ARTÍCULO ESPECIAL
Capítulo 5. Utilidad del mapeo tridimensional en flutter auricular típico
Chapter 5. Usefulness of three-dimensional mapping in typical atrial flutter
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Se muestra una reconstrucción 3-D de la aurícula izquierda fusionada con una imagen tomográfica tomada el día anterior (vista posterior).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alberto Negrete, Efraín Gila" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Negrete" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Efraín" "apellidos" => "Gila" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0120563316000966?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01205633/00000023000000S2/v1_201603100025/S0120563316000966/v1_201603100025/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0120563316000942" "issn" => "01205633" "doi" => "10.1016/j.rccar.2016.03.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-01" "aid" => "213" "copyright" => "Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Col Cardiol. 2016;23 Supl 2:25-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3566 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 32 "HTML" => 3059 "PDF" => 475 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ARTÍCULO ESPECIAL</span>" "titulo" => "Capítulo 4. 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Es relativamente refractario al tratamiento médico para el control del ritmo y/o de la frecuencia cardiaca. Se puede desarrollar de manera aislada o concomitante con fibrilación auricular. Se asocia a serias complicaciones incluyendo embolia pulmonar y sistémica, taquicardia extrema, isquemia miocárdica, congestión venosa pulmonar, taquicardiomiopatía y falla cardiaca.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El Working Group of arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology</span> ha estandarizado la nomenclatura del flutter auricular, con base en los mecanismos de la arritmia y en su sustrato anatómico más que en la apariencia de la onda de activación auricular en el electrocardiograma. El <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular dependiente del istmo cavotricuspídeo, cuyo circuito de propagación se da en sentido antihorario alrededor del anillo tricuspídeo, se denomina «típico», mientras que aquel que tiene el mismo circuito anatómico pero cuya propagación se da en sentido horario se conoce como «<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> típico reverso»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base anatómica del <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular es el istmo cavotricuspídeo (istmo cavotricuspídeo), una estructura compleja de variabilidad anatómica importante. El istmo cavotricuspídeo está delimitado anteriormente por el anillo tricuspídeo y posteriormente por la vena cava inferior y el remanente de la válvula de Eustaquio (crista de Eustaquio). El circuito del <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico tiene como límite anterior el anillo tricuspídeo, en tanto que el posterior está dado por la combinación de barreras anatómicas incluyendo los orificios de la vena cava superior e inferior y la crista <span class="elsevierStyleItalic">terminalis</span> extendiéndose hasta la crista de Eustaquio en forma medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estas estructuras proveen barreras anatómicas y funcionales de conducción que permiten la despolarización de la arritmia a través de una zona protegida de conducción y propagación lentas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La conducción es predominantemente lenta en el istmo cavotricuspídeo, en donde puede ser del 30 al 50% de la longitud de ciclo de la taquicardia. En 90% de los casos (<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico), el frente de onda de activación procede de la porción lateral del istmo cavotricuspídeo y se dirige hacia la porción medial del mismo y de allí hacia arriba en el <span class="elsevierStyleItalic">septum</span> y la pared anterior de la aurícula derecha, luego continúa a través del arco inferior en la pared lateral y finalmente se dirige medial anterior a la vena cava inferior, en una dirección antihoraria, cuando se observa el anillo tricuspídeo desde una proyección oblicua anterior izquierda. Si el frente de onda rota en una dirección horaria, se produce el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico reverso y en este caso la longitud de ciclo de la taquicardia (<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span>) es regular y tiene un rango de frecuencia entre 240 a 350 lpm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El istmo cavotricuspídeo tiene una longitud entre 20 y 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, tiene forma trapezoide y se divide en tres segmentos en el plano frontal: septal, medio y lateral. La región media del istmo es la más delgada, la región lateral generalmente es la más larga, mientras que la zona septal es la más gruesa. De manera longitudinal se observan también tres zonas: muscular hacia la válvula tricúspide, trabeculada en la región medial y membranosa hacia la vena cava inferior. Por debajo del istmo cavotricuspídeo están las ramas distales de la arteria coronaria derecha y las arterias del nodo aurículo-ventricular, venas coronarias y ramas del sistema nervioso autónomo. De medial hacia septal del istmo cavotricuspídeo, están las extensiones inferiores del nodo aurículo-ventricular compacto. Recientemente se ha descrito a la cresta de Eustaquio como línea divisoria en el istmo cavotricuspídeo, la cual forma una prominencia visible y divide dicho istmo en el subeustaquiano, que se extiende desde el punto bisagra de la válvula tricúspide hasta la cresta de Eustaquio en compañía de una porción membranosa más posterior que se extiende desde el pico de la cresta de Eustaquio a la vena cava inferior. Dentro del istmo subeustaquiano se encuentra comúnmente un receso conocido como bolsa de Keith que puede tener de 6 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad e incrementar significativamente la dificultad para obtener bloqueo a través del istmo cavotricuspídeo. El istmo cavotricuspídeo medio está localizado alrededor de la hora 6 en la proyección oblicua anterior izquierda a 40° (sitio recomendado para realizar la línea de ablación). Puede ser trazado retirando un catéter de mapeo, insertado en el lugar más inferior del anillo tricuspídeo donde se obtiene una señal anular con un electrograma auricular/ventricular en relación 1/3, hasta el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> de la vena cava inferior, donde desaparecen los electrogramas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico se puede identificar por un patrón electrocardiográfico en derivaciones inferiores que, aunque se describe frecuentemente como una onda negativa, es en realidad una ondulación compleja con una fase descendente lenta, seguida de un pequeño descenso rápido («onda negativa») y un ascenso vertiginoso que termina en una deflexión positiva, para enlazar de nuevo con el descenso lento del ciclo siguiente. En V1 suelen registrarse deflexiones positivas. La frecuencia auricular es típicamente mayor a 240 lpm en ausencia de medicamentos antiarrítmicos. En el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico reverso se encuentran ondas «positivas» en la pared inferior con una longitud de ciclo (LC) similar. Este patrón es considerablemente menos específico que en el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> típico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las guías del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology</span> (ACC/AHA/ESC) publicadas en 2003 para el manejo de arritmias supraventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se recomienda la ablación del <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flutter</span> auricular pobremente tolerado (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, nivel de evidencia B).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer episodio de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico bien tolerado (clase IIa, nivel de evidencia B).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flutter</span> auricular que aparece posterior al inicio de amiodarona para el manejo de fibrilación auricular (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, nivel de evidencia B).</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios posteriores a estas recomendaciones han comparado el tratamiento con ablación vs. amiodarona como estrategia de primera línea después del primer episodio sintomático de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular. Con la ablación el éxito a largo plazo es mayor sin exponerse a los eventos adversos de medicamentos antiarrítmicos. El riesgo de fibrilación auricular subsecuente no se modificó. La cardioversión se reserva para el manejo agudo. La terapia antiarrítmica generalmente es inefectiva para prevenir o terminar el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La recurrencia poscardioversión suele ser alta (70-90%).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar la ablación del <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular en pacientes sometidos a ablación por fibrilación auricular (aislamiento de venas pulmonares), en quienes se ha documentado previamente esta arritmia o en casos en que es fácilmente inducible. La ablación empírica del <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular para profilaxis de la arritmia con ablación del istmo cavotricuspídeo es controversial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La ablación del istmo cavotricuspídeo en pacientes tratados con antiarrítmicos por fibrilación auricular que se organizan en <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular es razonable, particularmente en pacientes que reciben antiarrítmicos clase IC, dado el enlentecimiento que éstos inducen en el istmo cavotricuspídeo, con el riesgo consecuente de conducción ventricular 1:1, especialmente en condiciones de incremento en el tono simpático.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes llevados a ablación el objetivo estándar es el bloqueo bidireccional a través del istmo cavotricuspídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspídeo puede evaluarse mediante la observación de la secuencia de activación auricular durante la estimulación atrial. Se ha logrado un bloqueo bidireccional cuando al estimular desde el seno carotídeo proximal se obtiene un frente de onda descendente por la pared libre auricular derecha contralateral (fácilmente evaluada con un catéter multielectrodo) y el último sitio de activación a lo largo del anillo está justo lateral a la línea de ablación; y cuando al estimular desde la aurícula derecha lateral o en el sitio lateral a la línea de ablación se obtiene una activación cráneo-caudal del <span class="elsevierStyleItalic">septum</span> auricular y el último sitio de activación a lo largo del anillo tricuspídeo es medial a la línea de ablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de bloqueo bidireccional se sustenta en lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10–12</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de un corredor de potenciales ampliamente divididos con un intervalo isoeléctrico de más de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en la línea de ablación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retardo de activación mayor a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en el istmo cuando se estimula desde el lado contralateral a la línea de ablación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulación diferencial a lo largo de la aurícula derecha lateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio súbito en la morfología de la onda P, de negativa a positiva (con un PR largo) cuando se estimula lateral a la línea de bloqueo en el momento del mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mapeo electroanatómico tridimensional utilizando un mapa de activación eléctrica o de propagación del impulso.</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación diferencial es el método más sensible para excluir la presencia de conducción lenta o fugas a través del istmo cavotricuspídeo y confirmar su bloqueo completo. Cuando el bloqueo está presente, la activación local se vuelve más corta, alejándose de la línea cuando se estimula desde el lado opuesto de la misma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Utilidad del mapeo tridimensional</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación por técnica convencional fluoroscópica con catéteres irrigados persiguiendo el bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspídeo, tiene una tasa de éxito del 93 al 95% y una recurrencia de alrededor del 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que han comparado los resultados de la ablación mediante las técnicas convencionales y guiados por mapeo electroanatómico o por ecografía intracardiaca.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio aleatorizado con 80 pacientes, no encontró diferencias en cuanto al número de aplicaciones de radiofrecuencia y el tiempo del procedimiento con el uso de mapeo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, aunque sí en la exposición a la fluoroscopia (29 vs. 8 minutos p = 0,0001). En el seguimiento a 8 meses, las recurrencias fueron semejantes (9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio más grande, que incluyó 210 pacientes, en forma aleatoria, se evaluaron los resultados de las dos técnicas y se hallaron resultados semejantes en eficacia, tiempo del procedimiento y recurrencias (6%), con menor fluoroscopia en el grupo de mapeo electroanatómico. En este estudio se valoraron los costos de los procedimientos y encontró menor valor en el grupo convencional (US $ 2.720 vs. 3.870)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otros estudios han encontrado resultados semejantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y uno con 70 pacientes reportó además menos recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mapeo electroanatómico se recomienda y es particularmente útil en pacientes cuyo patrón electrocardiográfico del <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular no es típico, con cirugía cardiaca previa o ablación previa del istmo cavotricuspídeo, en quienes las probabilidades de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular no istmo-dependiente son mayores o es necesario una técnica de modulación de substrato arritmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La posibilidad de realizar mapas de activación, propagación y voltaje es de ayuda para determinar el mecanismo de la taquicardia e identificar brechas en líneas previas de ablación y el patrón de fibrosis para definir la técnica de ablación. También puede ser útil cuando se sospecha una variante tipo reentrada de asa baja (tiene un circuito alrededor de la vena cava inferior en lugar del anillo tricuspídeo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Existe una zona de bloqueo a través de la crista <span class="elsevierStyleItalic">terminalis</span> o en la unión de la crista y la cresta de Eustaquio. Este circuito reentrante usa el istmo cavotricuspídeo y presenta un objetivo común con el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular, típico para la ablación.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sistemas de mapeo permiten la visualización tridimensional de las lesiones aplicadas y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes. Pueden usarse para realizar mapas de activación durante <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular o ritmo sinusal para confirmar bloqueo bidireccional. El uso de mapeo electroanatómico disminuye el tiempo de exposición a rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>, aunque no implique disminución en la duración del procedimiento o en el número de lesiones necesarias para lograr el bloqueo del istmo cavotricuspídeo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs. 6-8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente se ha descrito el papel de la ecografía intracardiaca en la eficacia y efectividad (recurrencias) de la ablación del ismo cavotricuspídeo, documentándose mejoría de los resultados a corto y largo plazo debido a la posibilidad que ofrece de observar las alteraciones anatómicas del istmo en mención y establecer estrategias para una ablación más rápida y eficaz. La posibilidad de observar el contacto del catéter con el istmo permite realizar lesiones más apropiadas (contacto y estabilidad) a través de la observación de desarrollo de edema local. Impacta favorablemente el tiempo de procedimiento, la exposición a radiaciones ionizantes, la tasa de eficacia y la tasa de efectividad a largo plazo. La ecografía incluso permite detectar zonas posibles de recurrencia al detectar las áreas de <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> por ausencia de edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico la estrategia de ablación se dirige al bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspídeo. Las estrategias convencionales se asocian con buen desempeño en la mayoría de casos que no han mejorado con el uso de sistemas de mapeo tridimensionales, de ahí que el uso rutinario no se sustente. Estos sistemas han mostrado disminuir el tiempo de fluoroscopia y la utilidad en casos en que las técnicas convencionales han fallado, existen alteraciones anatómicas o hay antecedentes de cirugía cardiaca u otras causas de fibrosis auricular que determinan circuitos complejos. Estudios más recientes demuestran el papel del uso de la ecografía intracardiaca en la eficacia y efectividad de la ablación del istmo cavotricuspídeo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Recomendaciones</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación del istmo cavotricuspídeo guiada por mapeo electroanatómico debe usarse en quienes se necesite disminuir el tiempo de fluoroscopia (por ejemplo embarazadas).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clase IIA</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación del istmo cavotricuspídeo guiada por mapeo electroanatómico puede ser utilizada en quienes existan alteraciones anatómicas o antecedente de cirugías cardiacas previas que dificulten el éxito del procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablación del istmo cavotricuspídeo guiada por mapeo electroanatómico puede usarse en pacientes con ablación técnicamente difícil o recurrencias por ablación previa del istmo cavotricuspídeo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía intracardiaca es una herramienta útil y deseable en la ablación del istmo cavotricuspideo por impacto en efectividad y tiempo de radiación.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de mapeo tridimensional carecen de utilidad para uso rutinario en la ablación del istmo cavotricuspídeo e incrementan considerablemente el costo.</p></li></ul></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Utilidad del mapeo tridimensional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Clase I" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clase IIA" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Clase III" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-16" "fechaAceptado" => "2016-01-18" "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 478 "Ancho" => 675 "Tamanyo" => 63747 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del circuito de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico. Se observan los anillos tricuspídeo y mitral en proyección oblicua izquierda anterior 40°. El circuito antihorario circula anterior a la crista <span class="elsevierStyleItalic">terminalis</span> (CT), entre los orificios de la vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI), continuando por el istmo cavotricuspídeo (IC) a través de la cresta de Eustaquio, que es la zona de conducción lenta, ascendiendo por la pared septal después del <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> del seno coronario (OSC). El <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico reverso tiene los mismos accidentes anatómicos pero en sentido horario. En esta proyección el istmo cavotricuspídeo se puede dividir en septal (hacia el OSC), medio y lateral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 946 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 54985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Auriculograma derecho en proyección oblicua derecha anterior 30°. El istmo cavotricuspídeo se puede dividir en zonas muscular, trabecular y membranosa. Obsérvese la bolsa de Keith señalada con una flecha.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 693 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 159377 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flutter</span> auricular típico antihorario.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 494 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 117222 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flutter</span> auricular típico reverso u horario.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 664 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 88431 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conducción intraatrial pre y postablación del istmo cavotricuspídeo. Con estimulación desde el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> del seno coronario, el sensado auricular más tardío preablación se observa en el canal 5-6 localizado en la pared lateral alta de la aurícula derecha (AD); postablación, se evidencia en el canal 1-2 localizado en la región lateral baja de la AD, con un retardo mayor a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 849 "Ancho" => 741 "Tamanyo" => 53275 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ablación de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico en un paciente con antecedente de cierre de comunicación interauricular (CIA). Después de la ablación del istmo cavotricuspídeo, cambió la secuencia de activación auricular por un <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> incisional no conocido previamente, con zona de conducción lenta en región posterolateral (flecha). Las aplicaciones de energía de radiofrecuencia en dicha zona interrumpieron el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular incisional. Los puntos rojos indican las aplicaciones de radiofrecuencia, los blancos son potenciales fraccionados, los grises corresponden a zonas de bajo voltaje y el amarillo el sitio final de la línea de ablación del istmo cavotricuspídeo.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 560 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 82352 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ablación de <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico en una paciente con dilatación severa de la aurícula derecha. Nótese la gran extensión del istmo cavotricuspídeo. Los puntos rojos representan las aplicaciones de radiofrecuencia. Los amarillos el potencial de His. Postablación; el frente de onda al estimular desde OSC (zona blanca) choca contra el istmo cavotricuspídeo y no logra avanzar más allá de la línea de ablación, como se observa claramente en este mapa de propagación.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 981 "Ancho" => 1607 "Tamanyo" => 180410 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ablación de un paciente con <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular típico con participación crítica del istmo cavotricuspídeo en el circuito por encarrilamiento. Al completar la ablación del istmo cavotricuspídeo en la zona medial, no se terminó el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular. Se realizó mapa de precocidad o activación (izquierda) y voltaje (derecha), documentando correlación entre la zona de transición de precocidad con una cicatriz heterogénea hacia el istmo cavotricuspídeo lateral. La realización de una segunda línea de ablación en el istmo cavotricuspídeo lateral interrumpió el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A classification of atrial <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N. Saoudi" 1 => "F. Cosio" 2 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 147 | 11 | 158 |
| 2024 Septiembre | 241 | 10 | 251 |
| 2024 Agosto | 228 | 6 | 234 |
| 2024 Julio | 194 | 5 | 199 |
| 2024 Junio | 128 | 7 | 135 |
| 2024 Mayo | 114 | 11 | 125 |
| 2024 Abril | 132 | 4 | 136 |
| 2024 Marzo | 150 | 5 | 155 |
| 2024 Febrero | 208 | 15 | 223 |
| 2024 Enero | 195 | 7 | 202 |
| 2023 Diciembre | 210 | 15 | 225 |
| 2023 Noviembre | 280 | 30 | 310 |
| 2023 Octubre | 317 | 10 | 327 |
| 2023 Septiembre | 277 | 23 | 300 |
| 2023 Agosto | 242 | 17 | 259 |
| 2023 Julio | 217 | 27 | 244 |
| 2023 Junio | 286 | 15 | 301 |
| 2023 Mayo | 317 | 12 | 329 |
| 2023 Abril | 308 | 23 | 331 |
| 2023 Marzo | 256 | 14 | 270 |
| 2023 Febrero | 266 | 16 | 282 |
| 2023 Enero | 197 | 7 | 204 |
| 2022 Diciembre | 185 | 11 | 196 |
| 2022 Noviembre | 235 | 18 | 253 |
| 2022 Octubre | 230 | 23 | 253 |
| 2022 Septiembre | 197 | 22 | 219 |
| 2022 Agosto | 194 | 30 | 224 |
| 2022 Julio | 181 | 28 | 209 |
| 2022 Junio | 157 | 13 | 170 |
| 2022 Mayo | 174 | 9 | 183 |
| 2022 Abril | 204 | 27 | 231 |
| 2022 Marzo | 170 | 15 | 185 |
| 2022 Febrero | 177 | 14 | 191 |
| 2022 Enero | 185 | 20 | 205 |
| 2021 Diciembre | 154 | 16 | 170 |
| 2021 Noviembre | 227 | 20 | 247 |
| 2021 Octubre | 190 | 21 | 211 |
| 2021 Septiembre | 220 | 20 | 240 |
| 2021 Agosto | 259 | 35 | 294 |
| 2021 Julio | 201 | 15 | 216 |
| 2021 Junio | 149 | 17 | 166 |
| 2021 Mayo | 223 | 32 | 255 |
| 2021 Abril | 485 | 81 | 566 |
| 2021 Marzo | 252 | 24 | 276 |
| 2021 Febrero | 184 | 17 | 201 |
| 2021 Enero | 162 | 14 | 176 |
| 2020 Diciembre | 183 | 15 | 198 |
| 2020 Noviembre | 252 | 14 | 266 |
| 2020 Octubre | 171 | 10 | 181 |
| 2020 Septiembre | 137 | 11 | 148 |
| 2020 Agosto | 133 | 14 | 147 |
| 2020 Julio | 111 | 17 | 128 |
| 2020 Junio | 96 | 7 | 103 |
| 2020 Mayo | 155 | 15 | 170 |
| 2020 Abril | 102 | 13 | 115 |
| 2020 Marzo | 150 | 8 | 158 |
| 2020 Febrero | 143 | 18 | 161 |
| 2020 Enero | 105 | 16 | 121 |
| 2019 Diciembre | 124 | 12 | 136 |
| 2019 Noviembre | 119 | 9 | 128 |
| 2019 Octubre | 200 | 14 | 214 |
| 2019 Septiembre | 212 | 16 | 228 |
| 2019 Agosto | 99 | 10 | 109 |
| 2019 Julio | 107 | 17 | 124 |
| 2019 Junio | 135 | 18 | 153 |
| 2019 Mayo | 225 | 13 | 238 |
| 2019 Abril | 135 | 17 | 152 |
| 2019 Marzo | 37 | 11 | 48 |
| 2019 Febrero | 55 | 4 | 59 |
| 2019 Enero | 41 | 1 | 42 |
| 2018 Diciembre | 37 | 5 | 42 |
| 2018 Noviembre | 63 | 5 | 68 |
| 2018 Octubre | 74 | 10 | 84 |
| 2018 Septiembre | 292 | 13 | 305 |
| 2018 Agosto | 146 | 15 | 161 |
| 2018 Julio | 158 | 8 | 166 |
| 2018 Junio | 125 | 4 | 129 |
| 2018 Mayo | 76 | 17 | 93 |
| 2018 Abril | 20 | 3 | 23 |
| 2018 Marzo | 36 | 2 | 38 |
| 2018 Febrero | 16 | 4 | 20 |
| 2018 Enero | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Diciembre | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Noviembre | 30 | 8 | 38 |
| 2017 Octubre | 28 | 11 | 39 |
| 2017 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
| 2017 Agosto | 27 | 10 | 37 |
| 2017 Julio | 28 | 3 | 31 |
| 2017 Junio | 35 | 26 | 61 |
| 2017 Mayo | 59 | 13 | 72 |
| 2017 Abril | 22 | 3 | 25 |
| 2017 Marzo | 36 | 56 | 92 |
| 2017 Febrero | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Enero | 10 | 7 | 17 |
| 2016 Diciembre | 29 | 9 | 38 |
| 2016 Noviembre | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Octubre | 35 | 10 | 45 |
| 2016 Septiembre | 29 | 13 | 42 |
| 2016 Agosto | 32 | 7 | 39 |
| 2016 Julio | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Junio | 21 | 32 | 53 |
| 2016 Mayo | 23 | 13 | 36 |
| 2016 Abril | 14 | 14 | 28 |
| 2016 Marzo | 9 | 8 | 17 |
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