Hipertensión arterial, menopausia y compromiso cognitivo

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Zilberman JM et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015;17(12):970. Ref: HTA: hipertensión arterial." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDesde tiempos históricos se pensó en la enfermedad cardiovascular como un problema del hombre y no de la mujer. La atención en la mujer se centraba en su capacidad reproductiva y la misma existía en materia de salud, como un sistema biológico capaz de engendrar y perpetuar la especie humana. El resto de la problemática femenina se ignoró y se asumió tácitamente que las mujeres reaccionaban igual que los hombres a las enfermedades y a los fármacos. En las últimas décadas, los profesionales de la salud comenzaron a reconocer las consecuencias de la enfermedad cardiovascular en la mujer y a tratar de explicar el porqué de algunos comportamientos diferentes.Lo cierto es que en la actualidad la enfermedad cardiovascular es una problemática mundial debido a que es la principal causa de muerte en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>. Sin embargo, pese a esta realidad, el riesgo en el sexo femenino sigue siendo subestimado debido, en gran medida, a esa percepción errónea de que las mujeres son prácticamente inmunes, o están “protegidas” contra el desarrollo de esta enfermedad.Si bien se han presenciado progresos considerables en conocimiento, prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en los últimos quince años, aún persiste un entendimiento limitado respecto a las diferencias en la prevalencia, la asociación, el tratamiento y el impacto clínico de los factores de riesgo en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>.Entre éstos debe prestarse especial atención a la hipertensión arterial, uno de los principales determinantes de riesgo cardiovascular en la mujer, especialmente cuando se asocia con otros factores de riesgo como la diabetes o cuando forma parte del síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.Hoy, el aumento de la esperanza de vida es mayor en la mujer que en el hombre y la edad promedio de la menopausia es a los 50 años; con estos datos, se asume que la mujer vivirá gran parte de su vida en estado de menopausia y con mayor riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular. Se proyecta que para el año 2030 existirán más de 1.200 millones de mujeres mayores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>, y sumado que a esta edad hay mayor prevalencia de hipertensión arterial, cobra especial importancia la detección precoz, así como también su tratamiento y control en el cuidado de la salud femenina.Por otro lado, durante años se ha aprendido que los “órganos blanco” de la hipertensión arterial son el corazón, el riñón y el cerebro. Sin embargo, el cerebro como órgano blanco es olvidado en la evaluación del riesgo, motivo por el cual se subdiagnostican los problemas cognitivos secundarios a la lesión vascular que confiere la hipertensión arterial. De este modo, el cerebro adquiere gran relevancia no solo porque la hipertensión arterial aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular, sino porque podría ser causa de otras complicaciones, como el compromiso de las funciones cognitivas y las demencias.Hipertensión arterial y menopausiaLa prevalencia de hipertensión arterial ha tenido un incremento en los últimos años, afectando hoy al 25% de las mujeres en el mundo; sin embargo, este porcentaje aumenta sustancialmente después de la menopausia. En un relevamiento epidemiológico realizado en Colombia, el 47% de las mujeres presentó hipertensión arterial, cifra que varió desde el 18,2% en las menores de 34 años hasta el 82% en mujeres mayores de 65 años. También se observó que el control de la hipertensión arterial fue inversamente proporcional a la prevalencia de hipertensión arterial y la edad de las pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>, es decir que a mayor edad, mayor prevalencia y menor control. Estos mismos datos ya han sido observados en otros estudios y aún no hay suficiente evidencia para entender por qué en la mujer añosa el control de la hipertensión arterial es más difícil de lograr que en el hombre a igual edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Estas disimilitudes pueden estar vinculadas a factores hormonales o biológicos, diferencias en la respuesta terapéutica y distintas maneras de cuidar la salud; por tanto, aquí adquiere trascendencia todo lo relacionado con lo psicocultural o genérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.En la población general menor de 35 años, la hipertensión arterial es más prevalente en el hombre; esta incrementa en ambos sexos con la edad, pero la tasa de aumento es mayor en mujeres en la franja etaria de 45 a 55 años (transición menopáusica), y después de los 65 años como se vio, la prevalencia es francamente mayor en la mujer.Por otro lado, la presión arterial sistólica es menor que la del hombre, pero esta aumenta con la edad y casi se iguala en la postmenopausia. La presión arterial diastólica es siempre menor en la mujer, incluso en la postmenopausia. Esto hace que la presión de pulso de la mujer sea mayor después de los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>, hecho que representa más riesgo cardiovascular aún.Un estudio italiano demostró que el aumento de la presión arterial en la menopausia es independiente del índice de masa corporal y de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Otros estudios longitudinales y transversales sobre el rol de la menopausia en la patogénesis de la hipertensión arterial son discordantes. Sin duda la pérdida de estrógeno participa en muchas vías que regulan la presión arterial, como el aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico endotelial, el incremento de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema de las endotelinas, con disminución de la actividad del sistema nervioso autonómico simpático e inhibición de la proliferación del músculo liso vascular. Por otra parte, a nivel renal, disminuyen la reabsorción tubular de sodio al inhibir el SRAA intrarrenal y aumentar la acción del óxido nítrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>.Las mujeres sometidas a histerectomía y ooforectomía bilateral, con el tiempo, se hacen sal sensibles, mecanismo que también es un factor a tener en cuenta en la génesis de la hipertensión arterial en la postmenopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>.Varios estudios han evaluado la relación existente entre los andrógenos y la hipertensión arterial durante la menopausia. Se observó que los andrógenos inducen la activación del SRAA, incrementando el estrés oxidativo y la reabsorción de sodio, y disminuyendo la natriuresis por presión. Dichos mecanismos conllevan vasoconstricción renal y posterior aumento de la presión arterial, de ahí que se concluya que el incremento de los andrógenos presentes en la mujer postmenopáusica, también participaría en el desarrollo de hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Compromiso cognitivo, hipertensión arterial y menopausiaEl envejecimiento produce cambios en el cerebro que no necesariamente se traducen en disminución de las habilidades cognitivas. La aparición de “fallas” en la memoria durante el envejecimiento, es un hecho conocido que se conoce como “declinación cognitiva”. Por definición, esta refleja la disminución en el rendimiento cognitivo que se produce con el correr de los años, pero sin repercusión funcional. El rendimiento en los test neuropsicológicos disminuye respecto a su condición previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">12</a> pero, continúan siendo normales para la edad y el nivel de escolaridad.El deterioro cognitivo leve, concepto introducido por Petersen en 2001, describe aquellos individuos que presentan fallas en los test neuropsicológicos más allá de lo esperable (+ 1 desvío estándar) para su edad y escolaridad pero sin compromiso funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">13</a>.Entre tanto, la demencia (del latín “De”: alejado y “Mens”: mente), es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro progresivo en las funciones cognitivas y la capacidad intelectual, lo suficientemente grave como para producir compromiso funcional e interferir con las actividades cotidianas. Los criterios utilizados para su diagnóstico son los contenidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV/V)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">14</a>.Incidencia y prevalenciaLa Organización Mundial de la Salud (OMS) informó en el año 2012 que el número de personas con demencia en el mundo era de 35,6 millones y se proyecta que se duplique cada 20 años, convirtiéndose en un problema prioritario de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a>.La prevalencia de déficit cognitivo oscila entre el 10 al 25% según la población analizada y el criterio diagnóstico utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">12</a>. Algunos estudios sugieren mayor prevalencia en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>, mientras que en otros la prevalencia es igual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a> o mayor en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">18,19</a>. Aunque no siempre el déficit cognitivo es el preludio de la demencia, su presencia incrementa el riesgo de aparición de la misma en 5,7 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">20</a>.La prevalencia de demencia es significativamente mayor en la mujer en comparación con el hombre. Recientes estimaciones indican que casi dos tercios de las personas diagnosticadas con demencia son mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">21</a>. En el segmento etario de los 80 años el 62% de las demencias lo padecen las mujeres y después de los 90 años la prevalencia en el hombre se estabiliza mientras que en la mujer sigue creciendo. En la población general, la enfermedad de Alzheimer es la etiología más prevalente entre las demencias (70-75%), seguida por la demencia vascular (10-15%). Al analizar por sexo la enfermedad de Alzheimer es la etiología más frecuente en la mujer, mientras que en el hombre lo es la demencia vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">22</a>.También es mayor la incidencia de demencia ajustada por edad. En este sentido existen resultados dispares entre los países analizados, probablemente debido a diferencias demográficas, sociales y culturales. Así, en Europa y Asia la incidencia de demencia a los 85 y 90 años fue de 81,7 en mujeres y 24% en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">23</a>. En contraste, en los Estados Unidos la mayoría de los estudios no han demostrado tal diferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>.Factores de riesgoEl factor de riesgo más importante para desarrollar demencia es la edad. Las estimaciones y proyecciones del Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, informan para América Latina un incremento de un 25% en la población total, con una duplicación en el número de personas mayores de 65 años, y un índice de envejecimiento que se triplicará hasta llegar a un 144% en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">25</a>. Esto representa un aumento considerable de la población en riesgo de padecer demencia y explica en parte el título de “epidemia” que la OMS le ha dado a esta problemática.Las mujeres viven más años que los hombres, hecho que se evidencia en el bajo índice de masculinidad (cantidad de hombres cada 100 mujeres), que para países como Argentina en mayores de 65 años es de 74 y en mayores de 80 años es de 50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">26</a>. Este es sin duda uno de los motivos de que la prevalencia de demencia sea más elevada en mujeres.Por otro lado, numerosos estudios informan que el riesgo de déficit cognitivo y demencia puede ser consecuencia del estado vascular de las personas en la edad media de la vida, y que al igual que la hipertensión arterial, la diabetes, las dislipidemias, la obesidad y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">27–30</a> son factores de riesgo compartidos entre las enfermedades cardiovasculares y neurocognitivas. El reporte anual 2014 de la Alzheimer's Disease International, aporta suficiente evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">31</a>.El principal factor de riesgo genético para la enfermedad de Alzheimer es el alelo ApoE-¿4. Si está presente la variante heterocigota incrementa tres veces el riesgo y la homocigota quince veces. Hay estudios escasos que examinan específicamente las diferencias entre la prevalencia y la expresión del gen entre hombres y mujeres; sin embargo, un meta-análisis que incluyó a casi 6.000 pacientes con enfermedad de Alzheimer, reportó efectos perjudiciales más pronunciados en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>.Educación – Reserva cognitivaAsí como la edad es el factor más importante para desarrollar demencia, la educación es el principal factor protector. El nivel educativo está ligado a la reserva cognitiva e impacta en forma negativa a temprana edad. La reserva o la habilidad del cerebro para tolerar mejor los efectos de la patología asociada a la demencia, puede ser el resultado de las experiencias vividas, tales como la educación, el estímulo social o la ocupación laboral. Una mayor reserva cognitiva se manifestaría en un uso más eficaz de redes cerebrales o estrategias alternativas, lo que permitiría un rendimiento cognitivo más eficiente en caso de existencia de patología cerebral, ligado estrechamente al concepto de plasticidad sináptica o neuroplasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>.La dificultad de acceso al conocimiento, el bajo grado de ocupación laboral y actividad social que sufrieron las mujeres más de medio siglo atrás, por motivos fundamentalmente culturales, también puede haber incidido en una reserva cognitiva más baja. Nuestro grupo analizó en más de 1.000 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>, que la falta de educación incrementó cinco veces el riesgo de déficit cognitivo. Hay evidencia que a igual nivel de severidad de síntomas de demencia, los hombres tienen daño cerebral más pronunciado que las mujeres, característica que indicaría una mayor reserva cognitiva en ellos, que les prepara mejor y hace más tolerantes a los procesos neurodegenerativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">34</a>.El Seattle study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">35</a> mostró que las personas nacidas en las cohortes entre 1914-1948, comparadas con las nacidas entre 1886-1913, tuvieron mejor desempeño cognitivo a la edad de 70 años, y también una declinación cognitiva más lenta. La diferencia observada entre las dos cohortes estudiadas fue más significativa en las mujeres. Esta investigación destaca la importancia de los cambios socio – culturales y genéricos experimentados por la mujer, fundamentalmente en el siglo pasado y en periodos específicos (por ejemplo, durante y después de la Segunda Guerra Mundial) y cómo estos cambios pueden impactar en el envejecimiento y en el riesgo de demencia.Menopausia: ¿factor de riesgo?Tanto el cerebro femenino como el masculino, presenta diferencias estructurales y funcionales. El proceso de mielinización y la celularidad de la corteza frontal son más rápidos y precoces en mujeres, diferencia que conduce a la presencia de estrógeno durante el neurodesarrollo. En contraparte, los fenómenos atróficos son más tempranos en la mujer (especialmente en el hipocampo). Si bien estas diferencias no afectan el coeficiente intelectual, sí constituirían la base de capacidades cognitivas distintas, en la que las hormonas sexuales podrían desempeñar un rol fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">36</a>.A comienzos de los años 70 a partir del descubrimiento de los receptores estrogénicos en neuronas transmisoras, en la microglía y en células de sostén y alimentación de la macroglía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a> se obtuvieron los primeros datos sobre la participación de las hormonas femeninas en el cerebro. Los estrógenos refuerzan las defensas naturales de la microglía frente a los estímulos inflamatorios, inhibiendo el depósito y toxicidad del β-amiloide y aumentando la sobrevida neuronal. Sumado a lo anterior, tienen propiedades neurotróficas, que promueven la sinaptogénesis, la plasticidad sináptica y la actividad colinérgica e inhiben la apoptosis. Además, mejoran el flujo cerebral y reducen el estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">38</a>.Después de la menopausia la mujer experimenta un relativo rápido descenso en la concentración de estrógeno. El hombre también experimenta una declinación significativa en los niveles de testosterona con la edad, pero esta es más gradual, (2 a 3% por año después de los 30 años). La testosterona es en parte metabolizada a estrógeno por efecto de la enzima aromatasa, por tanto, el hombre no tiene grandes pérdidas de estrógeno, aún en edad avanzada tal como experimenta la mujer después de la menopausia. Esto podría también explicar porqué la caída del nivel estrogénico impacta más en la mujer y se considere a la menopausia como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia.En este sentido, hay evidencia que indica que la menopausia prematura antes de los 45 años o la menopausia quirúrgica posterior a la ooforectomía bilateral, aumenta más el riesgo de demencia. En 2007 se publicó el primer estudio de seguimiento a largo plazo de mujeres sometidas a ooforectomía bilateral que demostró la duplicación del riesgo de déficit cognitivo y demencia en mujeres cuando la misma se hizo antes de la edad promedio de la menopausia y una disminución considerable del riesgo si la terapia con estrógenos se comenzaba inmediatamente después de la cirugía y se continuaba hasta los 50 años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">39</a>. Estos resultados también se confirmaron en el estudio de cohorte Danás<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">40</a> y en una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">41</a> de dos estudios más, el Religious Orders study y el Rush Memory and Aging Project, en los que la menopausia quirúrgica en mujeres jóvenes y la menopausia temprana se asociaron con mayor déficit cognitivo y demencia y una afectación precoz en la memoria episódica y semántica.En tal sentido mientras, algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a> no demostraron que el uso de estrógenos (solos o combinados con progesterona) mejorara la función cognitiva cuando eran administrados en mujeres menopáusicas, otros como el Estudio-3C (realizado en 3 ciudades de Francia: Dijon, Bordeaux y Montpellier), en 3.130 mujeres mayores a 65 años con menopausia quirúrgica luego de cuatro años de seguimiento, observó que la terapia de reemplazo hormonal mejoró el desempeño de algunos dominios cognitivos y solo disminuyó el riesgo de demencia en las portadoras de ApOE-epsilon4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">43</a>. Así, el efecto protector de los estrógenos sobre la cognición es controvertido. Sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal administrada al inicio de la menopausia se asoció con reducción del riesgo de déficit cognitivo y demencia futuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>, adquiriendo especial relevancia la hipótesis de la ventana de oportunidad terapéutica, al tener en cuenta el tiempo que se comienza con el tratamiento hormonal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">45</a>.Hipertensión arterialExisten mecanismos que vinculan la hipertensión arterial con el déficit cognitivo y la demencia. Uno de ellos es la circulación cerebral que por su disposición es altamente vulnerable a los efectos de la hipertensión arterial. Los niveles elevados de presión arterial dañan las arterias tanto a nivel macro (ataque cerebrovascular) como microvascular (infartos silentes, lacunares y microhemorragias) y causan alteraciones funcionales (disfunción endotelial) y estructurales (hialinosis, remodelamiento vascular y rigidez). Esto lleva al compromiso de la unidad neurovascular (arteriola cerebral, astrocito, microglía y neurona) tornándose susceptibles a que sustancias como el β-amiloide atraviesen con mayor facilidad la barrera hematoencefálica. La enfermedad de los pequeños vasos (pequeñas arterias perforantes) produce hipoxia e isquemia de la subcorteza y acorde con su severidad daño de la sustancia blanca (leucoaraiosis), pérdida de volumen (atrofia) y cambios neurodegenerativos como los que se observan en la enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">46</a>. Por otro lado, el daño vascular (isquémico/hipóxico) causa desmielinización de los circuitos cortico-subcorticales presentes en la sustancia blanca y literalmente “desconectan” o “desaferentizan” los lóbulos frontales (corteza prefrontal) de las estructuras de la base cerebral. La desconexión del circuito dorso-lateral genera un patrón neuropsicológico característico de la patología vascular: la “disfunción ejecutiva”. Los pacientes hipertensos presentan más fallas ejecutivas que los normotensos, alteraciones que parecieran progresar en forma independiente al control de la presión arterial. Un paciente hipertenso tiene cinco veces más riesgo de presentar déficit ejecutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">47</a>. Además, un paciente hipertenso tratado no controlado tiene menor rendimiento cognitivo y mayor riesgo de déficit cognitivo que uno hipertenso tratado controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">48</a>.El efecto perjudicial de la hipertensión arterial sobre el cerebro no muestra, según los estudios e investigaciones analizadas, diferencias de género, pero nuestro grupo ha comprobado que la asociación de hipertensión arterial y menopausia tuvo un impacto negativo en las funciones corticales (memoria semántica). La posibilidad de alteración en estas funciones (medidas por el test mínimo de denominación de Boston) en mujeres menopaúsicas hipertensas versus mujeres menopaúsicas normotensas, mostró un incremento relativo del 48%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>.Expresión clínicaDurante años se consideró a la enfermedad de Alzheimer como una condición exclusivamente neurodegenerativa. Hoy estudios epidemiológicos y experimentales han demostrado la contribución de los factores de riesgo vascular, entre ellos la hipertensión arterial como el más importante. De manera tal que la mayor parte de las demencias (90-95%) resulta en formas mixtas (combinación entre patología neurodegenerativa y vascular cerebral). Así, debe entenderse que la lesión vascular del cerebro presente durante el envejecimiento, puede verse agravada por factores de riesgo como la hipertensión arterial, la baja reserva cognitiva, el aislamiento social, la pérdida del efecto neuroprotector de los estrógenos o condiciones genéticas que producirán una declinación cognitiva más rápida, así como mayor posibilidad de desarrollar déficit cognitivo o demencia, y una expresión clínica más severa de la demencia en la mujer, cuando la misma está instaurada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">49</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa prevalencia de hipertensión arterial aumenta en la mujer después de la menopausia, al igual que el déficit cognitivo y la demencia. Sin duda, la edad es el principal factor de riesgo no vascular, más aun en los países de América Latina en donde el índice de envejecimiento crece más en la mujer y en forma exponencial.La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vascular para la demencia y este se incrementa en la hipertensión arterial no controlada, condición que es más frecuente en la mujer añosa.La menopausia parece impactar en forma negativa en ambas patologías: hipertensión arterial y demencia, a pesar de ello, la terapia de reemplazo hormonal no tiene indicación en la prevención. Sin embargo, en los casos de menopausia temprana o quirúrgica existe evidencia que el tratamiento con estrógenos se asocia con reducción en el riesgo de déficit cognitivo y demencia.La hipertensión arterial y la menopausia podrían potenciar su impacto negativo sobre la salud cognitiva, aumentar así el riesgo de demencia y hacer que su expresión clínica sea más severa en la mujer. La importancia de conocer el status cognitivo, con monitorización periódica de la función cognitiva, radica en la posibilidad de intervenir, optimizando no solo el tratamiento de la hipertensión arterial sino preservando las capacidades cognitivas.Al ser la hipertensión arterial un factor de riesgo modificable, es necesario controlar de manera estricta la misma sobre todo en la mujer, no solo a través del tratamiento farmacológico adecuado sino también de la concientización sobre el alcance de la problemática tanto de los profesionales de la salud, como de la comunidad.Conflictos de interésNinguno." 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La hipertensión arterial es uno de los principales determinantes de este riesgo y su prevalencia ha incrementado de manera global, especialmente en mujeres después de los 60 años. Si bien la disminución o pérdida de los estrógenos tiene impacto sobre la regulación de la presión arterial, el papel de la menopausia en la patogénesis de la hipertensión arterial durante este período, es controversial. El daño vascular cerebral secundario a hipertensión arterial incrementa el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo y/o demencia. La mujer es más susceptible a este daño, dada su mayor expectativa de vida aunada a la pérdida de la acción neuroprotectora de los estrógenos. Esta revisión pretende demostrar los vínculos entre la hipertensión arterial, la menopausia y el compromiso cognitivo en la mujer." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cardiovascular Disease (CVD) is the first cause of mortality in women in most parts of the world. 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Artículo especial

Arterial hypertension, menopause and cognitive impairment

Mildren del Sueldoa,b,

Autor para correspondencia

mildrendelsueldo@gmail.com
mildrendelsueldo@icloud.com

Autor para correspondencia.

, Augusto Vicarioc, Gustavo H. Cerezod,e, Gonzalo Mirandab, Judith Zilbermanf,g,h,i

a Secretaría Nacional de Docencia, Federación Argentina de Cardiología, Argentina

b Servicio Cardiología y Prevención - Clínica de Especialidades Villa María, Córdoba, Argentina

c Unidad Corazón-Cerebro. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina

d Federación Argentina de Cardiología, Argentina

e Servicio Prevención Cardiovascular del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina

f Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Argentina

g Facultad Farmacia y Bioquímica, Cátedra Fisiología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

h Sección Hipertensión arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina

i Hospital Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina

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Sin embargo&#44; pese a esta realidad&#44; el riesgo en el sexo femenino sigue siendo subestimado debido&#44; en gran medida&#44; a esa percepci&#243;n err&#243;nea de que las mujeres son pr&#225;cticamente inmunes&#44; o est&#225;n &#8220;protegidas&#8221; contra el desarrollo de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se han presenciado progresos considerables en conocimiento&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en los &#250;ltimos quince a&#241;os&#44; a&#250;n persiste un entendimiento limitado respecto a las diferencias en la prevalencia&#44; la asociaci&#243;n&#44; el tratamiento y el impacto cl&#237;nico de los factores de riesgo en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre &#233;stos debe prestarse especial atenci&#243;n a la hipertensi&#243;n arterial&#44; uno de los principales determinantes de riesgo cardiovascular en la mujer&#44; especialmente cuando se asocia con otros factores de riesgo como la diabetes o cuando forma parte del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy&#44; el aumento de la esperanza de vida es mayor en la mujer que en el hombre y la edad promedio de la menopausia es a los 50 a&#241;os&#59; con estos datos&#44; se asume que la mujer vivir&#225; gran parte de su vida en estado de menopausia y con mayor riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular&#46; Se proyecta que para el a&#241;o 2030 existir&#225;n m&#225;s de 1&#46;200 millones de mujeres mayores de 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y sumado que a esta edad hay mayor prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; cobra especial importancia la detecci&#243;n precoz&#44; as&#237; como tambi&#233;n su tratamiento y control en el cuidado de la salud femenina&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; durante a&#241;os se ha aprendido que los &#8220;&#243;rganos blanco&#8221; de la hipertensi&#243;n arterial son el coraz&#243;n&#44; el ri&#241;&#243;n y el cerebro&#46; Sin embargo&#44; el cerebro como &#243;rgano blanco es olvidado en la evaluaci&#243;n del riesgo&#44; motivo por el cual se subdiagnostican los problemas cognitivos secundarios a la lesi&#243;n vascular que confiere la hipertensi&#243;n arterial&#46; De este modo&#44; el cerebro adquiere gran relevancia no solo porque la hipertensi&#243;n arterial aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular&#44; sino porque podr&#237;a ser causa de otras complicaciones&#44; como el compromiso de las funciones cognitivas y las demencias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipertensi&#243;n arterial y menopausia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de hipertensi&#243;n arterial ha tenido un incremento en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; afectando hoy al 25&#37; de las mujeres en el mundo&#59; sin embargo&#44; este porcentaje aumenta sustancialmente despu&#233;s de la menopausia&#46; En un relevamiento epidemiol&#243;gico realizado en Colombia&#44; el 47&#37; de las mujeres present&#243; hipertensi&#243;n arterial&#44; cifra que vari&#243; desde el 18&#44;2&#37; en las menores de 34 a&#241;os hasta el 82&#37; en mujeres mayores de 65 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; que el control de la hipertensi&#243;n arterial fue inversamente proporcional a la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial y la edad de las pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; es decir que a mayor edad&#44; mayor prevalencia y menor control&#46; Estos mismos datos ya han sido observados en otros estudios y a&#250;n no hay suficiente evidencia para entender por qu&#233; en la mujer a&#241;osa el control de la hipertensi&#243;n arterial es m&#225;s dif&#237;cil de lograr que en el hombre a igual edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas disimilitudes pueden estar vinculadas a factores hormonales o biol&#243;gicos&#44; diferencias en la respuesta terap&#233;utica y distintas maneras de cuidar la salud&#59; por tanto&#44; aqu&#237; adquiere trascendencia todo lo relacionado con lo psicocultural o gen&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n general menor de 35 a&#241;os&#44; la hipertensi&#243;n arterial es m&#225;s prevalente en el hombre&#59; esta incrementa en ambos sexos con la edad&#44; pero la tasa de aumento es mayor en mujeres en la franja etaria de 45 a 55 a&#241;os &#40;transici&#243;n menop&#225;usica&#41;&#44; y despu&#233;s de los 65 a&#241;os como se vio&#44; la prevalencia es francamente mayor en la mujer&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica es menor que la del hombre&#44; pero esta aumenta con la edad y casi se iguala en la postmenopausia&#46; La presi&#243;n arterial diast&#243;lica es siempre menor en la mujer&#44; incluso en la postmenopausia&#46; Esto hace que la presi&#243;n de pulso de la mujer sea mayor despu&#233;s de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; hecho que representa m&#225;s riesgo cardiovascular a&#250;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio italiano demostr&#243; que el aumento de la presi&#243;n arterial en la menopausia es independiente del &#237;ndice de masa corporal y de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otros estudios longitudinales y transversales sobre el rol de la menopausia en la patog&#233;nesis de la hipertensi&#243;n arterial son discordantes&#46; Sin duda la p&#233;rdida de estr&#243;geno participa en muchas v&#237;as que regulan la presi&#243;n arterial&#44; como el aumento de la biodisponibilidad del &#243;xido n&#237;trico endotelial&#44; el incremento de la activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; y del sistema de las endotelinas&#44; con disminuci&#243;n de la actividad del sistema nervioso auton&#243;mico simp&#225;tico e inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n del m&#250;sculo liso vascular&#46; Por otra parte&#44; a nivel renal&#44; disminuyen la reabsorci&#243;n tubular de sodio al inhibir el SRAA intrarrenal y aumentar la acci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres sometidas a histerectom&#237;a y ooforectom&#237;a bilateral&#44; con el tiempo&#44; se hacen sal sensibles&#44; mecanismo que tambi&#233;n es un factor a tener en cuenta en la g&#233;nesis de la hipertensi&#243;n arterial en la postmenopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado la relaci&#243;n existente entre los andr&#243;genos y la hipertensi&#243;n arterial durante la menopausia&#46; Se observ&#243; que los andr&#243;genos inducen la activaci&#243;n del SRAA&#44; incrementando el estr&#233;s oxidativo y la reabsorci&#243;n de sodio&#44; y disminuyendo la natriuresis por presi&#243;n&#46; Dichos mecanismos conllevan vasoconstricci&#243;n renal y posterior aumento de la presi&#243;n arterial&#44; de ah&#237; que se concluya que el incremento de los andr&#243;genos presentes en la mujer postmenop&#225;usica&#44; tambi&#233;n participar&#237;a en el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Compromiso cognitivo&#44; hipertensi&#243;n arterial y menopausia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento produce cambios en el cerebro que no necesariamente se traducen en disminuci&#243;n de las habilidades cognitivas&#46; La aparici&#243;n de &#8220;fallas&#8221; en la memoria durante el envejecimiento&#44; es un hecho conocido que se conoce como &#8220;declinaci&#243;n cognitiva&#8221;&#46; Por definici&#243;n&#44; esta refleja la disminuci&#243;n en el rendimiento cognitivo que se produce con el correr de los a&#241;os&#44; pero sin repercusi&#243;n funcional&#46; El rendimiento en los test neuropsicol&#243;gicos disminuye respecto a su condici&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> pero&#44; contin&#250;an siendo normales para la edad y el nivel de escolaridad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo leve&#44; concepto introducido por Petersen en 2001&#44; describe aquellos individuos que presentan fallas en los test neuropsicol&#243;gicos m&#225;s all&#225; de lo esperable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#43; 1 desv&#237;o est&#225;ndar&#41;</span> para su edad y escolaridad pero sin compromiso funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre tanto&#44; la demencia &#40;del lat&#237;n &#8220;De&#8221;&#58; alejado y &#8220;Mens&#8221;&#58; mente&#41;&#44; es un s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado por un deterioro progresivo en las funciones cognitivas y la capacidad intelectual&#44; lo suficientemente grave como para producir compromiso funcional e interferir con las actividades cotidianas&#46; Los criterios utilizados para su diagn&#243;stico son los contenidos en el <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span> &#40;DSM-IV&#47;V&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Incidencia y prevalencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; inform&#243; en el a&#241;o 2012 que el n&#250;mero de personas con demencia en el mundo era de 35&#44;6 millones y se proyecta que se duplique cada 20 a&#241;os&#44; convirti&#233;ndose en un problema prioritario de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de d&#233;ficit cognitivo oscila entre el 10 al 25&#37; seg&#250;n la poblaci&#243;n analizada y el criterio diagn&#243;stico utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Algunos estudios sugieren mayor prevalencia en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; mientras que en otros la prevalencia es igual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o mayor en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Aunque no siempre el d&#233;ficit cognitivo es el preludio de la demencia&#44; su presencia incrementa el riesgo de aparici&#243;n de la misma en 5&#44;7 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de demencia es significativamente mayor en la mujer en comparaci&#243;n con el hombre&#46; Recientes estimaciones indican que casi dos tercios de las personas diagnosticadas con demencia son mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el segmento etario de los 80 a&#241;os el 62&#37; de las demencias lo padecen las mujeres y despu&#233;s de los 90 a&#241;os la prevalencia en el hombre se estabiliza mientras que en la mujer sigue creciendo&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; la enfermedad de Alzheimer es la etiolog&#237;a m&#225;s prevalente entre las demencias &#40;70-75&#37;&#41;&#44; seguida por la demencia vascular &#40;10-15&#37;&#41;&#46; Al analizar por sexo la enfermedad de Alzheimer es la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente en la mujer&#44; mientras que en el hombre lo es la demencia vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es mayor la incidencia de demencia ajustada por edad&#46; En este sentido existen resultados dispares entre los pa&#237;ses analizados&#44; probablemente debido a diferencias demogr&#225;ficas&#44; sociales y culturales&#46; As&#237;&#44; en Europa y Asia la incidencia de demencia a los 85 y 90 a&#241;os fue de 81&#44;7 en mujeres y 24&#37; en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En contraste&#44; en los Estados Unidos la mayor&#237;a de los estudios no han demostrado tal diferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de riesgo m&#225;s importante para desarrollar demencia es la edad&#46; Las estimaciones y proyecciones del Centro Latinoamericano y Caribe&#241;o de Demograf&#237;a&#44; informan para Am&#233;rica Latina un incremento de un 25&#37; en la poblaci&#243;n total&#44; con una duplicaci&#243;n en el n&#250;mero de personas mayores de 65 a&#241;os&#44; y un &#237;ndice de envejecimiento que se triplicar&#225; hasta llegar a un 144&#37; en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Esto representa un aumento considerable de la poblaci&#243;n en riesgo de padecer demencia y explica en parte el t&#237;tulo de &#8220;epidemia&#8221; que la OMS le ha dado a esta problem&#225;tica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres viven m&#225;s a&#241;os que los hombres&#44; hecho que se evidencia en el bajo &#237;ndice de masculinidad &#40;cantidad de hombres cada 100 mujeres&#41;&#44; que para pa&#237;ses como Argentina en mayores de 65 a&#241;os es de 74 y en mayores de 80 a&#241;os es de 50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este es sin duda uno de los motivos de que la prevalencia de demencia sea m&#225;s elevada en mujeres&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; numerosos estudios informan que el riesgo de d&#233;ficit cognitivo y demencia puede ser consecuencia del estado vascular de las personas en la edad media de la vida&#44; y que al igual que la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; las dislipidemias&#44; la obesidad y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a> son factores de riesgo compartidos entre las enfermedades cardiovasculares y neurocognitivas&#46; El reporte anual 2014 de la <span class="elsevierStyleItalic">Alzheimer&#39;s Disease International</span>&#44; aporta suficiente evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo gen&#233;tico para la enfermedad de Alzheimer es el alelo ApoE-¿4&#46; Si est&#225; presente la variante heterocigota incrementa tres veces el riesgo y la homocigota quince veces&#46; Hay estudios escasos que examinan espec&#237;ficamente las diferencias entre la prevalencia y la expresi&#243;n del gen entre hombres y mujeres&#59; sin embargo&#44; un meta-an&#225;lisis que incluy&#243; a casi 6&#46;000 pacientes con enfermedad de Alzheimer&#44; report&#243; efectos perjudiciales m&#225;s pronunciados en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Educaci&#243;n &#8211; Reserva cognitiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como la edad es el factor m&#225;s importante para desarrollar demencia&#44; la educaci&#243;n es el principal factor protector&#46; El nivel educativo est&#225; ligado a la reserva cognitiva e impacta en forma negativa a temprana edad&#46; La reserva o la habilidad del cerebro para tolerar mejor los efectos de la patolog&#237;a asociada a la demencia&#44; puede ser el resultado de las experiencias vividas&#44; tales como la educaci&#243;n&#44; el est&#237;mulo social o la ocupaci&#243;n laboral&#46; Una mayor reserva cognitiva se manifestar&#237;a en un uso m&#225;s eficaz de redes cerebrales o estrategias alternativas&#44; lo que permitir&#237;a un rendimiento cognitivo m&#225;s eficiente en caso de existencia de patolog&#237;a cerebral&#44; ligado estrechamente al concepto de plasticidad sin&#225;ptica o neuroplasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad de acceso al conocimiento&#44; el bajo grado de ocupaci&#243;n laboral y actividad social que sufrieron las mujeres m&#225;s de medio siglo atr&#225;s&#44; por motivos fundamentalmente culturales&#44; tambi&#233;n puede haber incidido en una&#160;reserva cognitiva&#160;m&#225;s baja&#46; Nuestro grupo analiz&#243; en m&#225;s de 1&#46;000 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que la falta de educaci&#243;n increment&#243; cinco veces el riesgo de d&#233;ficit cognitivo&#46; Hay evidencia que a igual nivel de severidad de s&#237;ntomas de demencia&#44; los hombres tienen da&#241;o cerebral m&#225;s pronunciado que las mujeres&#44; caracter&#237;stica que indicar&#237;a una mayor reserva cognitiva en ellos&#44; que les prepara mejor y hace m&#225;s tolerantes a los procesos neurodegenerativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Seattle study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> mostr&#243; que las personas nacidas en las cohortes entre 1914-1948&#44; comparadas con las nacidas entre 1886-1913&#44; tuvieron mejor desempe&#241;o cognitivo a la edad de 70 a&#241;os&#44; y tambi&#233;n una declinaci&#243;n cognitiva m&#225;s lenta&#46; La diferencia observada entre las dos cohortes estudiadas fue m&#225;s significativa en las mujeres&#46; Esta investigaci&#243;n destaca la importancia de los cambios socio &#8211; culturales y gen&#233;ricos experimentados por la mujer&#44; fundamentalmente en el siglo pasado y en periodos espec&#237;ficos &#40;por ejemplo&#44; durante y despu&#233;s de la Segunda Guerra Mundial&#41; y c&#243;mo estos cambios pueden impactar en el envejecimiento y en el riesgo de demencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Menopausia&#58; &#191;factor de riesgo&#63;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el cerebro femenino como el masculino&#44; presenta diferencias estructurales y funcionales&#46; El proceso de mielinizaci&#243;n y la celularidad de la corteza frontal son m&#225;s r&#225;pidos y precoces en mujeres&#44; diferencia que conduce a la presencia de estr&#243;geno durante el neurodesarrollo&#46; En contraparte&#44; los fen&#243;menos atr&#243;ficos son m&#225;s tempranos en la mujer &#40;especialmente en el hipocampo&#41;&#46; Si bien estas diferencias no afectan el coeficiente intelectual&#44; s&#237; constituir&#237;an la base de capacidades cognitivas distintas&#44; en la que las hormonas sexuales podr&#237;an desempe&#241;ar un rol fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A comienzos de los a&#241;os 70 a partir del descubrimiento de los receptores estrog&#233;nicos en neuronas transmisoras&#44; en la microgl&#237;a y en c&#233;lulas de sost&#233;n y alimentaci&#243;n de la macrogl&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> se obtuvieron los primeros datos sobre la participaci&#243;n de las hormonas femeninas en el cerebro&#46; Los estr&#243;genos refuerzan las defensas naturales de la microgl&#237;a frente a los est&#237;mulos inflamatorios&#44; inhibiendo el dep&#243;sito y toxicidad del &#946;-amiloide y aumentando la sobrevida neuronal&#46; Sumado a lo anterior&#44; tienen propiedades neurotr&#243;ficas&#44; que promueven la sinaptog&#233;nesis&#44; la plasticidad sin&#225;ptica y la actividad colin&#233;rgica e inhiben la apoptosis&#46; Adem&#225;s&#44; mejoran el flujo cerebral y reducen el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la menopausia la mujer experimenta un relativo r&#225;pido descenso en la concentraci&#243;n de estr&#243;geno&#46; El hombre tambi&#233;n experimenta una declinaci&#243;n significativa en los niveles de testosterona con la edad&#44; pero esta es m&#225;s gradual&#44; &#40;2 a 3&#37; por a&#241;o despu&#233;s de los 30 a&#241;os&#41;&#46; La testosterona es en parte metabolizada a estr&#243;geno por efecto de la enzima aromatasa&#44; por tanto&#44; el hombre no tiene grandes p&#233;rdidas de estr&#243;geno&#44; a&#250;n en edad avanzada tal como experimenta la mujer despu&#233;s de la menopausia&#46; Esto podr&#237;a tambi&#233;n explicar porqu&#233; la ca&#237;da del nivel estrog&#233;nico impacta m&#225;s en la mujer y se considere a la menopausia como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; hay evidencia que indica que la menopausia prematura antes de los 45 a&#241;os o la menopausia quir&#250;rgica posterior a la ooforectom&#237;a bilateral&#44; aumenta m&#225;s el riesgo de demencia&#46; En 2007 se public&#243; el primer estudio de seguimiento a largo plazo de mujeres sometidas a ooforectom&#237;a bilateral que demostr&#243; la duplicaci&#243;n del riesgo de d&#233;ficit cognitivo y demencia en mujeres cuando la misma se hizo antes de la edad promedio de la menopausia y una disminuci&#243;n considerable del riesgo si la terapia con estr&#243;genos se comenzaba inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a y se continuaba hasta los 50 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estos resultados tambi&#233;n se confirmaron en el estudio de cohorte Dan&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y en una revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> de dos estudios m&#225;s&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Religious Orders study</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Rush Memory and Aging Project</span>&#44; en los que la menopausia quir&#250;rgica en mujeres j&#243;venes y la menopausia temprana se asociaron con mayor d&#233;ficit cognitivo y demencia y una afectaci&#243;n precoz en la memoria epis&#243;dica y sem&#225;ntica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal sentido mientras&#44; algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> no demostraron que el uso de estr&#243;genos &#40;solos o combinados con progesterona&#41; mejorara la funci&#243;n cognitiva cuando eran administrados en mujeres menop&#225;usicas&#44; otros como el Estudio-3C &#40;realizado en 3 ciudades de Francia&#58; Dijon&#44; Bordeaux y Montpellier&#41;&#44; en 3&#46;130 mujeres mayores a 65 a&#241;os con menopausia quir&#250;rgica luego de cuatro a&#241;os de seguimiento&#44; observ&#243; que la terapia de reemplazo hormonal mejor&#243; el desempe&#241;o de algunos dominios cognitivos y solo disminuy&#243; el riesgo de demencia en las portadoras de ApOE-epsilon4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; As&#237;&#44; el efecto protector de los estr&#243;genos sobre la cognici&#243;n es controvertido&#46; Sin embargo&#44; la terapia de reemplazo hormonal administrada al inicio de la menopausia se asoci&#243; con reducci&#243;n del riesgo de d&#233;ficit cognitivo y demencia futuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; adquiriendo especial relevancia la hip&#243;tesis de la ventana de oportunidad terap&#233;utica&#44; al tener en cuenta el tiempo que se comienza con el tratamiento hormonal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen mecanismos que vinculan la hipertensi&#243;n arterial con el d&#233;ficit cognitivo y la demencia&#46; Uno de ellos es la circulaci&#243;n cerebral que por su disposici&#243;n es altamente vulnerable a los efectos de la hipertensi&#243;n arterial&#46; Los niveles elevados de presi&#243;n arterial da&#241;an las arterias tanto a nivel macro &#40;ataque cerebrovascular&#41; como microvascular &#40;infartos silentes&#44; lacunares y microhemorragias&#41; y causan alteraciones funcionales &#40;disfunci&#243;n endotelial&#41; y estructurales &#40;hialinosis&#44; remodelamiento vascular y rigidez&#41;&#46; Esto lleva al compromiso de la unidad neurovascular &#40;arteriola cerebral&#44; astrocito&#44; microgl&#237;a y neurona&#41; torn&#225;ndose susceptibles a que sustancias como el &#946;-amiloide atraviesen con mayor facilidad la barrera hematoencef&#225;lica&#46; La enfermedad de los peque&#241;os vasos &#40;peque&#241;as arterias perforantes&#41; produce hipoxia e isquemia de la subcorteza y acorde con su severidad da&#241;o de la sustancia blanca &#40;leucoaraiosis&#41;&#44; p&#233;rdida de volumen &#40;atrofia&#41; y cambios neurodegenerativos como los que se observan en la enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el da&#241;o vascular &#40;isqu&#233;mico&#47;hip&#243;xico&#41; causa desmielinizaci&#243;n de los circuitos cortico-subcorticales presentes en la sustancia blanca y literalmente &#8220;desconectan&#8221; o &#8220;desaferentizan&#8221; los l&#243;bulos frontales &#40;corteza prefrontal&#41; de las estructuras de la base cerebral&#46; La desconexi&#243;n del circuito dorso-lateral genera un patr&#243;n neuropsicol&#243;gico caracter&#237;stico de la patolog&#237;a vascular&#58; la &#8220;disfunci&#243;n ejecutiva&#8221;&#46; Los pacientes hipertensos presentan m&#225;s fallas ejecutivas que los normotensos&#44; alteraciones que parecieran progresar en forma independiente al control de la presi&#243;n arterial&#46; Un paciente hipertenso tiene cinco veces m&#225;s riesgo de presentar d&#233;ficit ejecutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un paciente hipertenso tratado no controlado tiene menor rendimiento cognitivo y mayor riesgo de d&#233;ficit cognitivo que uno hipertenso tratado controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto perjudicial de la hipertensi&#243;n arterial sobre el cerebro no muestra&#44; seg&#250;n los estudios e investigaciones analizadas&#44; diferencias de g&#233;nero&#44; pero nuestro grupo ha comprobado que la asociaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial y menopausia tuvo un impacto negativo en las funciones corticales &#40;memoria sem&#225;ntica&#41;&#46; La posibilidad de alteraci&#243;n en estas funciones &#40;medidas por el test m&#237;nimo de denominaci&#243;n de Boston&#41; en mujeres menopa&#250;sicas hipertensas <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> mujeres menopa&#250;sicas normotensas&#44; mostr&#243; un incremento relativo del 48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Expresi&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a&#241;os se consider&#243; a la enfermedad de Alzheimer como una condici&#243;n exclusivamente neurodegenerativa&#46; Hoy estudios epidemiol&#243;gicos y experimentales han demostrado la contribuci&#243;n de los factores de riesgo vascular&#44; entre ellos la hipertensi&#243;n arterial como el m&#225;s importante&#46; De manera tal que la mayor parte de las demencias &#40;90-95&#37;&#41; resulta en formas mixtas &#40;combinaci&#243;n entre patolog&#237;a neurodegenerativa y vascular cerebral&#41;&#46; As&#237;&#44; debe entenderse que la lesi&#243;n vascular del cerebro presente durante el envejecimiento&#44; puede verse agravada por factores de riesgo como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la baja reserva cognitiva&#44; el aislamiento social&#44; la p&#233;rdida del efecto neuroprotector de los estr&#243;genos o condiciones gen&#233;ticas que producir&#225;n una declinaci&#243;n cognitiva m&#225;s r&#225;pida&#44; as&#237; como mayor posibilidad de desarrollar d&#233;ficit cognitivo o demencia&#44; y una expresi&#243;n cl&#237;nica m&#225;s severa de la demencia en la mujer&#44; cuando la misma est&#225; instaurada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de hipertensi&#243;n arterial aumenta en la mujer despu&#233;s de la menopausia&#44; al igual que el d&#233;ficit cognitivo y la demencia&#46; Sin duda&#44; la edad es el principal factor de riesgo no vascular&#44; m&#225;s aun en los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina en donde el &#237;ndice de envejecimiento crece m&#225;s en la mujer y en forma exponencial&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial es el principal factor de riesgo vascular para la demencia y este se incrementa en la hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; condici&#243;n que es m&#225;s frecuente en la mujer a&#241;osa&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menopausia parece impactar en forma negativa en ambas patolog&#237;as&#58; hipertensi&#243;n arterial y demencia&#44; a pesar de ello&#44; la terapia de reemplazo hormonal no tiene indicaci&#243;n en la prevenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en los casos de menopausia temprana o quir&#250;rgica existe evidencia que el tratamiento con estr&#243;genos se asocia con reducci&#243;n en el riesgo de d&#233;ficit cognitivo y demencia&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial y la menopausia podr&#237;an potenciar su impacto negativo sobre la salud cognitiva&#44; aumentar as&#237; el riesgo de demencia y hacer que su expresi&#243;n cl&#237;nica sea m&#225;s severa en la mujer&#46; La importancia de conocer el <span class="elsevierStyleItalic">status</span> cognitivo&#44; con monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la funci&#243;n cognitiva&#44; radica en la posibilidad de intervenir&#44; optimizando no solo el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial sino preservando las capacidades cognitivas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la hipertensi&#243;n arterial un factor de riesgo modificable&#44; es necesario controlar de manera estricta la misma sobre todo en la mujer&#44; no solo a trav&#233;s del tratamiento farmacol&#243;gico adecuado sino tambi&#233;n de la concientizaci&#243;n sobre el alcance de la problem&#225;tica tanto de los profesionales de la salud&#44; como de la comunidad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01205633
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccar.2017.11.025

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2024 Octubre	437	9	446
2024 Septiembre	835	21	856
2024 Agosto	848	32	880
2024 Julio	894	8	902
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2024 Marzo	293	11	304
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2024 Enero	154	9	163
2023 Diciembre	141	16	157
2023 Noviembre	154	8	162
2023 Octubre	128	11	139
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2023 Agosto	80	11	91
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2023 Mayo	143	9	152
2023 Abril	106	4	110
2023 Marzo	103	16	119
2023 Febrero	80	7	87
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2022 Abril	29	13	42
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2021 Agosto	54	19	73
2021 Julio	56	13	69
2021 Junio	68	16	84
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2021 Marzo	104	31	135
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2021 Enero	124	20	144
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2019 Junio	68	20	88
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2019 Abril	91	28	119
2019 Marzo	32	15	47
2019 Febrero	14	2	16
2019 Enero	11	6	17
2018 Diciembre	21	19	40
2018 Noviembre	40	14	54
2018 Octubre	44	15	59
2018 Septiembre	40	9	49
2018 Agosto	20	4	24
2018 Julio	36	2	38
2018 Junio	31	3	34
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