho que contribuye a una tasa alta de diagnósticos erróneos. Solo un 20 a 40% de las mujeres con depresión fueron diagnosticadas por los gineco-obstetras en la práctica clínica en varios estudios51. Existe evidencia en la literatura de modelos de colaboración multidisciplinarios en el área de atención primaria para diagnosticar y tratar la depresión que incluyen tamizaje y diferentes intervenciones para tratar la depresión en pacientes con comorbilidades52.
Tratamiento de la depresiónEstudios clínicos aleatorizados han estudiado el tratamiento de la depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular. Estos estudios incluyeron manejo con medicamentos (citalopram, fluoxetina, mirtazapina, y sertralina), terapia cognitiva (CBT), psicoterapia interpersonal, ejercicio y cuidado escalonado53. La mayoría de los estudios mostraron que la intervención fue superior al control. Aunque el tamaño del efecto en los estudios con monoterapia con antidepresivos fue modesto en el tratamiento de la depresión en enfermedad coronaria, fue similar al de los estudios con pacientes psiquiátricos con tratamiento de la depresión (d=0,20-0,38)54. Varios estudios grandes aleatorizados han investigado si el tratamiento de la depresión puede mejorar los resultados clínicos en pacientes con enfermedad coronaria54. El estudio más grande fue el ENRICHD y fue diseñado para determinar si tratar la depresión con un apoyo social inadecuado redujo el riesgo de recurrencia del infarto y muerte. El estudio tuvo una muestra de 2.481 pacientes (1.084 mujeres y 1.397 hombres) con depresión mayor y menor y con percepción baja de apoyo social. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento tradicional solo o con adición de CBT al tratamiento tradicional54. A los pacientes que recibieron intervención de grupo o tenían depresión severa o que no respondieron a la terapia cognitiva se les trató con sertralina. La intervención de grupo mostró una mejoría significativa de la depresión después de seis meses en comparación con el cuidado tradicional, pero la diferencia fue pequeña y clínicamente irrelevante.
El estudio COPES incluyó 157 pacientes y fue diseñado para determinar la aceptación y la eficacia de una intervención de cuidado escalonado para tratar la depresión despuós de un evento coronario agudo. Los investigadores encontraron una diferencia significativa en los resultados entre los pacientes tratados y los de control. Hubo una reducción en la tendencia del riesgo de muerte u hospitalización en los pacientes tratados. Sin embargo, esta tendencia fue revertida a los doce meses de seguimiento sin ninguna diferencia entre los grupos55.
PsicoterapiaSe usa para el tratamiento de la depresión leve o moderada. Hay diferentes tipos de psicoterapia, como la terapia cognitiva que se basa en la evidencia en ensenar al paciente a refutar los pensamientos distorsionados y a modificar comportamientos nocivos. Otro tipo es la terapia interpersonal que se enfoca en el análisis crítico de los factores sociales que influyen en el desarrollo de psicopatologías. Hay otros tipos de psicoterapia que incluyen la terapia de resolución de los problemas, de activación del comportamiento y la psicoterapia dinámica.
FarmacoterapiaLa primera línea de medicamentos incluye los inhibidores de la recaptación de serotonina como sertralina, fluoxetina, paroxetina y citalopram. Se debe tener cautela con el citalopram y el escitalopram porque pueden prolongar el intervalo QT del electrocardiograma y llevar a la arritmia de torsades de pointes. Las arritmias están directamente relacionadas con la dosis. La dosis máxima recomendada de citalopram es 40mg y la de escitalopram de 20mg.
Otros medicamentos incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, bupropión y mirtazapina. Estos tienen una eficacia similar con una respuesta de un 60 a 70%. Es importante tener en cuenta los efectos secundarios de los medicamentos. Por ejemplo, el bupropión puede empeorar la ansiedad, mientras que la mirtazapina puede causar ganancia de peso. También es preciso tener en cuenta que los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina pueden causar aumento de la presión arterial56.
DiscusiónEste artículo resalta la relación bidireccional que coexiste entre la depresión y la enfermedad cardiovascular en las mujeres. En las últimas décadas la literatura científica ha encontrado los posibles mecanismos que explican esta relación. Infortunadamente, pese a los avances en la ciencia, todavía no se aprecia el impacto de las intervenciones y estrategias terapéuticas a diferentes niveles, en la reducción de la aparición y las consecuencias que estas entidades tienen en la salud femenina. Por ende, se requieren más estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones con miras a prevenir y tratar ambas condiciones en la mujer.
Conflicto de interesesNinguno.