Las miocardiopatías son trastornos intrínsecos del músculo cardíaco. Presentan fenotipos diferenciales que determinan su clasificación; estos son: dilatada, hipertrófica, restrictiva, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y no clasificadas. Las miocardiopatías restrictivas se caracterizan por ventrículos de tamaño normal, con grosores de pared normales o ligeramente aumentados, paredes rígidas, disfunción diastólica severa y llenado restrictivo con presiones elevadas.
Una de las formas más comunes de miocardiopatía restrictiva es la fibrosis endomiocárdica la cual es endémica en algunas zonas tropicales especialmente en África (países de bajos ingresos), pero en nuestro medio hay pocos reportes de aparición. Su etiología es desconocida, aunque existen diversos mecanismos que han sido involucrados en su fisiopatología. Su diagnóstico se basa en estudios imagenológicos (ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética nuclear cardíaca). El pronóstico es muy pobre, y usualmente se diagnostica en etapas muy avanzadas de la enfermedad. Se describe el caso de una paciente femenina, adulta media, que debutó con cardiopatía restrictiva, cuyo diagnóstico final fue fibrosis endomiocárdica.
Cardiomyopathies are intrinsic conditions of the cardiac muscle. They present differential phenotypes that determine their classification. These are: dilated, hypertrophic, restrictive, arrhythmogenic right ventricular and unclassified. Restrictive cardiomyopathies are characterised by larger than normal ventricles with normal or slightly enlarged thickness of the walls, rigid walls, severe diastolic dysfunction and restrictive filling with high pressures.
One of the most common restrictive cardiomyopathies is endomyocardial fibrosis, which is endemic to some tropical areas, especially Africa (low income countries), but there are few reports of its occurrence in our environment. Its aetiology is unknown, but there are several mechanisms that have been involved in its pathophysiology. Its diagnosis is based in imaging studies (transthoracic echocardiogram, cardiac nuclear magnetic resonance). Prognosis is very poor, and it is usually diagnoses in the latest stages of the disease. The case of a female, average adult patient that debuted with restrictive cardiomyopathy with a final diagnosis of endomyocardial fibrosis is described.
La fibrosis endomiocárdica es una enfermedad caracterizada por fibrosis del endocardio apical de los ventrículos derecho y/o izquierdo, que genera disminución del volumen de las cámaras ventriculares1. Las manifestaciones clínicas se derivan de un llenado ventricular restrictivo, que da lugar a falla cardiaca izquierda y derecha. Fue descrita por primera vez en 1948, en Uganda, y no hay datos exactos de su prevalencia. Se produce principalmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes2. Se describen dos variantes de la enfermedad: la de Löffler y la de Davis. El síndrome hipereosinofílico o de Löffler es más común en países de clima templado, es rápidamente progresivo, afecta principalmente a los hombres y se asocia a hipereosinofilia, arteritis generalizada y fenómenos tromboembólicos. Por el contrario, la enfermedad de Davis, tiene mayor incidencia en países tropicales, afecta a pacientes más jóvenes, y tiene una asociación inconstante con hipereosinofilia3.
Esta entidad es endémica en áreas tropicales como África; en nuestro medio existen pocos reportes de caso, uno de ellos hecho en Colombia en 2014, en una paciente desnutrida con endomiocardiofibrosis en fase avanzada, en quien se decidió tratamiento quirúrgico, pero cuyo desenlace final fue la muerte4.
Se presenta el caso de una paciente de 56 años que debutó con miocardiopatía restrictiva secundaria a fibrosis endomiocárdica, sin documentarse eosinofilia asociada.
CasoPaciente de género femenino, de 56 años de edad, sin antecedentes relevantes, quien consultó por 6 meses de deterioro de clase funcional, disnea paroxística nocturna, ortopnea, inapetencia y edema de miembros inferiores. Los síntomas empeoraron en la última semana, dados por clase funcional IV y aumento de la distensión abdominal. Al examen físico se observó disnea en reposo, no tolerancia del decúbito, ingurgitación yugular grado II y edema grado III de miembros inferiores. Se realizó ecocardiograma que mostró disfunción sistólica severa con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 18%, hipertrofia concéntrica severa e índice de masa miocárdica de 127g/m2, disfunción diastólica con patrón restrictivo sin hipertensión pulmonar, disfunción severa del ventrículo derecho con TAPSE de 7mm, dilatación biauricular e insuficiencia mitral moderada. Los exámenes de laboratorio y los principales hallazgos ecocardiográficos se describen en la tabla 1. Se consideró falla cardiaca aguda Stevenson C y se inició tratamiento con enalapril, carvedilol, espironolactona y furosemida, además de estudios para establecer la etiología de la cardiopatía. Los resultados del cateterismo cardiaco mostraron coronarias sanas y patrón restrictivo de llenado ventricular; las presiones se detallan en la tabla 2, en tanto que el signo de la raíz cuadrada, en la figura 1. Se llevó a resonancia magnética cardiaca por sospecha de miocardiopatía restrictiva con el fin de descartar enfermedades infiltrativas; en esta se evidencia: Aurícula derecha prominente, ventrículo derecho normal, aurícula izquierda prominente, ventrículo izquierdo con diámetro máximo de 47mm, hipertrofia concéntrica de las paredes del ventrículo izquierdo, diámetro máximo del grosor parietal a nivel anteroseptal en la porción media de 14mm, hipoquinesia difusa de todos los segmentos evaluados, con patrón restrictivo y disfunción diastólica, FEVI del 27% y acortamiento fraccional del 11%. Leve realce difuso del medio de contraste en las paredes del ventrículo izquierdo de predominio subendocárdico inespecífico, identificando también algo de realce hacia la pared del ventrículo derecho. Se decidió hacer biopsia endomiocárdica, la cual reportó arquitectura irregular con presencia de material intersticial que resalta a la coloración de Tricromo; coloración de rojo Congo negativa. Los hallazgos fueron compatibles con fibrosis intersticial endocárdica (fig. 2). Se consideró miocardiopatía restrictiva tipo fibrosis endomiocárdica. Posterior al ingreso presentó signos de bajo gasto dados por frialdad periférica y pulsos filiformes; se inició soporte con levosimendan y norepinefrina. Permaneció en terapia médica y por persistencia de los síntomas y las rehospitalizaciones se ingresó al programa de trasplante cardiaco.
Exámenes de laboratorio
| Examen | Resultado | VR | Parámetro ecocardiográfico | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| Hemoglobina | 15,4 g/dL | FEVI | 18% | |
| Hematocrito | 44,50% | Diámetro sistólico | 3,5cm | |
| Leucocitos | 6.190/mm3 | Diámetro diastólico | 4,2cm | |
| Neutrófilos % | 70,40% | Índice de masa miocárdica | 143,9g/m2 | |
| Linfocitos % | 21,20% | TAPSE | 7mm | |
| Eosinófilos % | 0,80% | Onda E | 58cm/s | |
| Plaquetas | 261.000/mm3 | Onda A | 22cm/s | |
| Creatinina | 0,97 mg/dL | E/A | 2,64 | |
| T. cruzi Ac por EIA | 0,038 | 0,354 | PSAP | 36mm Hg |
| BNP | 1.400pg/ml | Área AI | 25 cm2 | |
| Troponina T | 98,19ng/L | 99 14 ng/L | Área AD | 21 cm2 |
| TSH | 4,86 uUI/mL |
La miocardiopatía restrictiva se define como una enfermedad del músculo cardiaco que resulta en una alteración del llenado ventricular de tipo restrictivo y disfunción diastólica severa en la valoración Doppler y el cateterismo. Aunque usualmente la función sistólica se encuentra preservada, en estadios avanzados puede haber compromiso de ésta. De acuerdo con su causa se pueden dividir en miocárdicas y endomiocárdicas5.
Una de las formas más comunes de miocardiopatía restrictiva es la fibrosis endomiocárdica, la cual es una entidad rara de la que se cuenta con pocos reportes en la literatura y en general es de pobre pronóstico. La mayoría de pacientes llega a falla cardiaca avanzada, así que posterior al dignóstico se estima una supervivencia de 2 años6,7. Se desconoce la causa y la patogénesis; sin embargo, se han planteado diversas teorías como eosinofilia, agentes infecciosos (helmintiasis, esquistosomiasis, filariasis y malaria), procesos autoinmunes, genéticos, origen étnico (es endémica en África), dieta, clima y pobreza. La hipótesis más significativa es la que implica el papel de la eosinofilia en los procesos de lesión y reparación miocárdica. Se cree que el contenido granular intracitoplasmático de eosinófilos activados, es responsable del daño tóxico en los modelos animales5. Por su parte, la fibrosis endomiocárdica asociada a eosinofilia puede tener una etapa inicial caracterizada por pancarditis febril, que se asocia en la mayoría de casos con hinchazón facial, picazón, urticaria y manifestaciones clínicas neurológicas. Seguido de este episodio febril, se produce trombosis ventricular que afecta el ápex y el aparato subvalvular, y causa obliteración de la cavidad e interferencia con el mecanismo de válvula, que en etapas más avanzadas produce fibrosis, patrón restrictivo, regurgitación auriculoventricular, disminución de los ventrículos y dilatación de las aurículas2. A pesar de la asociación entre fibrosis endomiocárdica y eosinofilia, no es una constante en todos los casos, ya que es posible que en algún momento se haya presentado eosinofilia significativa, pero no se haya detectado en el instante del diagnóstico de la cardiopatía8,9.
Se han propuesto diversas teorías respecto a la fisiopatología de la fibrosis endomiocárdica no eosinofílica, entre ellas factores como alimentos contaminados con cerio9, factores inmunológicos donde se ha descrito la presencia de anticuerpos contra proteínas del miocardio10 o factores genéticos6. Sin embargo, no se ha demostrado una correlación directa entre estos y el desarrollo de la enfermedad, de modo que se requieren estudios futuros para comprobar estas hipótesis y determinar si la causa es netamente ambiental, genética o producto de la interacción de genes-ambiente.
El diagnóstico de miocardiopatía restrictiva debe considerarse en un paciente con insuficiencia cardíaca, sin evidencia de cardiomegalia o disfunción sistólica; esta última es poco frecuente. La importancia del diagnóstico también radica en distinguirla de la pericarditis constrictiva, que también puede presentar una fisiología similar, pero su tratamiento es quirúrgico5.
El diagnóstico imagenológico consta de ecocardiograma, resonancia magnética cardiaca y biopsia endomiocárdica, la cual es el estándar de oro. Existen algunos hallazgos considerados patognomónicos de miocardiopatía restrictiva en la medición de presiones durante el cateterismo cardíaco.
En el ecocardiograma se puede observar hiperdensidad endocárdica en el vértice, asociada con la reducción en el diámetro longitudinal del ventrículo, el cual es de forma ovalada, con dilatación e hipercontractilidad de la porción basal, retracción de los músculos papilares y aurículas gigantes. La obliteración en el ápex observada en la fibrosis endomiocárdica debería diferenciarse de la descrita en la miocardiopatía hipertrófica donde esta solo ocurre durante la sístole7. En la valoración Doppler, se observa un patrón de llenado restrictivo y existe una desaceleración rápida de la onda E con una onda A poco llamativa. Adicionalmente, es posible observar retracción de la valva posterior de la válvula mitral y aurículas gigantes11. Mocumbi et al. describen criterios para el diagnóstico y la estadificación de esta entidad, entre los que se encuentran 6 criterios mayores: placas endomiocárdicas>2mm de grosor (2 puntos), parches endomiocárdicos delgados (≤ 1mm) que afectan más de una pared ventricular (3 puntos), obliteración del ápex del ventrículo derecho o ventrículo izquierdo (4 puntos), trombos o contraste espontáneo, sin disfunción ventricular severa (4 puntos), retracción del ápex del ventrículo derecho (4 puntos), disfunción de la válvula auriculoventricular debido a adhesión del aparato valvular a la pared ventricular (1-4 puntos, de acuerdo con la severidad de la insuficiencia), y 7 criterios menores: parches endomiocárdicos finos localizados en una pared ventricular (1 punto), patrón de flujo restrictivo a través de las válvulas mitral o tricuspídea (2 puntos), válvula pulmonar de apertura diastólica (2 puntos), engrosamiento difuso de la valva anterior mitral (1 punto), agrandamiento de la aurícula con ventrículo de tamaño normal (2 puntos), movimiento paradójico del tabique interventricular y la pared posterior (1 punto) e incremento de la densidad de las bandas moderadas u otras bandas intraventriculares (1 punto). El diagnóstico definitivo se hace con la presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. Una puntuación total menor a 8, indica fibrosis endomiocárdica leve, entre 8 a 15 fibrosis endomiocárdica moderada, y más de 15 fibrosis endomiocárdica severa6.
En cuanto a la angiografía coronaria, se puede apreciar la obliteración apical del ventrículo afectado y la insuficiencia valvular2. La presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo suele ser mayor que la del derecho, a diferencia de la pericarditis constrictiva, en cuyo caso son iguales. La función hemodinámica característica es un profundo y rápido descenso temprano en la presión ventricular en el inicio de la diástole, seguido de un rápido aumento a una meseta, llamado signo de la raíz cuadrada5.
La resonancia magnética cardiaca es una herramienta diagnóstica poderosa para caracterizar las patologías del miocardio; es una nueva modalidad de imagen no invasiva capaz de proporcionar imágenes de alta resolución del corazón en cualquier plano deseado12. Con la evaluación del realce del medio de contraste se puede diferenciar entre formas isquémicas y no isquémicas de miocardiopatías, proporcionando información sobre la cantidad exacta del daño miocárdico irreversible, característica relevante como factor pronóstico. Es también de gran utilidad para determinar el grado de fibrosis miocárdica y puede distinguir la fibrosis endomiocárdica de otras miocardiopatías restrictivas debido a que presenta un patrón de fibrosis subendocárdica anormal típica y obliteración apical, y en algunas ocasiones trombo apical13,14. Se ha descrito el “signo de la V” en el ápex, caracterizado por la apariencia de formación de tres capas (trombo de apariencia oscura, endomiocardio fibroso de apariencia brillante, seguido de miocardio oscuro)15. En un estudio de Chaosuwannakit et al., en el que se evaluó la utilidad de la resonancia magnética cardiaca como herramienta diagnóstica no invasiva, se diagnosticó fibrosis endomiocárdica en el 25% de los pacientes, de los cuales en el 71,4% había compromiso de ambos ventrículos. En todos los casos hubo realce tardío del gadolinio, principalmente en el ápex y eventualmente en la región subvalvular16.
En general, en el estudio histológico se evidencia engrosamiento fibroso del endocardio, que es más pronunciado en el ápex17.
El pronóstico global de los pacientes con fibrosis endomiocárdica es pobre y depende de la severidad y del grado de insuficiencia valvular. El tratamiento definitivo es el trasplante cardiaco. La muerte súbita y los episodios sincopales no son comunes en la fibrosis endomiocárdica, en comparación con las otras causas de miocardiopatía restrictiva5.
En el caso que se reporta no se tuvo conocimiento de asociación con parasitosis intestinal y por ende con eosinofilia. Adicionalmente, se encontraba en una etapa avanzada de la enfermedad, con evidencia clínica de falla cardiaca izquierda y derecha, y miocardiopatía restrictiva con fracción de eyección severamente disminuida. En la resonancia magnética se observó compromiso biventricular y realce tardío del medio de contraste de predominio en el ventrículo izquierdo. En la biopsia endomiocárdica se observó realce de tinción de Masson o tricromo, la cual es específica para fibras de colágeno tipo I. La tinción rojo Congo fue negativa y con ello se descartó amiloidosis como diagnóstico diferencial.
En conclusión, la paciente cumplía con todos los requisitos clínicos, imagenológicos e histológicos para el diagnóstico de fibrosis endomiocárdica. En este tipo de pacientes se debe usar en lo posible terapia neuromoduladora, según tolerancia. Sin embargo, esta no abarca este tipo de miocardiopatías y no se encuentra contemplada en guías, de ahí que el uso de terapias avanzadas podría ser una opción por considerar. El abordaje diagnóstico correcto de esta entidad, mediante el uso de diversas ayudas imagenológicas como la resonancia magnética cardiaca, podría permitir la implementación de estrategias tempranas de tratamiento y la remisión oportuna a sitios especializados a fin de mejorar los desenlaces clínicos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los Servicios de Patología y Hemodinamia de la Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander.
A la Dra. Mónica Ocampo de la Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander.