la fibrilación auricular es la arritmia más común en hombres y mujeres alrededor del mundo, y su prevalencia viene en aumento. Se ha descrito un número importante de factores de riesgo que se asocian con el desarrollo de la misma; en consecuencia, se presentan múltiples complicaciones y aumento de la morbimortalidad. Pese a que existe gran cantidad de evidencia sobre la fibrilación auricular, no hay suficiente literatura que la relacione únicamente con el género femenino.
Objetivoevaluar la literatura existente hasta la fecha sobre fibrilación auricular en la mujer, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, enfoque clínico y tratamiento.
Conclusionesla mujer presenta menor incidencia y prevalencia de esta arritmia; así mismo, su edad al momento del diagnóstico es mayor. La hipertensión arterial y la enfermedad valvular son los principales factores de riesgo. Las manifestaciones clínicas tienden a ser más severas y las pacientes tienen un riesgo mayor de ataque cerebrovascular y muerte.
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in men and women worldwide, and its prevalence is increasing. A significant number of risk factors associated with the development of atrial fibrillation have been described, with multiple complications and increased morbidity and mortality occurring as a consequence. Although there is a great deal of evidence regarding atrial fibrillation, there is insufficient literature relating it only to the female gender.
ObjectiveTo evaluate the available literature to date on atrial fibrillation in women: risk factors, clinical manifestations, clinical approach and treatment.
ConclusionsWomen have a lower incidence and prevalence of this arrhythmia, and their age at diagnosis is higher. High blood pressure and valve disease are the main risk factors. Clinical manifestations tend to be more severe and female patients have a higher risk of stroke and death.
La fibrilación auricular es la arritmia más común tanto en hombres como en mujeres alrededor del mundo. Durante las últimas décadas ha aumentado su prevalencia, probablemente, en virtud al envejecimiento de la población y a múltiples factores de riesgo que se han relacionado con su aparición. En consecuencia, se ha generado una cantidad significativa de estudios e investigaciones que buscan documentar la fisiopatología, la etiología y las consecuencias de la fibrilación auricular.
La prevalencia de esta entidad en mujeres es aparentemente baja; se estima que 373 mujeres por cada 100.000 sufren esta arritmia; sin embargo, algunos estudios sugieren que este valor puede corresponder a falta de diagnóstico y registro. A pesar de ello, la literatura existente sobre la fibrilación auricular y su relación con el género femenino no es lo suficientemente amplia.
Con esta revisión de tema se busca abordar algunos de los aspectos más relevantes del comportamiento de la fibrilación auricular en el género femenino y, en consecuencia, ahondar y aportar al diagnóstico y manejo oportuno de esta arritmia en las mujeres.
EpidemiologíaLa fibrilación auricular es la arritmia más común alrededor del mundo. Su prevalencia estimada es baja en las mujeres: 373 por cada 100.000, mientras que en hombres es alrededor de 596 por cada 100.000 (fig. 1)1. No obstante, con el aumento de la edad poblacional y sus consecuentes comorbilidades se ha sugerido que existe un importante número de pacientes aún no identificado2. Con el envejecimiento, la incidencia de fibrilación auricular aumenta de manera exponencial; así, alcanza hasta 30,4 por cada 1.000 personas por año en mujeres y 32,9 por cada 1.000 personas/año en hombres entre los 85-89 años3. De manera similar, la prevalencia ajustada por edad ha sido menor en mujeres que en hombres: 7,4% y 10,3%, respectivamente4.
En el estudio Framingham Heart5 se reportó que la incidencia de fibrilación auricular aumentó durante un período de 50 años comprendido entre 1958 a 2007, tanto en mujeres como en hombres. Así mismo, en poblaciones de Europa y América del Norte, se ha estimado que la incidencia ajustada por edad de la fibrilación auricular es 1,5-2,0 veces mayor en hombres que en mujeres2.
Impacto de la fibrilación auricular en la mortalidadEn 1998 se demostró que la fibrilación auricular se asociaba con aumento de la mortalidad 1,5 veces en hombres y 1,9 veces en mujeres6. De otro lado, datos del estudio del Copenhague Heart7, con un seguimiento a 4,7 años, informaron que se duplicaba el riesgo de muerte en mujeres con fibrilación auricular en comparación con hombres con esta arritmia. A pesar de esto, otros estudios lograron demostrar mayor mortalidad en hombres con fibrilación auricular que en mujeres. Debido a que los datos son controvertidos, un metaanálisis realizado en 2016, en el cual se involucraron 30 estudios clínicos y 4.371.714 pacientes, evidenció que las mujeres con fibrilación auricular tienen riesgo mayor de muerte que los hombres con esta patología8.
Con relación a la coexistencia con otras patologías, también se lograron establecer diferencias significativas entre los géneros: las mujeres presentan mayor tasa de eventos cerebrovasculares de origen isquémico respecto a los hombres, y así mismo, reciben menos prescripciones para el inicio de terapia anticoagulante a pesar de que la escala CHA2DS2VASc para la estimación del riesgo de sufrir un evento de éstos, así lo sugiera9.
Factores de riesgo para fibrilación auricularExisten varios factores de riesgo para padecer dicha arritmia, dentro de los que se encuentran: índice de masa corporal elevado, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad valvular (en especial estenosis mitral moderada a severa) e insuficiencia cardiaca. Todos estos factores contribuyen, de manera independiente o dependiente, al desarrollo de la arritmia; no obstante, la prevalencia de cada uno de éstos varía entre hombres y mujeres (tabla 1)5,10,11, de allí las diferencias que puedan existir entre las formas de presentación y epidemiología, entre ambos géneros. Así mismo, se ha demostrado que la fibrilación auricular tiene un comportamiento parcialmente heredable, lo que sugiere que pueden existir algunas diferencias genéticas entre sexos12,13.
Factores de riesgo para desarrollo de fibrilación auricular
| Mujeres | Hombres | |
|---|---|---|
| Demencia | X | X |
| Índice de masa corporal elevado | X | X |
| Ataque cerebrovascular | X | - |
| Insuficiencia cardíaca | X | - |
| Enfermedad valvular | X | - |
| Fibrilación auricular postoperatoria | - | X |
| Hipertensión arterial | X | - |
| Enfermedad coronaria | - | X |
En cuanto al índice de masa corporal, ha cobrado gran importancia en los últimos años, puesto que se ha elevado y, en consecuencia, se estima que aporta un riesgo atribuible a la población con fibrilación auricular de hasta un 18,3% a doce años de seguimiento10. La coexistencia de un índice de masa corporal aumentado e hipertensión arterial, confieren el mayor riesgo de fibrilación auricular en ambos sexos2; sin embargo, las mujeres tienen mayor prevalencia de enfermedad valvular e hipertensión arterial y menor prevalencia de enfermedad coronaria en comparación con los hombres, situación que puede explicar en parte las diferencias en incidencia y prevalencia entre ambos géneros2,5,14.
Existe otra gran variedad de factores de riesgo que se asocian con el desarrollo de fibrilación auricular, estos son: consumo de alcohol, hipertiroidismo, síndromes inflamatorios sistémicos y actividad física vigorosa; esta última se asocia en hombres con incremento en el riesgo de fibrilación auricular, pese a lo cual esta asociación no se ha demostrado en mujeres2. Ambos géneros comparten una disminución del riesgo de fibrilación auricular con la actividad física moderada15.
Como se mencionó, la herencia en esta enfermedad también parece estar implicada, pero los reportes en la literatura sobre este tema aún son contradictorios. Se ha afirmado que aquellas mujeres con al menos dos hermanos afectados por fibrilación auricular tienen mayor riesgo de sufrir de la arritmia que los varones13. De otro lado, investigaciones adicionales afirman que los hombres con un solo pariente de primer grado de consanguinidad con fibrilación auricular, tienen un incremento del riesgo de padecer fibrilación auricular por encima del de una mujer con estas mismas características2.
FisiopatologíaSe cree que la fibrilación auricular se desarrolla mediante la activación de focos ectópicos y/o a través de mecanismos de micro reentrada. Los focos ectópicos se originan comúnmente en las mangas de tejido miocárdico que se extienden hacia las venas pulmonares de la aurícula izquierda (AI). El mecanismo de micro reentrada se relaciona con cambios de fibrosis y dilatación de las aurículas que favorecen la generación y mantenimiento de la fibrilación auricular. Luego del inicio de la arritmia, esta se asocia con remodelación eléctrica y estructural que promueve su sostenimiento16.
El aumento de volumen de la AI se asocia con mayor riesgo de fibrilación auricular, por tanto, las diferencias estructurales cardíacas entre mujeres y hombres podrían ayudar a explicar la menor prevalencia de fibrilación auricular en mujeres, debido a que estas últimas generalmente tienen aurículas más pequeñas en relación con las de los hombres17,18. A pesar de lo anterior, se ha observado un proceso de remodelamiento más extenso y mayor deterioro de la función de la auriculilla en mujeres que en hombres, lo que confiere alto riesgo de ataque cerebrovascular por fibrilación auricular19; al mismo tiempo, las concentraciones plasmáticas de marcadores inflamatorios como proteína C reactiva y factor de crecimiento de fibroblastos - 23 son más elevadas en mujeres, hecho que se asocia con mayor riesgo de fibrilación auricular y contribuye al aumento de la fibrosis auricular20,21.
De otro lado, respecto al comportamiento electrofisiológico de la fibrilación auricular en la mujer, se deben resaltar dos aspectos:
- 1.
Al realizar ablación de venas pulmonares como tratamiento de la fibrilación auricular, se ha encontrado que las mujeres requieren ablaciones más extensas y de otros focos diferentes al mencionado anteriormente (venas pulmonares). Esto ilustra la heterogeneidad eléctrica entre géneros22 que podría explicarse por la diversidad en la conducción del calcio y del potasio según el momento fisiológico en que se encuentre la célula (potencial de membrana en reposo, período refractario y duración potencial de acción)16,23.
- 2.
Se han relacionado algunas hormonas sexuales con ciertas propiedades electrofisiológicas, por ejemplo, la progesterona se ha visto involucrada en la disminución del potencial de acción y el acortamiento del intervalo QT, lo que altera los periodos refractarios principalmente durante la fase luteínica del ciclo menstrual. Cabe anotar que la mayoría de las mujeres desarrollan fibrilación auricular después de la menopausia; sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal no parece estar asociada con un aumento en la incidencia de fibrilación auricular. Por ahora, la injerencia de las hormonas sexuales en la patogénesis de la fibrilación auricular en las mujeres sigue siendo incierta24–26.
Las mujeres son más propensas al desarrollo de síntomas, los cuales son de características menos favorables y con mayor impacto en la calidad de vida, en relación a los cuadros que presentan los hombres2,27.
En la presentación clínica de la fibrilación auricular se han descrito síntomas clásicos como: palpitaciones, disnea, mareo y dolor precordial, y también otros atípicos como debilidad y fatiga14; estos últimos más comunes en las mujeres. Es conocido que el género femenino es el que busca atención médica más frecuente, y en el padecimiento de la fibrilación auricular no es la excepción. Dicha situación se ve reforzada cuando cursan con un episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, evento que es más común en mujeres que en hombres y hace que los síntomas sean más incómodos14,27,28. Todo lo anterior, contribuye a que las mujeres tengan peor calidad de vida y mayor riesgo de depresión14.
Así mismo, la fibrilación auricular aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular; sin embargo, este riesgo no es homogéneo. El hecho de ser mujer se comporta como un factor de riesgo independiente para sufrir un ataque cerebrovascular o una embolia sistémica secundaria a la arritmia29. Es por esto que hace parte de la escala CHA2DS2-VASc. Sin embargo, el vínculo entre el sexo femenino y el ataque cerebrovascular puede variar entre las poblaciones y grupos de edad, no está claro si ser mujer confiere un riesgo adicional a las que son menores de 65 años sin ningún otro factor riesgo y, es por esto, que en estos casos las guías europeas actuales no recomiendan la anticoagulación en este grupo de pacientes30, incluso algunos estudios indican que el sexo femenino solo es factor de riesgo en aquellas mujeres mayores de 75 años31,32. Por lo anterior, se sugiere que el sexo femenino no debe incluirse automáticamente como un factor de riesgo de tromboembolia o ataque cerebrovascular independiente, sin una consideración cuidadosa de la edad u otros factores de riesgo adicionales31.
De otro lado, al parecer la fibrilación auricular es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia, pero muy pocos estudios han examinado la interacción entre el género, la fibrilación auricular y la demencia; hasta la fecha se ha concluido que el género no es un factor de riesgo adicional para el desarrollo de demencia en pacientes con fibrilación auricular33.
La fibrilación auricular ha mostrado ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Muchos estudios han evaluado las diferencias entre sexos con fibrilación auricular y el riesgo de insuficiencia cardíaca, sin lograr demostrar diferencias significativas; sin embargo, otros estudios sugieren mayor riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en mujeres al compararlas con los hombres, aunque no de manera significativa34,35.
Otro aspecto importante es el relacionado con la aparición de fibrilación auricular postoperatoria, hay evidencia que demuestra como las mujeres presentan menor riesgo de fibrilación auricular posterior a bypass coronario y experimentan episodios más cortos de la arritmia respecto a los hombres36.
ConclusionesAl analizar el comportamiento de la fibrilación auricular en mujeres versus la fibrilación auricular en hombres, las primeras tienen menor incidencia y prevalencia de esta arritmia, así mismo, su edad es mayor al momento del diagnóstico. De otro lado, los principales factores involucrados para el desarrollo de la arritmia son la hipertensión arterial y la enfermedad valvular, y su presentación clínica es más ruidosa en las mujeres que en los hombres, dado que los síntomas son más severos y cursan con mayor número de episodios con respuesta ventricular rápida, al mismo tiempo presentan un riesgo incrementado de ataque cerebrovascular y muerte.
Las diferencias entre géneros a nivel hormonal, características eléctricas y estructurales podrían ayudar a explicar la variación en la incidencia, la prevalencia y las complicaciones asociadas con la fibrilación auricular.
Conflicto de interesesNinguno.