La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, es una forma de hipertensión pulmonar que se clasifica dentro del grupo 4. Se caracteriza por la aparición de trombos fibróticos organizados que ocluyen las arterias pulmonares y arteriopatía en pequeños vasos, que conlleva aumento de la resistencia vascular pulmonar.
El diagnóstico se basa en valores hemodinámicos, obtenidos después de transcurridos tres meses de anticoagulación eficaz con el fin de discriminar esta condición de la embolia pulmonar subaguda. Los síntomas son inespecíficos y en los primeros meses y años estos pueden estar ausentes, de modo que es difícil el diagnóstico temprano. Este último debe ser considerado en todos los pacientes con hipertensión pulmonar, ya que es la única forma potencialmente curable de hipertensión pulmonar.
Por esta razón, una vez se confirma el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, es esencial que estos pacientes sean encaminados a un centro de referencia para tratamiento quirúrgico.
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension is a form of pulmonary hypertension that is classified within Group 4. It consists of the appearance of organised fibrous clots that block the pulmonary arteries, as well as small vessel arterial disease, which leads to an increase in pulmonary vascular resistance.
The diagnosis is based on the haemodynamic values obtained after three months of effective anticoagulation, with the aim of differentiating this condition from sub-acute pulmonary embolisms. The symptoms are non-specific, and in the first months and years they may be absent, making an early diagnosis difficult. This latter must be taken into account in all patients with pulmonary hypertension, since it is the only potentially curable form of this condition.
For this reason, once the diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension is confirmed, it is essential that these patients are referred to a reference centre for surgical treatment.
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una forma de hipertensión pulmonar que se clasifica dentro del grupo 4 de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud. Se caracteriza por trombos fibróticos organizados que ocluyen las arterias pulmonares y arteriopatía en pequeños vasos, que conlleva aumento de la resistencia vascular pulmonar, y a su vez disnea, falla cardíaca derecha e incluso la muerte1.
Continúa siendo una enfermedad grave, una complicación rara pero subdiagnosticada de la embolia pulmonar aguda; sin embargo, es importante diferenciar entre ambas, ya que el diagnóstico y direccionamiento rápido de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica hacia un centro de referencia especializado, dará mejores resultados para el paciente. Recientes avances en su tratamiento muestran tres opciones terapéuticas disponibles, con diferentes tipos de suceso, y que se adaptan a las distintas formas de la enfermedad: tromboendarterectomía pulmonar (PTE) o endarterectomía pulmonar, angioplastia pulmonar por balón (BPA) y terapia farmacológica específica1,2. En este artículo se revisan las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
DefiniciónEl diagnóstico se basa en valores hemodinámicos, obtenidos después de al menos tres meses de anticoagulación eficaz con el fin de discriminar esta condición de la embolia pulmonar subaguda3; así, se espera una hipertensión pulmonar precapilar con valores de cateterismo derecho con presión arterial pulmonar media ≥ 25mm Hg y presión de oclusión de arteria pulmonar ≤ 15mm Hg, asociada con defectos de perfusión incompatibles en la gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar y signos específicos para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica vistos en la angiografía pulmonar por tomografía computarizada, angiografía por resonancia magnética o cineangiografía pulmonar convencional, tales como estenosis en forma de anillo, membrana o bandas y oclusiones totales crónicas3,4.
Aquellos pacientes con obstrucción unilateral completa, y que presentan hemodinámica pulmonar normal en reposo a pesar de la sintomatología, también se clasifican en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y serán tratados como corresponda. Sin embargo, todavía se carece de terminología adecuada para describir esta condición.
Vale mencionar también que la definición de hipertensión pulmonar residual, que es la hipertensión pulmonar pos-endarterectomía pulmonar bien sucedida, no está bien especificada, ya que no existen criterios estandarizados para ésta, ni el momento exacto de su revalorización, que varía desde el posoperatorio inmediato, tres meses o hasta cuatro años pos-endarterectomía pulmonar; su historia natural tampoco está descrita5.
EpidemiologíaLa hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una enfermedad rara, probablemente subdiagnosticada, de ahí que la prevalencia e incidencia exactas se desconozcan, pero algunos datos sugieren que la incidencia anual es de 3 a 30 pacientes por millón en la población general, y que afecta a ambos sexos por igual. Todavía se reporta como una complicación a largo plazo de la embolia pulmonar con una incidencia acumulada entre 0,1% y 9,1% después de una embolia pulmonar sintomática, si bien un número significativo de casos de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se desenvuelve en ausencia de una embolia pulmonar aguda previa4,5. Así mismo, las pruebas de rutina para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica después de una embolia pulmonar, no están apoyadas por la evidencia actual3,6.
Factores de riesgo y condiciones asociadasLos mismos factores de riesgo asociados con la trombnoembolia venosa se han asociado con la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: esplenectomía previa, la presencia o antecedentes de shunts ventrículo-atriales infectados para el tratamiento de la hidrocefalia, catéteres y derivaciones permanentes, terapia de reposición tiroidea, cáncer y enfermedades crónicas inflamatorias. Todas estas se han relacionado con peor sobrevida5,6.
Presentación clínicaLos síntomas de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica son inespecíficos, y en los primeros meses y años pueden estar ausentes (período llamado de luna de miel), razón por la cual es difícil el diagnóstico temprano. En centros especializados la media entre el inicio de síntomas y el diagnóstico es de 14 meses, en cuyo caso el mayor desafío es diferenciar entre hipertensión arterial pulmonar e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica6.
La queja principal es la disnea, que también puede acompañarse de edema en extremidades, fatiga y dolor torácico atípico. Con la progresión de la falla cardiaca derecha pueden presentar mareos y síncope7. En el examen físico no se diferencia de los otros tipos de hipertensión pulmonar, pudiendo hallar P2 hiperfonético y murmullo de reflujo tricúspide. A medida que avanza la falla del ventrículo derecho, aumentará la frecuencia de hallazgos de insuficiencia cardíaca, por ejemplo: pulsos venosos yugulares, reflujo hepato-yugular, edema periférico, hepatomegalia y finalmente hipoxemia leve a moderada5,7.
DiagnósticoYa que es la única forma de hipertensión pulmonar potencialmente curable por endarterectomía pulmonar, es crucial no pasar por alto el diagnóstico. Del mismo modo, una evaluación exhaustiva de diagnósticos diferenciales es una parte importante de la evaluación de la CTEPH porque otros trastornos pueden explicar la hipertensión pulmonar o imitar los hallazgos en los estudios de imagenología. Así, las siguientes condiciones deben considerarse y tratarse de acuerdo con los mejores conocimientos actuales. Estas condiciones incluyen sarcoma de arteria pulmonar, embolia de células tumorales, parásitos (quiste hidatídico), embolia de cuerpos extraños y estenosis de arteria pulmonar congénita o adquirida3.
En la última guía de la ERS/ECS de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar, sugieren un algoritmo para el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (fig. 1)3. El test que inicialmente plantea la probabilidad de hipertensión pulmonar es el ecocardiagrama transtorácico, que es accesible, no invasivo y evita la exposición a la radiación. Entre los signos ecocardiográficos que sugieren hipertensión pulmonar están la velocidad pico de la regurgitación tricúspide > 2,8 m/s, la dilatación de cámaras cardíacas derechas y la dilatación de la arteria pulmonar (fig. 2).
Algoritmo diagnóstico para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. hipertensión arterial pulmonar: HAP: hipertensión arterial pulmonar; HP: hipertensión pulmonar; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; TC: tomografía computarizada; CCD: cateterismo de cámaras derechas; V/Q: ventilación/perfusión. ‘*La angio-TC pulmonar por sí sola puede no lograr el diagnóstico de HPTC. Adaptada de la Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar3.
La prueba radiográfica recomendada para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica sigue siendo la gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q)3. Tiene una sensibilidad del 95% en comparación con el 51% de la angiotomografía computadorizada de tórax8. En la gammagrafía V/Q es posible observar varios defectos de perfusión incompatibles (mismatch). En efecto, una exploración normal de V/Q excluye CTEPH. La angiotomografía computarizada, por otro lado, es una prueba mucho más frecuente y fácil de obtener en muchas instituciones, y es probable que sea mejor prueba para la embolia pulmonar aguda ya que muestra trombos organizados, obstrucciones completas de arteras pulmonares, membranas y bandas, permite identificar trastornos de la perfusión evidentes en el patrón en mosaico del parénquima pulmonar, diferenciando con zonas de perfusión más oscuras donde la perfusión es relativamente disminuida; también es factible observar infartos pulmonares, enfisema, malformaciones, entre otros (figs. 4 y 5).
En la guía europea para el diagnóstico de hipertensión pulmonar sugieren que la visualización de la vasculatura pulmonar mediante resonancia magnética, la tomografía computarizada de haz cónico, la angioscopia, la ultrasonografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica son técnicas complementarias que se pueden emplear con base en la experiencia y práctica del centro3.
No hay anomalías específicas en las pruebas de función pulmonar. La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) suele disminuir de manera ligera a moderada. Una reducción severa en la DLCO no es consecuente con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y por tanto debe solicitarse una evaluación para un diagnóstico alternativo o comorbilidades7.
Posteriormente, puede hacerse cateterismo cardíaco derecho (CCD) para confirmar hipertensión pulmonar y evaluar con precisión la severidad de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, ya que la resistencia vascular pulmonar preoperatoria y posoperatoria inmediata es un predictor pronóstico a largo plazo. La literatura publicada indica mayor riesgo de mortalidad perioperatoria en pacientes con resistencia vascular pulmonar mayor que 12 Unidades Woods9. El CCD incluso en pacientes con hipertensión pulmonar grave, es un procedimiento muy seguro cuando se lleva a cabo en centros experimentados3,9. En pacientes que se consideran operables y en riesgo de cardiopatía isquémica, se realiza angiografía coronaria en conjunto, pues se puede hacer bypass de la arteria coronaria durante la endarterectomía pulmonar sin aumentar el riesgo quirúrgico10.
El estudio de imagen, estándar de oro para el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, continúa siendo la angiografía pulmonar. Proporciona una mejor imagen de los cambios vasculares y orientación a las áreas de la enfermedad en el momento de la cirugía11. Los cambios característicos incluyen “defectos de bolsa”, membranas o bandas de arterias pulmonares, dilatación posestenótica, irregularidades de la íntima, estrechamiento abrupto de las arterias pulmonares principales y oclusión vascular completa de los vasos lobares o segmentarios principales1,3 (fig. 5).
TratamientoTodos los pacientes recibirán anticoagulación de por vida3, en cuyo caso el medicamento más utilizado es la warfarina; debe conseguir un valor de relación normalizada internacional entre 2-3. La warfarina tiene un largo historial de eficacia en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica aunque nunca ha sido estudiada en ensayos clínicos controlados aleatorios7, ni se tienen datos sobre la eficacia y la seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Como parte del tratamiento médico óptimo para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica además de los anticoagulantes, están indicados los diuréticos y el oxígeno en los casos de insuficiencia cardíaca o hipoxemia3.
La implantación sistemática del filtro en la vena cava es controvertida y no está justificada con la evidencia disponible3. No hay datos prospectivos para confirmar los beneficios de su uso en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. De hecho, la presencia o ausencia de filtros de vena cava no tuvo ningún efecto sobre la supervivencia en un año posendarterectomía pulmonar3,7.
Una vez que se ha establecido un diagnóstico provisional de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, el paciente debe ser encaminado a un centro de experiencia en endarterectomía pulmonar.
Las recomendaciones para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se resumen en el algoritmo de tratamiento sugerido por la última guía europea de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar3 (fig. 6).
Algoritmo de tratamiento para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica3. APB: angioplastia pulmonar con balón, endarterectomía pulmonar: endarterectomía pulmonar, HP: hipertensión pulmonar, HPTEC: hipertensión pulmonar por tromboembolia pulmonar crónica.
La endarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección para los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que presenten enfermedad quirúrgicamente accesible (envuelve trombos organizados en arterias pulmonares principales, lobares y segmentares). La mayoría de pacientes experimenta mejoría inmediata en los síntomas y casi la normalización hemodinámica6. Los datos de los grandes centros especialistas en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica reportan mejoría en resistencia vascular pulmonar, clase funcional y test de caminata de seis minutos, incluso en pacientes con enfermedad distal1,6,11. Con la mejoría hemodinámica posendarterectomía pulmonar, el corazón tiene la capacidad de autorremodelarse mediante la reducción de la dilatación y la regurgitación tricúspide, mejorando su función sistólica y diastólica12.
La determinación quirúrgica es una decisión compleja que sopesa el riesgo de intervención quirúrgica, la localización anatómica de la embolia crónica (“accesibilidad”), la experiencia del cirujano y del centro especialista y los factores de riesgo específicos del paciente7, ya que el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica requiere endarterectomía en hipotermia profunda y paradas circulatorias5,11. En el mayor registro de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica publicado en 2011, la operabilidad varió ampliamente entre los centros. Aquellos de alto volumen generalmente tenían un umbral más bajo para realizar endarterectomía pulmonar6. Así mismo, reportaron una mortalidad intrahospitalaria menor al 5% y mortalidad en un año del 7%, probablemente debido a arresto cardíaco, falla multiorgánica o lesión pulmonar aguda6.
Otras complicaciones de la cirugía incluyen: lesión de reperfusión pulmonar, síndrome de robo de arterias pulmonares, atelectasias, complicaciones neurológicas, derrame pleural o pericárdico y disrritmias4. La oxigenación por membrana extracorpórea puede ser una herramienta valiosa en el apoyo a los pacientes con lesión pulmonar aguda graves, así como la hipertensión pulmonar persistente después de la endarterectomía pulmonar13.
Todos los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica deben ser evaluados para endarterectomía pulmonar y la “inoperabilidad” debe ser determinada sólo después de la evaluación metódica en un centro experimentado.
Tratamiento intervencionistaLa angioplastia pulmonar con balón (APB) es una intervención emergente para tratar la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica segmentaria y subsegmentaria. Este procedimiento utiliza la técnica estándar de angioplastia con balón para dilatar arterias pulmonares seleccionadas. El objetivo principal es reabrir los vasos ocluidos por membranas y bandas tromboembólicas durante la angiografía14. En una serie de 68 pacientes, la más grande reportada, se realizaron en promedio cuatro procedimientos por sujeto (rango 2-8), con mejoría en la presión media de la arteria pulmonar de 45,4 ± 9,6 a 24,0 ± 6,4mm Hg (p<0,01)14.
La APB puede ofrecer varias ventajas en el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable, pero hay preocupaciones respecto a la necesidad de múltiples procedimientos, la administración significativa de contraste intravenoso, ausencia de resultados a más largo plazo y preguntas sobre la selección óptima del paciente. Por estas razones, en la actualidad no se recomienda la APB como un tratamiento establecido para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, aunque se realiza en algunos grandes centros especializados en pacientes meticulosamente seleccionados2,3.
Tratamiento médico no quirúrgicoEn el Registro Europeo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, que incluyó a 679 pacientes, 37% de todos los efectados con esta fueron clasificados como no operables y 16,7% tuvieron hipertensión pulmonar posendarterectomía pulmonar6. Por otro lado, la hipertensión pulmonar recurrente es menos común y de etiología diferente, y es causada por un nuevo episodio de tromboembolia después de una endarterectomía pulmonar bien sucedida y con reducción confirmada de hipertensión pulmonar en el posoperatorio de la endarterectomía. Todos estos pacientes constituyen las principales indicaciones que pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico específico para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La terapia médica concreta no es un sustituto de la endarterectomía pulmonar, pero cumple un papel importante, debido a que en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica la enfermedad de los pequeños vasos pulmonares ha proporcionado la justificación para el uso de la terapia médica orientada a la hipertensión arterial pulmonar. Los principales agentes utilizados son los vasodilatadores pulmonares y agentes modificadores de la remodelación vascular. En el registro europeo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica de 2011, 54% de los casos inoperables fueron tratados con terapia específica para hipertensión arterial pulmonar, y 28% de los pacientes operados recibieron terapia para hipertensión arterial pulmonar previo a endarterectomía pulmonar6.
Hasta ahora se han hecho cuatro ensayos clínicos aleatorios con fármacos para tratamiento específico de la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica15–18. El primero analizó iloprost, un análogo de las prostaciclinas y potente vasodilatador, en un subgrupo pequeño de pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, quienes tuvieron mejoría hemodinámica y en la distancia de caminata en el test de seis minutos, pero un resultado no significativo en este grupo específico15.
Posteriormente, en 2008, se efectuó un ensayo clínico doble ciego con sildenafil en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperables, en el que se demostró una respuesta significativa en la reducción de la resistencia vascular pulmonar y mejoría de la clase funcional, pero sin aumento en la capacidad de ejercicio después de 12 semanas comparado con placebo16. En el mismo año el estudio BENEFIT fue el primer mayor ensayo clínico aleatorio multicéntrico, con 157 pacientes, que evidenció reducción en la resistencia vascular pulmonar y aumento del índice cardíaco, pero sin incremento en la capacidad de ejercicio en las 16 semanas de estudio comparado con placebo17.
En 2013 el estudio CHEST-118 evaluó el uso del riociguat, un inhibidor de la guanilato ciclasa soluble, como tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Se incluyeron pacientes inoperables (después de ser evaluados por un comité central) y pacientes con hipertensión pulmonar residual posendarterectomía pulmonar; los resultados mostraron evidente mejoría hemodinámica y fue el primero en comprobar aumento en la capacidad de ejercicio por el test de caminata de 6 minutos. De esta forma fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en Estados Unidos y Europa.
Trasplante pulmonarEl trasplante pulmonar bilateral o trasplante de corazón/pulmón para pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una intervención rara y se requiere evidencia para diferentes resultados de trasplante en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en comparación con los de hipertensión pulmonar. El trasplante puede beneficiar a pacientes jóvenes que no son candidatos para otros tratamientos3,5.
ConclusiónEl diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica debe ser considerado en todos los pacientes con hipertensión pulmonar, ya que es la única forma potencialmente curable de hipertensión pulmonar. Por esta razón, una vez hecho el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, es esencial que estos pacientes sean encaminados a un centro de referencia para selección de operabilidad. Para los pacientes no operables, la guía europea actual de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar, sugiere el uso de riociguat como terapia farmacológica. En cuanto al uso off-label de drogas aprobadas para hipertensión arterial pulmonar así como angioplastia, deben ser consideradas en centros de referencia especializados ya que la terapia médica en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no es un sustituto de la endarterectomía pulmonar.
Conflicto de interesesNinguno.