Uso de anticoagulantes directos en situaciones especiales

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Con el fin de facilitar esta labor, en este capítulo se evaluarán distintas situaciones clínicas en las cuales el uso de los nuevos anticoagulantes orales puede plantear un reto para el médico tratante.Selección del nuevo anticoagulante oral de acuerdo con las características clínicas del pacienteImpacto en la prevención de eventos tromboembólicos y cerebro-vasculares de nuevos anticoagulantes orales vs. warfarinaSólo dabigatrán 150mg cada 12 horas y apixabán 5mg cada 12 horas fueron superiores a warfarina. Por el contrario, ácido acetilsalicílico (ASA) y ASA más clopidogrel, mostraron mayor frecuencia de eventos tromboembólicos y cerebro-vasculares en relación con warfarina. Dabigatrán 110mg cada 12 horas, edoxabán 30mg y 60mg y rivaroxabán no mostraron diferencias en comparación con warfarina (no inferioridad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">1</a>. Al confrontar entre los anticoagulantes directos, dabigatrán 150mg cada 12 horas se asoció con menos eventos respecto a dabigatrán 110mg cada 12 horas, edoxabán 30 y 60mg al día y rivaroxabán 20mg al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">2</a>.Comparación indirecta de la eficacia de los nuevos anticoagulantes oralesVarios estudios han comparado de manera indirecta dabigatrán (150mg dos veces al día y 110mg dos veces al día), rivaroxabán y apixabán para los resultados de eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4</a>. Si bien no se registraron diferencias considerables en cuanto a eficacia y seguridad, sí se observaron algunas. El riesgo de ataque cerebro-vascular isquémico o hemorrágico y embolia sistémica, fue significativamente más bajo con dabigatrán 150mg cada 12 horas comparado con rivaroxabán, pero entre apixabán vs. dabigatrán (ambas dosis) o rivaroxabán y dabigatrán 110mg vs. rivaroxabán, las diferencias no fueron significativas.El sangrado mayor fue significativamente más bajo con apixabán comparado con dabigatrán 150mg cada 12 horas y rivaroxabán, pero no hubo diferencias con dabigatrán 110mg cada 12 horas. El sangrado gastrointestinal fue significativamente más bajo con apixabán comparado con dabigatrán 150mg cada 12 horas y rivaroxabán. El balance de eficacia y seguridad puede estar a favor de dabigatrán 150mg o apixabán cuando el riesgo de ataque cerebro-vascular es alto y a favor de dabigatrán 110mg o apixabán cuando el riesgo de sangrado es alto. A la fecha y de acuerdo con los resultados de todos los estudios clínicos, los nuevos anticoagulantes orales, como alternativa a la warfarina o como terapia inicial para la prevención de tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular no valvular, son una excelente opción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">3,4</a>. El uso de dosis única de rivaroxabán y edoxabán los hacen predilectos por parte de los pacientes que no tengan alguna de las salvedades ya descritas. Vale aclarar que los estudios que avalan cada uno de estos medicamentos, tienen diferencias significativas que dificultan la comparación directa de resultados, de modo que los datos presentados solo son una extrapolación de la evidencia actual. En tanto no existan comparaciones directas entre los distintos nuevos anticoagulantes orales, se sugiere considerarlos similares en su eficiencia en lo que respecta a prevención de eventos isquémicos.Debido a que las diferencias en los resultados clínicos entre los nuevos anticoagulantes orales son pequeñas, la decisión sobre qué medicamento elegir debe basarse en las características propias del paciente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Edad avanzada: dado el aumento en la prevalencia de fibrilación auricular con la edad, la reducción del riesgo absoluto de ataque cerebro-vascular es significativamente mayor con el uso de nuevos anticoagulantes orales, sin diferencias significativas en el sangrado mayor cuando se compara con warfarina o ASA. Cuando la depuración de creatinina es mayor a 60mg/dl, el comportamiento de todos los nuevos anticoagulantes orales es similar al de los pacientes menores de 75 años favoreciendo al dabigatrán 150mg como prevención de ataque cerebro-vascular o embolia sistémica, y al apixabán en la disminución de hemorragia intracerebral. Respecto al sangrado mayor en este tipo de pacientes, este último fue superior con relación a los otros nuevos anticoagulantes orales y a la warfarina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Falla renal: quizás este es el punto más debatido, no solo en la literatura sino en la práctica clínica diaria. Cada uno de los nuevos anticoagulantes orales posee diferentes características de eliminación renal, hecho que afecta la decisión para elegir cuál de ellos utilizar. Dabigatrán tiene mayor eliminación renal (80%), seguido por edoxabán (35-50%), rivaroxabán (35%) y apixabán (25%). La frecuencia de sangrado aumenta acorde con la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). Hasta ahora, el uso de los nuevos anticoagulantes orales, ha sido autorizado para TFG>15ml/min, y así se recomienda su uso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Dabigatrán: la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) aprobó dosis de 75mg cada 12 horas para TFG<30ml/min. Entre 30 y 49ml/min se usan 150mg cada 12 horas, excepto si hay alto riesgo de sangrado, razón por la cual la dosis deberá ser de 110mg cada 12 horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Rivaroxabán: se aprobó la dosis de 15mg una vez al día para TFG entre 15 y 49ml/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Apixabán: se debe ajustar la dosis a 2,5mg cada 12 horas si cumple dos de los siguientes criterios: creatinina>1,5mg/dl, edad>80 años, peso<60kg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Edoxabán: estudios preliminares recomiendan disminuir en un 50% la dosis en aquellos pacientes con TFG entre 30 a 50ml/min, peso<60kg y uso concomitante de inhibidores de la glicoproteína P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Disfunción hepática: a la fecha los estudios realizados en pacientes con disfunción hepática (clasificada de acuerdo con la escala Child – Pugh), han demostrado que rivaroxabán no debe usarse en pacientes con disfunción hepática y coagulopatía, incluyendo aquellos con Child – Pugh B y C; apixabán puede usarse con precaución en pacientes Child – Pugh A y B, o en aquellos con valores de AST y ALT de más de dos veces el límite superior de lo normal o bilirrubinas mayores a 1,5 veces, pero no en presencia de compromiso hepático severo o coagulopatía. Dabigatrán puede usarse en pacientes con Child – Pugh B, pero no en aquellos con valores de AST y ALT mayores a dos veces el límite superior de lo normal ni en presencia de compromiso hepático. Edoxabán no debe usarse en pacientes con compromiso hepático severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4.Enfermedad coronaria: el uso de ASA y clopidogrel en conjunto con warfarina, incrementa dos veces el riesgo de sangrado en comparación con warfarina sola. La suspensión del ASA reduce en un 60% este riesgo sin incrementar los eventos isquémicos. Aunque a la fecha no hay estudios con suficiente poder estadístico, el uso de los anticoagulantes directos más clopidogrel, parece ser la mejor opción en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>.Respecto al uso de dabigatrán en infarto agudo de miocardio, los estudios son contradictorios. Desde la publicación del RELY, donde se demostró una frecuencia elevada de eventos coronarios en comparación con la warfarina, los análisis posteriores no corroboraron dichas diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">8,9</a>. Dadas las diferencias encontradas, las recomendaciones actuales apuntan a usarlo con precaución en pacientes en alto riesgo de eventos coronarios. Por otro lado, el rivaroxabán ha mostrado una menor tasa de infartos comparado con los otros anticoagulantes, pero estos resultados deberán ser confirmados por más estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5.Evento cerebro-vascular isquémico previo: quienes han padecido un ataque cerebro-vascular previo tienen 2,5 más riesgo de un nuevo episodio comparado con aquellos que no lo han presentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">11</a>. La eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes vs. warfarina o ASA, son consecuentes en pacientes con o sin ataque cerebro-vascular o isquemia cerebral transitoria previa. A la fecha no hay estudios que hagan comparaciones directas entre los nuevos anticoagulantes, y los diferentes subanálisis no han demostrado la superioridad de alguno en particular. De hecho, análisis de subgrupos del RE-LY, ROCKET AF y ARISTOTLE muestran reducción relativa del riesgo de nuevo ataque cerebro-vascular, pero sin significancia estadística, siendo estas reducciones un poco mayores para dabigatrán 150mg cada 12 horas, luego para apixabán 5mg cada 12 horas y por último para rivaroxabán 20mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">12–14</a>.</li></ul>Comparación indirecta del riesgo de sangrado de los nuevos anticoagulantes oralesLa escala HAS-BLED continúa siendo la mejor herramienta para predecir el riesgo de sangrado; en tal sentido, un puntaje mayor a 3, significa alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">15</a>. Los anticoagulantes directos disminuyen el riesgo de ataque cerebro-vascular, pero algunos aumentan el de sangrado gastrointestinal si se comparan con warfarina. Al evaluar el riesgo de sangrado de cada uno de los anticoagulantes directos, dabigatrán 150mg cada 12 horas es igual a warfarina, pero a dosis de 110mg cada 12 horas, reduce la frecuencia de hemorragia mayor y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a>. Con rivaroxabán 20mg/día la frecuencia de sangrado mayor y no mayor no fue diferente respecto a warfarina, pero los sangrados fatales sí fueron menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>. La frecuencia de sangrado mayor y gastrointestinal con apixabán 5mg cada 12 horas, fue menor en comparación con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a> y por último, para edoxabán 30mg y 60mg/día, la diferencia fue significativamente menor comparada con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>. La dosis de 30mg/día, hace de edoxabán el más seguro de todos los nuevos anticoagulantes en cuanto a reducción del riesgo de sangrado gastrointestinal, diferencia que, sin embargo, se ve opacada por su baja eficacia en prevención de eventos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>.Manejo de la hemorragia mayor en pacientes tratados con nuevos anticoagulantes oralesEn general, los estudios realizados han definido los eventos hemorrágicos como sangrado intracraneano, sangrado gastrointestinal, sangrado mayor (sangrado evidente, que produce descenso de 2g/ml o más de hemoglobina, que requiera transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos y que ocurra en sitios críticos -intracraneano, intraespinal, intraocular, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental, pericárdico o retroperitoneal-) o aquel que conduzca a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>. Edoxabán 30mg y 60mg cada 24 horas, apixabán a 5mg cada 12 horas y dabigatrán 110mg cada 12 horas se asociaron con una reducción del riesgo de sangrado mayor en comparación con dosis ajustadas de warfarina, mientras los demás (rivaroxabán 20mg cada 24 horas, dabigatrán 150mg cada 12 horas, ASA en todas sus dosis, ASA más clopidogrel), no mostraron diferencias respecto a la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">1</a>. Al comparar entre los distintos nuevos anticoagulantes orales, apixabán 5mg cada 12 horas y dabigatrán 110mg cada 12 horas se asociaron con menos eventos que el resto de los nuevos anticoagulantes, excepto edoxabán 30mg/día2.Si se comparan todos los tratamientos anticoagulantes, incluyendo warfarina, frente a ASA y ASA más clopidogrel, el uso de los nuevos anticoagulantes muestra mejor balance riesgo/beneficio (disminución del riesgo tromboembólico con menor tasa de sangrados)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">18,22</a>. No obstante, ante el riesgo de sangrado es importante tener claridad respecto a las distintas estrategias de manejo de estos eventos.DabigatránEl manejo de hemorragias en pacientes en tratamiento con dabigatrán etexilato se debe centrar en la interrupción del medicamento y en medidas de apoyo. En la actualidad ya existe en el mercado y está aprobado por la FDA un antídoto específico para dabigatrán, aunque no está disponible en Colombia; así mismo ya existe experiencia con idarucizumab, un agente específico de reversión, que consiste en un fragmento de anticuerpo que fue desarrollado para revertir completamente los efectos anticoagulantes de dabigatrán en cuestión de minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">23</a>. Dado el estado de desarrollo actual de la molécula, por ahora no es posible emitir recomendaciones sobre su uso.De otra parte, se debe identificar el origen de la hemorragia y adaptar el enfoque según la gravedad y su localización. Es importante destacar que debe mantenerse la diuresis, ya que el dabigatrán es de excreción renal. Los niveles plasmáticos de dabigatrán disminuyen de forma relativamente rápida en pacientes con función renal normal, debido a su corta vida media, con un riesgo de sangrado 12 horas después de la última dosis, aceptablemente bajo. Durante estas primeras 12 horas se toman las medidas de apoyo para el control de la hemorragia. En caso de hemorragias graves o potencialmente mortales, se considera hemodiálisis, puesto que dabigatrán es dializable debido a su baja unión a proteínas plasmáticas. El uso de agentes de reversión tales como el factor vii activado recombinante o concentrados de complejo de protrombina, puede ser una opción, pese a que su utilidad y la relación riesgo-beneficio no ha sido establecida.Inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán)Al igual que sucede con otros medicamentos, no existe hasta el momento un antídoto específico disponible para uso clínico que permita revertir los efectos de los inhibidores de factor Xa. Ante un sangrado en presencia de estos medicamentos se sugieren medidas no específicas (compresión y control de hemorragia) y el uso de complejo protrombínico activado de cuatro factores, complejo protrombínico y factor viia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">24</a>. Hoy, están en desarrollo dos moléculas (andexanet alfa y PER977) que han tenido resultados prometedores en modelos animales y en sujetos sanos en cuanto a la reversión de los efectos de estos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">25,26</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.En caso de sangrado significativo se sugiere suspender los nuevos anticoagulantes orales e iniciar medidas para el control del sangrado local (recomendación clase I, nivel de evidencia A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.El uso de complejo protrombínico de cuatro factores y factor VIIa se recomienda para el manejo de sangrados mayores (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">3.En pacientes con sobredosis de nuevos anticoagulantes orales, se puede considerar el uso de carbón activado si la ingesta se produjo en las tres horas previas (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C).</li></ul>Cardioversión eléctricaDabigatránUn análisis de los pacientes anticoagulados con dabigatrán en el estudio RELY muestra una tasa comparable de embolia a 30 días respecto a warfarina (0,6% warfarina, 0,3% dabigatrán 150mg, 0,8% dabigatrán 110mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">27</a>. No se observaron diferencias significativas en la presencia de trombo en la orejuela entre los grupos. Se considera, por tanto, que dabigatrán es una alternativa eficaz y segura en pacientes que serán sometidos a cardioversión eléctrica.RivaroxabánEl estudio X-VeRT comparó la anticoagulación con warfarina y rivaroxabán en pacientes que serían sometidos a cardioversión eléctrica electiva, demostrando que rivaroxabán es una alternativa efectiva y segura que además acorta el tiempo de espera para la cardioversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a>.Un análisis de los pacientes anticoagulados con rivaroxabán en el ROCKET AF muestra una tasa comparable de embolia a 30 días respecto a warfarina (1,86% warfarina vs. 1,88% rivaroxabán)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">29</a>. Un metanálisis reciente de Ramez Nairooz et al., concluye que el uso de rivaroxabán podría estar asociado con disminución en las tasas de cardioembolia con valores de sangrado similares comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">30</a>. Se considera, entonces, que rivaroxabán es una alternativa eficaz y segura en pacientes que serán sometidos a cardioversión eléctrica.ApixabánEn un análisis de la población de pacientes del estudio ARISTOTLE que fueron llevados a cardioversión eléctrica, se demostró una tasa de eventos de sangrado muy similar en ambos brazos del estudio y no se reportaron eventos de ataque cerebro-vascular o embolia sistémica. A partir de estos resultados y de la evidencia ya publicada de los otros nuevos anticoagulantes orales, se considera seguro el uso de estas moléculas en el escenario de cardioversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">31</a>.EdoxabánNo hay en el momento ningún estudio que permita definir la seguridad de la cardioversión eléctrica en pacientes que reciben edoxabán.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.En pacientes con fibrilación auricular no valvular con duración ≥ 48 horas o desconocida que vayan a ser sometidos a cardioversión eléctrica, es razonable la anticoagulación con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán por tres semanas o más previo a la cardioversión y al menos cuatro semanas posteriores a la cardioversión (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.En pacientes que reciben dabigatrán, rivaroxabán o apixabán con buena adherencia durante más de tres semanas, es posible realizar cardioversión eléctrica sin necesidad de ecocardiografía transesofágica (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.No hay en el momento evidencia suficiente que permita establecer la seguridad de edoxabán en pacientes que serán llevados a cardioversión eléctrica. Hasta no tener claridad al respecto, se recomienda hacer un ecocardiograma transesofágico con el fin de descartar trombos auriculares en pacientes en manejo con edoxabán que vayan a ser sometidos a cardioversión eléctrica de manera electiva (recomendación clase I, nivel de evidencia C).</li></ul>Uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular valvular y prótesis valvular mecánica o patología valvular cardíacaEl estudio REALIGN demostró un aumento en las tasas de embolia y sangrado con dabigatrán comparado con warfarina en pacientes con prótesis mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">32</a>. Los nuevos anticoagulantes orales (incluido dabigatrán) están contraindicados para el tratamiento de la fibrilación auricular valvular en pacientes con prótesis mecánicas. En pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular mitral con insuficiencia sin prótesis mecánicas, los análisis de subgrupos de los grandes estudios muestran una eficacia comparable a la de la población restante, pero no permiten hacer una recomendación generalizada.La insuficiencia mitral (o de otras válvulas) no contraindica su uso y por tanto resulta segura su administración. Los pacientes con bioprótesis valvulares (particularmente aórticos) fueron incluidos en algunos estudios, en los que se demostró su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">33</a>. Existe hasta el momento poca evidencia respecto al uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con prótesis valvular mitral biológica, pero no hay contraindicación para su uso si no existe estenosis moderada a severa de la bioprótesis.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.No se recomienda el uso de ningún nuevo anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvulares mecánicas (recomendación clase III, nivel de evidencia A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2.En pacientes con insuficiencia valvular (incluyendo insuficiencia mitral) el uso de nuevos anticoagulantes orales está indicado y tiene las mismas implicaciones que en pacientes con corazón estructuralmente sano (recomendación clase I, nivel de evidencia B).</li></ul>Manejo perioperatorio de pacientes en tratamiento con nuevos anticoagulantes oralesEl manejo perioperatorio de la anticoagulación con nuevos anticoagulantes orales está descrito formalmente y ajustado a su farmacología, por lo que es prudente suspender la medicación 24 a 48 horas antes de la intervención y reiniciarla en un periodo de 24 horas según la hemostasia, el comportamiento del sitio quirúrgico y una vez se han descartado complicaciones periprocedimiento. Esto puede variar discretamente de acuerdo con el tipo de intervención (cirugía mayor o menor), la función renal del paciente y el sitio quirúrgico. En pacientes con compromiso de la función renal y cirugía mayor, puede ser necesario suspender los distintos tipos de medicamentos 72 horas antes y reiniciarlos 48 horas luego de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">34</a>. Dado que estos medicamentos tienen un inicio de acción veloz, no se recomienda el uso de terapia puente con heparinas de bajo peso molecular ya que esto podría aumentar el riesgo de sangrado.Ablación de fibrilación auricular (aislamiento eléctrico de venas pulmonares)DabigatránNo existen recomendaciones específicas en las guías respecto a la utilización de dabigatrán en pacientes que serán sometidos a una ablación de fibrilación auricular. Sin embargo, un metaanálisis reciente muestra eficacia y seguridad comparables con las de warfarina en el manejo de la anticoagulación perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a>. Otro metaanálisis reveló que no existe un riesgo mayor de sangrado comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">36</a>. Estudios clínicos de diversos centros muestran resultados similares en crioablación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">37</a>.RivaroxabánEl estudio VENTURE-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">38</a> evaluó la administración continuada de rivaroxabán en comparación con warfarina en pacientes que serían sometidos a ablación de fibrilación auricular, y demostró una tasa muy baja de eventos de embolia y sangrado, semejante a la de warfarina. En este sentido, varios centros han reportado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">39,40</a>. Un análisis post hoc del ROCKET AF que evalúa pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular, demostró que no existen diferencias en la incidencia de embolia, muerte cardiovascular y mortalidad total vs. rivaroxabán con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">41</a>; sin embargo, hubo aumento en las tasas de hospitalización. En pacientes llevados a crioablación de fibrilación atrial en centros de referencia, no se encontraron diferencias en el riesgo de sangrado en anticoagulados con warfarina o nuevos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">37</a>. No existen recomendaciones específicas en las guías respecto a la utilización de rivaroxabán en pacientes que serán sometidos a ablación de fibrilación auricular. Un metaanálisis reciente revela que no hay riesgo mayor de sangrado con relación a la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">36</a>.Apixabán y edoxabánLa literatura médica carece de información propia sobre la seguridad y eficacia de estas moléculas y su manejo perioperatorio en este tipo de intervención. En la actualidad están en curso estudios que buscan evaluar la seguridad y eficacia de los diferentes nuevos anticoagulantes orales en este contexto.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.El uso del dabigatrán o rivaroxabán es seguro y eficaz en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a un procedimiento de ablación de fibrilación auricular (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.No existe en el momento evidencia suficiente que avale el uso de apixabán o edoxabán en el manejo periprocedimiento de pacientes que serán llevados a aislamiento de venas pulmonares (recomendación clase I, nivel de evidencia C).</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Artículo especial

The use of direct anticoagulants in special situations

Mauricio Duque-Ramíreza,b,c,

Autor para correspondencia

mauricioduque@une.net.co

Autor para correspondencia.

, Juan Carlos Díaz-Martíneza,b,c, Jorge Eduardo Marín-Velásqueza,b,c, Jorge Enrique Velásquez-Véleza,b,c,d,e, Julián Miguel Aristizábal-Aristizábala,b,c,f, William Uribe-Arangoa,b,c,e

a Universidad CES, Medellín, Colombia

b CES Cardiología, Clínica CES, Medellín, Colombia

c Servicio de Electrofisiología, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia

d Clínica Somer, Rionegro, Colombia

e Centros Especializados de San Vicente Fundación, Rionegro, Colombia

f Clínica El Rosario, Medellín, Colombia

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warfarina</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas fueron superiores a warfarina&#46; Por el contrario&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;ASA&#41; y ASA m&#225;s clopidogrel&#44; mostraron mayor frecuencia de eventos tromboemb&#243;licos y cerebro-vasculares en relaci&#243;n con warfarina&#46; Dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rivaroxab&#225;n no mostraron diferencias en comparaci&#243;n con warfarina &#40;no inferioridad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al confrontar entre los anticoagulantes directos&#44; dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas se asoci&#243; con menos eventos respecto a dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; edoxab&#225;n 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a y rivaroxab&#225;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comparaci&#243;n indirecta de la eficacia de los nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han comparado de manera indirecta dabigatr&#225;n &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#41;&#44; rivaroxab&#225;n y apixab&#225;n para los resultados de eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Si bien no se registraron diferencias considerables en cuanto a eficacia y seguridad&#44; s&#237; se observaron algunas&#46; El riesgo de ataque cerebro-vascular isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico y embolia sist&#233;mica&#44; fue significativamente m&#225;s bajo con dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas comparado con rivaroxab&#225;n&#44; pero entre apixab&#225;n vs&#46; dabigatr&#225;n &#40;ambas dosis&#41; o rivaroxab&#225;n y dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vs&#46; rivaroxab&#225;n&#44; las diferencias no fueron significativas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado mayor fue significativamente m&#225;s bajo con apixab&#225;n comparado con dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y rivaroxab&#225;n&#44; pero no hubo diferencias con dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#46; El sangrado gastrointestinal fue significativamente m&#225;s bajo con apixab&#225;n comparado con dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y rivaroxab&#225;n&#46; El balance de eficacia y seguridad puede estar a favor de dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o apixab&#225;n cuando el riesgo de ataque cerebro-vascular es alto y a favor de dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o apixab&#225;n cuando el riesgo de sangrado es alto&#46; A la fecha y de acuerdo con los resultados de todos los estudios cl&#237;nicos&#44; los nuevos anticoagulantes orales&#44; como alternativa a la warfarina o como terapia inicial para la prevenci&#243;n de tromboembolia en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular no valvular&#44; son una excelente opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El uso de dosis &#250;nica de rivaroxab&#225;n y edoxab&#225;n los hacen predilectos por parte de los pacientes que no tengan alguna de las salvedades ya descritas&#46; Vale aclarar que los estudios que avalan cada uno de estos medicamentos&#44; tienen diferencias significativas que dificultan la comparaci&#243;n directa de resultados&#44; de modo que los datos presentados solo son una extrapolaci&#243;n de la evidencia actual&#46; En tanto no existan comparaciones directas entre los distintos nuevos anticoagulantes orales&#44; se sugiere considerarlos similares en su eficiencia en lo que respecta a prevenci&#243;n de eventos isqu&#233;micos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que las diferencias en los resultados cl&#237;nicos entre los nuevos anticoagulantes orales son peque&#241;as&#44; la decisi&#243;n sobre qu&#233; medicamento elegir debe basarse en las caracter&#237;sticas propias del paciente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad avanzada&#58;</span> dado el aumento en la prevalencia de fibrilaci&#243;n auricular con la edad&#44; la reducci&#243;n del riesgo absoluto de ataque cerebro-vascular es significativamente mayor con el uso de nuevos anticoagulantes orales&#44; sin diferencias significativas en el sangrado mayor cuando se compara con warfarina o ASA&#46; Cuando la depuraci&#243;n de creatinina es mayor a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; el comportamiento de todos los nuevos anticoagulantes orales es similar al de los pacientes menores de 75 a&#241;os favoreciendo al dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como prevenci&#243;n de ataque cerebro-vascular o embolia sist&#233;mica&#44; y al apixab&#225;n en la disminuci&#243;n de hemorragia intracerebral&#46; Respecto al sangrado mayor en este tipo de pacientes&#44; este &#250;ltimo fue superior con relaci&#243;n a los otros nuevos anticoagulantes orales y a la warfarina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Falla renal&#58;</span> quiz&#225;s este es el punto m&#225;s debatido&#44; no solo en la literatura sino en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Cada uno de los nuevos anticoagulantes orales posee diferentes caracter&#237;sticas de eliminaci&#243;n renal&#44; hecho que afecta la decisi&#243;n para elegir cu&#225;l de ellos utilizar&#46; Dabigatr&#225;n tiene mayor eliminaci&#243;n renal &#40;80&#37;&#41;&#44; seguido por edoxab&#225;n &#40;35-50&#37;&#41;&#44; rivaroxab&#225;n &#40;35&#37;&#41; y apixab&#225;n &#40;25&#37;&#41;&#46; La frecuencia de sangrado aumenta acorde con la disminuci&#243;n de la tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41;&#46; Hasta ahora&#44; el uso de los nuevos anticoagulantes orales&#44; ha sido autorizado para TFG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y as&#237; se recomienda su uso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dabigatr&#225;n&#58;</span> la Administraci&#243;n de Drogas y Alimentos &#40;FDA&#41; aprob&#243; dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas para TFG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Entre 30 y 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min se usan 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; excepto si hay alto riesgo de sangrado&#44; raz&#243;n por la cual la dosis deber&#225; ser de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rivaroxab&#225;n&#58;</span> se aprob&#243; la dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a para TFG entre 15 y 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apixab&#225;n&#58;</span> se debe ajustar la dosis a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas si cumple dos de los siguientes criterios&#58; creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edoxab&#225;n&#58;</span> estudios preliminares recomiendan disminuir en un 50&#37; la dosis en aquellos pacientes con TFG entre 30 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y uso concomitante de inhibidores de la glicoprote&#237;na P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n hep&#225;tica&#58;</span> a la fecha los estudios realizados en pacientes con disfunci&#243;n hep&#225;tica &#40;clasificada de acuerdo con la escala Child &#8211; Pugh&#41;&#44; han demostrado que rivaroxab&#225;n no debe usarse en pacientes con disfunci&#243;n hep&#225;tica y coagulopat&#237;a&#44; incluyendo aquellos con Child &#8211; Pugh B y C&#59; apixab&#225;n puede usarse con precauci&#243;n en pacientes Child &#8211; Pugh A y B&#44; o en aquellos con valores de AST y ALT de m&#225;s de dos veces el l&#237;mite superior de lo normal o bilirrubinas mayores a 1&#44;5 veces&#44; pero no en presencia de compromiso hep&#225;tico severo o coagulopat&#237;a&#46; Dabigatr&#225;n puede usarse en pacientes con Child &#8211; Pugh B&#44; pero no en aquellos con valores de AST y ALT mayores a dos veces el l&#237;mite superior de lo normal ni en presencia de compromiso hep&#225;tico&#46; Edoxab&#225;n no debe usarse en pacientes con compromiso hep&#225;tico severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad coronaria&#58;</span> el uso de ASA y clopidogrel en conjunto con warfarina&#44; incrementa dos veces el riesgo de sangrado en comparaci&#243;n con warfarina sola&#46; La suspensi&#243;n del ASA reduce en un 60&#37; este riesgo sin incrementar los eventos isqu&#233;micos&#46; Aunque a la fecha no hay estudios con suficiente poder estad&#237;stico&#44; el uso de los anticoagulantes directos m&#225;s clopidogrel&#44; parece ser la mejor opci&#243;n en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de dabigatr&#225;n en infarto agudo de miocardio&#44; los estudios son contradictorios&#46; Desde la publicaci&#243;n del RELY&#44; donde se demostr&#243; una frecuencia elevada de eventos coronarios en comparaci&#243;n con la warfarina&#44; los an&#225;lisis posteriores no corroboraron dichas diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Dadas las diferencias encontradas&#44; las recomendaciones actuales apuntan a usarlo con precauci&#243;n en pacientes en alto riesgo de eventos coronarios&#46; Por otro lado&#44; el rivaroxab&#225;n ha mostrado una menor tasa de infartos comparado con los otros anticoagulantes&#44; pero estos resultados deber&#225;n ser confirmados por m&#225;s estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evento cerebro-vascular isqu&#233;mico previo&#58;</span> quienes han padecido un ataque cerebro-vascular previo tienen 2&#44;5 m&#225;s riesgo de un nuevo episodio comparado con aquellos que no lo han presentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes vs&#46; warfarina o ASA&#44; son consecuentes en pacientes con o sin ataque cerebro-vascular o isquemia cerebral transitoria previa&#46; A la fecha no hay estudios que hagan comparaciones directas entre los nuevos anticoagulantes&#44; y los diferentes suban&#225;lisis no han demostrado la superioridad de alguno en particular&#46; De hecho&#44; an&#225;lisis de subgrupos del RE-LY&#44; ROCKET AF y ARISTOTLE muestran reducci&#243;n relativa del riesgo de nuevo ataque cerebro-vascular&#44; pero sin significancia estad&#237;stica&#44; siendo estas reducciones un poco mayores para dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; luego para apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y por &#250;ltimo para rivaroxab&#225;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Comparaci&#243;n indirecta del riesgo de sangrado de los nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala HAS-BLED contin&#250;a siendo la mejor herramienta para predecir el riesgo de sangrado&#59; en tal sentido&#44; un puntaje mayor a 3&#44; significa alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los anticoagulantes directos disminuyen el riesgo de ataque cerebro-vascular&#44; pero algunos aumentan el de sangrado gastrointestinal si se comparan con warfarina&#46; Al evaluar el riesgo de sangrado de cada uno de los anticoagulantes directos&#44; dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas es igual a warfarina&#44; pero a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; reduce la frecuencia de hemorragia mayor y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Con rivaroxab&#225;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a la frecuencia de sangrado mayor y no mayor no fue diferente respecto a warfarina&#44; pero los sangrados fatales s&#237; fueron menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La frecuencia de sangrado mayor y gastrointestinal con apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; fue menor en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y por &#250;ltimo&#44; para edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; la diferencia fue significativamente menor comparada con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; hace de edoxab&#225;n el m&#225;s seguro de todos los nuevos anticoagulantes en cuanto a reducci&#243;n del riesgo de sangrado gastrointestinal&#44; diferencia que&#44; sin embargo&#44; se ve opacada por su baja eficacia en prevenci&#243;n de eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Manejo de la hemorragia mayor en pacientes tratados con nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los estudios realizados han definido los eventos hemorr&#225;gicos como sangrado intracraneano&#44; sangrado gastrointestinal&#44; sangrado mayor &#40;sangrado evidente&#44; que produce descenso de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;ml o m&#225;s de hemoglobina&#44; que requiera transfusi&#243;n de dos o m&#225;s unidades de gl&#243;bulos rojos y que ocurra en sitios cr&#237;ticos -intracraneano&#44; intraespinal&#44; intraocular&#44; intraarticular&#44; intramuscular con s&#237;ndrome compartimental&#44; peric&#225;rdico o retroperitoneal-&#41; o aquel que conduzca a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 horas&#44; apixab&#225;n a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas se asociaron con una reducci&#243;n del riesgo de sangrado mayor en comparaci&#243;n con dosis ajustadas de warfarina&#44; mientras los dem&#225;s &#40;rivaroxab&#225;n 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 horas&#44; dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; ASA en todas sus dosis&#44; ASA m&#225;s clopidogrel&#41;&#44; no mostraron diferencias respecto a la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al comparar entre los distintos nuevos anticoagulantes orales&#44; apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas se asociaron con menos eventos que el resto de los nuevos anticoagulantes&#44; excepto edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se comparan todos los tratamientos anticoagulantes&#44; incluyendo warfarina&#44; frente a ASA y ASA m&#225;s clopidogrel&#44; el uso de los nuevos anticoagulantes muestra mejor balance riesgo&#47;beneficio &#40;disminuci&#243;n del riesgo tromboemb&#243;lico con menor tasa de sangrados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46; No obstante&#44; ante el riesgo de sangrado es importante tener claridad respecto a las distintas estrategias de manejo de estos eventos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de hemorragias en pacientes en tratamiento con dabigatr&#225;n etexilato se debe centrar en la interrupci&#243;n del medicamento y en medidas de apoyo&#46; En la actualidad ya existe en el mercado y est&#225; aprobado por la FDA un ant&#237;doto espec&#237;fico para dabigatr&#225;n&#44; aunque no est&#225; disponible en Colombia&#59; as&#237; mismo ya existe experiencia con idarucizumab&#44; un agente espec&#237;fico de reversi&#243;n&#44; que consiste en un fragmento de anticuerpo que fue desarrollado para revertir completamente los efectos anticoagulantes de dabigatr&#225;n en cuesti&#243;n de minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Dado el estado de desarrollo actual de la mol&#233;cula&#44; por ahora no es posible emitir recomendaciones sobre su uso&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otra parte&#44; se debe identificar el origen de la hemorragia y adaptar el enfoque seg&#250;n la gravedad y su localizaci&#243;n&#46; Es importante destacar que debe mantenerse la diuresis&#44; ya que el dabigatr&#225;n es de excreci&#243;n renal&#46; Los niveles plasm&#225;ticos de dabigatr&#225;n disminuyen de forma relativamente r&#225;pida en pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; debido a su corta vida media&#44; con un riesgo de sangrado 12 horas despu&#233;s de la &#250;ltima dosis&#44; aceptablemente bajo&#46; Durante estas primeras 12 horas se toman las medidas de apoyo para el control de la hemorragia&#46; En caso de hemorragias graves o potencialmente mortales&#44; se considera hemodi&#225;lisis&#44; puesto que dabigatr&#225;n es dializable debido a su baja uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46; El uso de agentes de reversi&#243;n tales como el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado recombinante o concentrados de complejo de protrombina&#44; puede ser una opci&#243;n&#44; pese a que su utilidad y la relaci&#243;n riesgo-beneficio no ha sido establecida&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inhibidores del factor Xa &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n&#44; edoxab&#225;n&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con otros medicamentos&#44; no existe hasta el momento un ant&#237;doto espec&#237;fico disponible para uso cl&#237;nico que permita revertir los efectos de los inhibidores de factor Xa&#46; Ante un sangrado en presencia de estos medicamentos se sugieren medidas no espec&#237;ficas &#40;compresi&#243;n y control de hemorragia&#41; y el uso de complejo protromb&#237;nico activado de cuatro factores&#44; complejo protromb&#237;nico y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Hoy&#44; est&#225;n en desarrollo dos mol&#233;culas &#40;andexanet alfa y PER977&#41; que han tenido resultados prometedores en modelos animales y en sujetos sanos en cuanto a la reversi&#243;n de los efectos de estos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sangrado significativo se sugiere suspender los nuevos anticoagulantes orales e iniciar medidas para el control del sangrado local &#40;recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; nivel de evidencia A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de complejo protromb&#237;nico de cuatro factores y factor VIIa se recomienda para el manejo de sangrados mayores &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sobredosis de nuevos anticoagulantes orales&#44; se puede considerar el uso de carb&#243;n activado si la ingesta se produjo en las tres horas previas &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cardioversi&#243;n el&#233;ctrica</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de los pacientes anticoagulados con dabigatr&#225;n en el estudio RELY muestra una tasa comparable de embolia a 30 d&#237;as respecto a warfarina &#40;0&#44;6&#37; warfarina&#44; 0&#44;3&#37; dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 0&#44;8&#37; dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No se observaron diferencias significativas en la presencia de trombo en la orejuela entre los grupos&#46; Se considera&#44; por tanto&#44; que dabigatr&#225;n es una alternativa eficaz y segura en pacientes que ser&#225;n sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>-VeRT compar&#243; la anticoagulaci&#243;n con warfarina y rivaroxab&#225;n en pacientes que ser&#237;an sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica electiva&#44; demostrando que rivaroxab&#225;n es una alternativa efectiva y segura que adem&#225;s acorta el tiempo de espera para la cardioversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de los pacientes anticoagulados con rivaroxab&#225;n en el ROCKET AF muestra una tasa comparable de embolia a 30 d&#237;as respecto a warfarina &#40;1&#44;86&#37; warfarina vs&#46; 1&#44;88&#37; rivaroxab&#225;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un metan&#225;lisis reciente de Ramez Nairooz et al&#46;&#44; concluye que el uso de rivaroxab&#225;n podr&#237;a estar asociado con disminuci&#243;n en las tasas de cardioembolia con valores de sangrado similares comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se considera&#44; entonces&#44; que rivaroxab&#225;n es una alternativa eficaz y segura en pacientes que ser&#225;n sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Apixab&#225;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis de la poblaci&#243;n de pacientes del estudio ARISTOTLE que fueron llevados a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; se demostr&#243; una tasa de eventos de sangrado muy similar en ambos brazos del estudio y no se reportaron eventos de ataque cerebro-vascular o embolia sist&#233;mica&#46; A partir de estos resultados y de la evidencia ya publicada de los otros nuevos anticoagulantes orales&#44; se considera seguro el uso de estas mol&#233;culas en el escenario de cardioversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Edoxab&#225;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay en el momento ning&#250;n estudio que permita definir la seguridad de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica en pacientes que reciben edoxab&#225;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fibrilaci&#243;n auricular no valvular con duraci&#243;n &#8805; 48 horas o desconocida que vayan a ser sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; es razonable la anticoagulaci&#243;n con dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n o apixab&#225;n por tres semanas o m&#225;s previo a la cardioversi&#243;n y al menos cuatro semanas posteriores a la cardioversi&#243;n &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que reciben dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n o apixab&#225;n con buena adherencia durante m&#225;s de tres semanas&#44; es posible realizar cardioversi&#243;n el&#233;ctrica sin necesidad de ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; nivel de evidencia B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay en el momento evidencia suficiente que permita establecer la seguridad de edoxab&#225;n en pacientes que ser&#225;n llevados a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46; Hasta no tener claridad al respecto&#44; se recomienda hacer un ecocardiograma transesof&#225;gico con el fin de descartar trombos auriculares en pacientes en manejo con edoxab&#225;n que vayan a ser sometidos a cardioversi&#243;n el&#233;ctrica de manera electiva &#40;recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; nivel de evidencia C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular valvular y pr&#243;tesis valvular mec&#225;nica o patolog&#237;a valvular card&#237;aca</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio REALIGN demostr&#243; un aumento en las tasas de embolia y sangrado con dabigatr&#225;n comparado con warfarina en pacientes con pr&#243;tesis mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los nuevos anticoagulantes orales &#40;incluido dabigatr&#225;n&#41; est&#225;n contraindicados para el tratamiento de la fibrilaci&#243;n auricular valvular en pacientes con pr&#243;tesis mec&#225;nicas&#46; En pacientes con fibrilaci&#243;n auricular y enfermedad valvular mitral con insuficiencia sin pr&#243;tesis mec&#225;nicas&#44; los an&#225;lisis de subgrupos de los grandes estudios muestran una eficacia comparable a la de la poblaci&#243;n restante&#44; pero no permiten hacer una recomendaci&#243;n generalizada&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia mitral &#40;o de otras v&#225;lvulas&#41; no contraindica su uso y por tanto resulta segura su administraci&#243;n&#46; Los pacientes con biopr&#243;tesis valvulares &#40;particularmente a&#243;rticos&#41; fueron incluidos en algunos estudios&#44; en los que se demostr&#243; su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Existe hasta el momento poca evidencia respecto al uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con pr&#243;tesis valvular mitral biol&#243;gica&#44; pero no hay contraindicaci&#243;n para su uso si no existe estenosis moderada a severa de la biopr&#243;tesis&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de ning&#250;n nuevo anticoagulante oral en pacientes con pr&#243;tesis valvulares mec&#225;nicas &#40;recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; nivel de evidencia A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con insuficiencia valvular &#40;incluyendo insuficiencia mitral&#41; el uso de nuevos anticoagulantes orales est&#225; indicado y tiene las mismas implicaciones que en pacientes con coraz&#243;n estructuralmente sano &#40;recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; nivel de evidencia B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo perioperatorio de pacientes en tratamiento con nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo perioperatorio de la anticoagulaci&#243;n con nuevos anticoagulantes orales est&#225; descrito formalmente y ajustado a su farmacolog&#237;a&#44; por lo que es prudente suspender la medicaci&#243;n 24 a 48 horas antes de la intervenci&#243;n y reiniciarla en un periodo de 24 horas seg&#250;n la hemostasia&#44; el comportamiento del sitio quir&#250;rgico y una vez se han descartado complicaciones periprocedimiento&#46; Esto puede variar discretamente de acuerdo con el tipo de intervenci&#243;n &#40;cirug&#237;a mayor o menor&#41;&#44; la funci&#243;n renal del paciente y el sitio quir&#250;rgico&#46; En pacientes con compromiso de la funci&#243;n renal y cirug&#237;a mayor&#44; puede ser necesario suspender los distintos tipos de medicamentos 72 horas antes y reiniciarlos 48 horas luego de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Dado que estos medicamentos tienen un inicio de acci&#243;n veloz&#44; no se recomienda el uso de terapia puente con heparinas de bajo peso molecular ya que esto podr&#237;a aumentar el riesgo de sangrado&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular &#40;aislamiento el&#233;ctrico de venas pulmonares&#41;</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones espec&#237;ficas en las gu&#237;as respecto a la utilizaci&#243;n de dabigatr&#225;n en pacientes que ser&#225;n sometidos a una ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis reciente muestra eficacia y seguridad comparables con las de warfarina en el manejo de la anticoagulaci&#243;n perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Otro metaan&#225;lisis revel&#243; que no existe un riesgo mayor de sangrado comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Estudios cl&#237;nicos de diversos centros muestran resultados similares en crioablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio VENTURE-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> evalu&#243; la administraci&#243;n continuada de rivaroxab&#225;n en comparaci&#243;n con warfarina en pacientes que ser&#237;an sometidos a ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular&#44; y demostr&#243; una tasa muy baja de eventos de embolia y sangrado&#44; semejante a la de warfarina&#46; En este sentido&#44; varios centros han reportado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del ROCKET AF que eval&#250;a pacientes sometidos a ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular&#44; demostr&#243; que no existen diferencias en la incidencia de embolia&#44; muerte cardiovascular y mortalidad total vs&#46; rivaroxab&#225;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; sin embargo&#44; hubo aumento en las tasas de hospitalizaci&#243;n&#46; En pacientes llevados a crioablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n atrial en centros de referencia&#44; no se encontraron diferencias en el riesgo de sangrado en anticoagulados con warfarina o nuevos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No existen recomendaciones espec&#237;ficas en las gu&#237;as respecto a la utilizaci&#243;n de rivaroxab&#225;n en pacientes que ser&#225;n sometidos a ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular&#46; Un metaan&#225;lisis reciente revela que no hay riesgo mayor de sangrado con relaci&#243;n a la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Apixab&#225;n y edoxab&#225;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura m&#233;dica carece de informaci&#243;n propia sobre la seguridad y eficacia de estas mol&#233;culas y su manejo perioperatorio en este tipo de intervenci&#243;n&#46; En la actualidad est&#225;n en curso estudios que buscan evaluar la seguridad y eficacia de los diferentes nuevos anticoagulantes orales en este contexto&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del dabigatr&#225;n o rivaroxab&#225;n es seguro y eficaz en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a un procedimiento de ablaci&#243;n de fibrilaci&#243;n auricular &#40;recomendaci&#243;n clase IIa&#44; 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Información del artículo

ISSN: 01205633
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccar.2016.11.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	70	8	78
2024 Septiembre	151	20	171
2024 Agosto	107	10	117
2024 Julio	81	9	90
2024 Junio	76	8	84
2024 Mayo	91	9	100
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2024 Enero	99	8	107
2023 Diciembre	94	12	106
2023 Noviembre	118	26	144
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2023 Enero	80	13	93
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2022 Noviembre	66	16	82
2022 Octubre	63	17	80
2022 Septiembre	54	18	72
2022 Agosto	59	22	81
2022 Julio	55	12	67
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2022 Mayo	79	13	92
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2021 Noviembre	115	17	132
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2021 Mayo	83	11	94
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2021 Marzo	203	42	245
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2021 Enero	83	10	93
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2020 Septiembre	53	17	70
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2019 Julio	181	30	211
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2018 Noviembre	39	21	60
2018 Octubre	151	68	219
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2018 Junio	33	1	34
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2018 Abril	27	1	28
2018 Marzo	10	1	11
2018 Febrero	19	0	19
2018 Enero	10	5	15
2017 Diciembre	15	4	19
2017 Noviembre	35	4	39
2017 Octubre	22	15	37
2017 Septiembre	18	7	25
2017 Agosto	15	5	20
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2017 Junio	20	24	44
2017 Mayo	27	12	39
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2017 Marzo	15	52	67
2017 Febrero	17	8	25
2017 Enero	24	15	39
2016 Diciembre	13	20	33

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