Utilidad de otras técnicas de imagen en la valoración de la enfermedad coronaria: Ultrasonido intravascular (IVUS)

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Los recuadros superiores muestran una lesión severa de tronco distal que se extiende hacia el ramus intermedio y la DA proximal. Los tres recuadros inferiores muestran el resultado postangioplastia con las medidas del ALM en tronco proximal, carina, DA ostial y Cx ostial; todos con un resultado aceptable excepto en el ostium de la Cx donde el ALM ideal es 5,0mm2 y se obtuvo un ALM de solo 3,5mm2." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">1</a>, hecho que ha llevado a un crecimiento del interés en la caracterización de la placa aterosclerótica por ser el substrato anatómico que da origen a las manifestaciones clínicas de la enfermedad coronaria. La angiografía coronaria tiene sus limitaciones ya que solo ofrece visualización en dos dimensiones y no de la pared vascular, subestimando así la extensión de la enfermedad; además, sufre de variabilidad interobservador. El ultrasonido intravascular (IVUS) es la primera modalidad de imagen para caracterización de la pared vascular y la placa aterosclerótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">2,3</a>.Principios básicos del ultrasonido intravascularEl IVUS facilita la visualización de la pared arterial mediante un transductor miniatura en la punta de un catéter flexible, el cual emite una onda de ultrasonido entre los 10 y 40MHz, delineando la morfología de la placa y la distribución de esta, permitiendo así racionalizar y guiar las intervenciones coronarias percutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">4</a>.Existen dos clases de catéteres: los de apertura mecánica y electrónica. El catéter mecánico tiene un solo transductor montado en la punta de un cuerpo flexible que rota a 1.800rpm y se puede avanzar y retirar para escanear la arteria; estos catéteres tienen frecuencia de ultrasonido hasta 40MHz, mientras que los de alta definición hasta de 60MHz. Los catéteres de apertura electrónica tienen 64 transductores pequeños, fijos en la circunferencia de la punta del catéter, que emiten una señal de baja frecuencia (20MHz), lo cual produce una baja resolución temporal y espacial pero sí mayor profundidad y no sufren la distorsión causada por una rotación no uniforme. Los catéteres actuales tienen una resolución axial de 100 micras y una resolución lateral de 250-300 micras aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">5</a>.Para la interpretación de la imagen del IVUS se deben conocer las capas del vaso:La íntima es la capa más interna que está en contacto directo con la luz; normalmente no tiene más de dos capas de células de grosor, es ecorreflectiva (color blanco) debido a la lámina elástica interna, pero adquiere importancia cuando la formación de la placa la separa de la capa media y se hace visible la lámina elástica interna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La capa media es la más gruesa, ecolúcida (color negro), compuesta principalmente por músculo liso y separada de la adventicia por la lámina elástica externa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).La adventicia está compuesta por tejido fibroso y da soporte al vaso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Medidas básicas en ultrasonido intravascularLas medidas en ultrasonido se toman con un sistema de planimetría computarizado, en diástole y en tres lugares distintos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Lugar de la lesión: lugar más crítico de la lesión coronaria, es decir la menor área luminal encontrada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Referencia proximal: lugar de mayor área luminal proximal a la lesión, en el mismo segmento arterial, distante hasta 10mm de la estenosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Referencia distal: lugar de mayor área luminal distal a la lesión en el mismo segmento arterial, distante hasta 10mm de la estenosis.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Para cada uno de los tres lugares distintos se deben medir las áreas del vaso representadas por el área de la lámina elástica externa y las áreas del lumen arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Área total del vaso o área de la membrana elástica externa (MEE): área obtenida a partir del delineamiento de la transición entre las capas media y la adventicia en mm2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Área del lumen arterial: área obtenida a partir del delineamiento entre la sangre y la capa íntima; medida tanto en las referencias proximal y distal como en el sitio de la lesión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Área luminal de referencia (ALR): resultado del promedio de las áreas de referencias luminal proximal y distal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Área luminal mínima (ALM): obtenida a partir del delineamiento entre la sangre y la capa íntima en el sitio más estrecho de la lesión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Área de la placa más promedio: diferencia entre el área de la MEE y el área luminal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Carga de placa (%): área de la placa más promedio dividido en el área de la MEE multiplicado por 100.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Área de estenosis: se obtiene de restar el ALM en la estenosis al ALR y dividirla por este.</li></ul>Ultrasonido intravascular como guía en intervenciones coronariasEl IVUS permite caracterizar lesiones angiográficas intermedias (40 a 70%) para definir si requiere o no intervención, optimizar el implante de stents coronarios y determinar las causas por las cuales falló un stent (restenosis o trombosis); su uso ha demostrado reducir desenlaces clínicos de importancia.Ultrasonido intravascular en lesiones angiográficas intermedias diferentes al tronco coronario izquierdoDe forma rutinaria se ha utilizado el IVUS para evaluar la lesiones intermedias y definir si requieren o no intervención, decisión que se basa en la medición del ALM. El método invasivo ideal para evaluar el significado hemodinámico de una lesión intermedia, es el flujo de reserva fraccional (FFR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">6,7</a>. En nuestro medio la disponibilidad del FFR es más limitada que la del IVUS, herramienta que aún desempeña un papel importante en la toma de decisiones en lesiones intermedias, de ahí la importancia de plantear un esquema de interpretación de los hallazgos para una decisión de intervención más acertada.El punto de corte establecido para intervención en lesiones intermedias en coronarias epicárdicas que no sean el tronco coronario izquierdo ha sido < 4mm2 con base en dos estudios: en uno se correlacionaba el ALM < 4mm2 con isquemia en estudios de perfusión miocárdica y con FFR < 0,75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">8</a> (sensibilidad 92% y especificidad 56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">9</a> y en otro el ALM > 4mm2 mostró baja tasa de eventos cuando se difería la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">10</a>.El ALM por sí sola es un parámetro con varias limitantes porque el efecto hemodinámico de una lesión intermedia depende adicionalmente de la longitud de la lesión, la excentricidad, los diámetros de referencia proximales y distales y la cantidad de miocardio a riesgo dependiente de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">11</a>. Por esta razón, se han correlacionado otros hallazgos por IVUS que puedan reflejar el impacto hemodinámico de la lesión. Es así como las lesiones intermedias con ALM < 3mm2, área de estenosis > 60%, carga de placa > 80% y longitud de la lesión >20mm que predicen mucho mejor un FFR < 0,75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">12</a>, ALM<2,8mm2 y <3,2mm2 se correlacionaron con FFR< 0,75 y < 0,80 respectivamente; no obstante, la mejor ALM para predecir un FFR < 0,80 es 2,4mm2 (sensibilidad 90% y especificidad 60%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">13-15</a>.En conclusión, en una lesión intermedia con ALM > 4,0mm2 se puede diferir la intervención y en caso de ALM < 4,0mm2, esta por sí sola no es suficiente para justificarla, de tal forma que se deben tener en cuenta otros parámetros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El ALM crítica para definir intervención depende del diámetro del vaso: ALM < 2,4mm2 para vasos con diámetro de referencia entre 2,5-3,0mm, < 2,7mm2 para diámetros de referencia entre 3,0 y 3,5mm y < 3,6mm2 para vasos mayores de 3,5mm de diámetro.Ultrasonido intravascular en lesiones angiográficas intermedias en tronco coronario izquierdoLas lesiones intermedias en el tronco representan un reto para su evaluación angiográfica, ya que generalmente están ubicadas sobre un segmento corto, calcificado, que puede comprometer el ostium o la bifurcación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Se consideran como severas las lesiones con ALM < 6mm2 con base en un estudio en el cual un ALM < 5,9mm2 (sensibilidad 95% y especificidad 95%) y un diámetro del lumen < 2,8mm (sensibilidad 93% y especificidad 98%), se correlacionaban con un FFR < 0,75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">16</a>; adicionalmente, en otro estudio un ALM > 6,0mm2 discriminó pacientes con bajo riesgo de eventos isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">17</a>, en tanto que un estudio reciente en población asiática encontró que un ALM < 4,8mm2 se correlaciona de mejor manera con un FFR < 0,80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">18</a>. Este último es un parámetro para tener en cuenta en nuestro medio ya que la población asiática se asemeja más a la nuestra en cuestiones antropométricas. En conclusión, si se obtiene un ALM > 6, 0mm2 se puede diferir la intervención, pero si el ALM es < 6,0mm2 se debe complementar el estudio con una prueba detectora de isquemia o realizar FFR o decidir la intervención de forma directa si el ALM es < 4,8mm2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 5</a>).Ultrasonido intravascular como guía en angioplastia coronaria con stentEl ultrasonido permite verificar, de manera rápida y exacta, las dimensiones del vaso, la longitud y la extensión o carga de la placa, así como su composición y remodelación. Una vez identificadas estas características es posible que el operador planee y realice la intervención acorde con estas para obtener el mejor resultado.Los estudios iniciales de angioplastias fallidas (restenosis y trombosis) se realizaron con IVUS, lo cual arrojó información valiosa que explicaba la aparición de estos eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">19</a> y sentó las bases para introducir mejoras sustanciales en las técnicas de implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">20</a>, específicamente Colombo et al. en 1995 lograron demostrar que con el implante de los stents a alta presión (14-16 atmósferas) y no al 70% de la presión nominal (como lo indicaba la industria), se obtenía una mejor expansión y aposición de los stents demostrado por IVUS, y se lograba disminuir la trombosis aguda y subaguda utilizando solo antiagregación sin necesidad de esquemas de anticoagulación que obviamente acarreaban complicaciones hemorrágicas. Esto abrió la puerta para el uso de los stents en casi todas las lesiones coronarias y no solo para “bailout” en angioplastia con balón con resultados subóptimos.Es así como se utiliza el IVUS en todas las fases de la angioplastia con stent: en la planeación permite evaluar las dimensiones de la luz tanto en el segmento sano proximal como distal a la lesión, escoger el tamaño del stent a implantar y determinar la longitud y extensión de la placa, mientras que en el análisis postimplante permite detectar anormalidades corregibles como malaposición, subexpansión, disección de los bordes o placa aterosclerótica no cubierta y protrusión de la placa, así como factores que pueden dar origen a restenosis y/o trombosis del stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 5 y 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Ultrasonido intravascular como guía en angioplastia con stent convencional y stent medicadoEn la era de los stents convencionales la angioplastia guiada por IVUS demostró reducción de la restenosis y bajó la tasa de reintervenciones sin lograr disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">21</a>. Con los stents medicados la evidencia inicial no logró demostrar beneficio con el IVUS a pesar de obtener buenas dimensiones en el stent postimplante, lo cual sugiere que el beneficio y la eficacia de los stent liberadores de medicamentos superaba la utilidad de la guía de implante con IVUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">22-24</a>. Recientemente, la superioridad del IVUS como guía en intervención coronaria percutánea con stent liberadores de medicamentos en comparación con solo guía angiográfica, se comprobó en el estudio IVUS-XPL el cual arrojó una disminución significativa de la necesidad de reintervención de la lesión tratada (TLR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">25</a>. Adicionalmente, un metanálisis de los principales estudios observacionales con más de 25.000 pacientes, mostró disminución de la trombosis del stent, mortalidad, infarto y reintervención en la angioplastia guiada por IVUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">26</a>.La definición de un implante óptimo de un stent varía entre los diferentes estudios. Comúnmente se ha considerado como un implante óptimo la aposición completa de los struts del stent, la ausencia de disecciones en el borde y la expansión adecuada que se define como un ALM > 5mm2 o > 90% del área del lumen de referencia distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">11</a>. De igual forma, se han descrito otros criterios de implante óptimo en dos estudios diferentes, MUSIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">27</a> y AVIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 5 y 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a la prevención de la trombosis de stent en intervención coronaria percutánea con stent liberadores de medicamentos, el IVUS parece tener un papel más importante por su capacidad para detectar implantes subóptimos (disección de los extremos, subexpansión, protrusión de placa, placa no cubierta, etc.) y corregirlos de inmediato. Es así que en un estudio de intervención coronaria percutánea con stent liberadores de medicamentos guiada con IVUS, se logra disminuir la trombosis del stent a 30 días (0,5% vs. 1,4% p 0,0046) y a 12 meses (0,7% vs. 2,0% p 0,014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).Disección del bordeSu incidencia por IVUS después del implante de un stent medicado es del 10% y solo el 40% es visible mediante angiografía. Se clasifica como disección de alto grado por IVUS el área luminal que se estrecha por debajo de los 4mm2, factor considerado como predictor de trombosis del stent, cuyo manejo usual es la dilatación prolongada con balón o el implante de un segundo stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">30</a>.Subexpansión del stentSe relaciona con la presencia de trombosis de stent liberadores de medicamentos generalmente cuando existe un ALM < 5mm2, lo cual se demostró en un estudio en pacientes con trombosis temprana donde el ALM baja fue un factor de riesgo independiente para ALM (4,3±1,6mm2 vs. 6,2±1,9mm2, p<0,001) y la expansión óptima del stent (65± 18% vs. 85±14% del lumen de referencia, p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">31</a> fue un factor protector.Por los datos anteriores y la falta de otros estudios, la expansión ideal de un stent sea convencional o medicado, se da cuando se alcanza al menos el 80% del ALM del segmento de referencia.Malaposición del stentSe define como la ausencia de contacto entre los struts del stent y la pared del vaso y tiene una incidencia del 10%. Esto se puede presentar de forma aguda o desarrollarse con el tiempo (malaposición adquirida); la aguda responde a mala técnica en el implante del stent y la adquirida a malaposición aguda persistente, remodelación positiva, resolución del trombo presente al momento del implante o reacción de hipersensibilidad. La malaposición tardía es cuatro veces más frecuente con stent liberadores de medicamentos que con BMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">11</a>. En un metanálisis de 5 estudios con un total de 228 pacientes con malaposición comparado con pacientes sin ésta, se asoció con riesgo de trombosis del stent con razón de disparidad de 6,51 (IC 95% 1,34 a 34,91 p 0,02).Ultrasonido intravascular como guía en angioplastia del troncoLa literatura reciente avala la intervención coronaria percutánea con los estudios EXCEL y NOBEL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">32,33</a>, demostrando resultados comparables con la cirugía de revascularización, hecho que resalta la optimización de este tipo de angioplastia con IVUS. El estudio MAIN-COMPARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">34</a> mostró tendencia a presentar menor mortalidad cuando se realizaba angioplastia del tronco con guía por IVUS vs. guía angiográfica (6,0 vs. 13,6% p 0,063) principalmente por disminución de la muerte súbita secundaria a trombosis del stent.El IVUS en tronco, como en cualquier otra angioplastia, permite planear la intervención al detectar la cantidad de calcio que obligue a utilizar dispositivos (rotablador), así como a evaluar el tamaño real del vaso y el compromiso con placa de la rama lateral (ostium de la circunfleja). Pero lo más importante es la optimización de la angioplastia y para esto los parámetros más utilizados son el ALM en cuatro diferentes puntos: tronco ALM > 8,2mm2, polígono de confluencia > 7,2mm2, descendente anterior ostial 6,3mm2 y Cx ostial > 5mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">20,35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Ultrasonido intravascular para determinar la causa de la falla de un stent (restenosis y trombosis)La restenosis y las trombosis de los stents son las manifestaciones clínicas del fallo de un stent. No existe una causa única de trombosis o restenosis del stent. Por su impacto clínico ambos escenarios han sido estudiados de forma extensa con IVUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">36</a>.Restenosis intrastentLas causas de restenosis intrastent identificadas pueden ser hiperplasia neointimal, subexpansión tardía del stent, neoaterosclerosis y fractura del stent. La causa más común de restenosis es la subexpansión del stent, específicamente cuando se tiene un ALM en el stent menor a 5,5mm2 y también el uso de stents largos o longitudes cubiertas por stent mayores a 40mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">37</a>.Trombosis del stentPor otro lado, la trombosis temprana (< 30 días después del implante) se relaciona con factores del procedimiento, incluidos subexpansión del stent, disección del borde, hematoma intramural y protrusión de placa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">38,39</a>. En los casos de trombosis tardía de stent la causa más común es la malaposición (puede ser adquirida o generarse desde el implante), la neoaterosclerosis y los struts no endotelizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">40</a>.Ultrasonido intravascular para la caracterización de la placa (histología virtual) y la detección de placa vulnerableEn vista de la capacidad del IVUS para delinear el lumen, la capa media y el borde de la adventicia, al realizar un análisis espectral de la onda de radiofrecuencia emitida por el transductor, es posible caracterizar diferentes componentes en la pared del vaso. Para este propósito se usan distintos software, entre ellos, la histología virtual (IVUS-HV) (Volcano Corp, Rancho Cordoba, CA) y el iMAP (Boston Scientific) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>En IVUS-HV, los principales componentes de la placa son el centro necrótico (CN), el tejido fibrolipídico (TFL), el tejido fibroso (TF) o el calcio denso (CD) y según la concentración o predominio de estos en la placa dan origen a cuatro tipos de placas: engrosamiento intimal adaptativo, patológico, fibrótico y fibrocalcificado, y fibroateromas con capa delgada o gruesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">41</a>.La caracterización de la placa tiene relevancia clínica ya que aquella que más se correlaciona con síndromes coronarios es la de capa fibrosa delgada (TCFA por su sigla en inglés), la cual se reconoce por un gran centro necrótico y contenido lipídico separados de la luz por una capa muy delgada (<60 micras). Esto último no puede ser identificado por el IVUS ya que este solo tiene una resolución entre 100 y 200 micras. Para detectar este tipo de placa de forma indirecta se debe recurrir a otras características como placa con más de 20% de contenido necrótico y en contacto con la luz en más del 30% de la circunferencia, más de 5% de contenido de calcio y carga de placa mayor a 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">42</a>.Ultrasonido intravascular en la predicción de eventos coronariosEl estudio PROSPECT, en el que se realizó IVUS de los tres vasos en pacientes con síndrome coronario agudo, mostró que las lesiones no culpables que tenían una carga de placa mayor al 70%, ALM < 4mm2 y características de ateroma de capa fibrosa delgada (TCFA), tuvieron once veces más riesgo de desencadenar un evento adverso cardiovascular mayor (MACE) en comparación con lesiones que no tenían esta característica; solo la presencia de TCFA determinó tres veces más riesgo de MACE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">43,44</a>. Estas características de la placa, aunque fueron altamente prevalentes, casi 40-50% de la población, tuvieron bajo valor predictivo positivo y alto valor predictivo negativo, de modo que su presencia no justifica la intervención preventiva de estas lesiones, aunque sí la optimización de manejo médico intensivo, principalmente con estatinas.Estudios con IVUS-HV han mostrado estabilización de la placa por reversión de las características de alto riesgo, sin disminución significativa del CN, pero sí engrosamiento de la capa fibrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">45</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Utilidad del ultrasonido intravascular en la vasculopatía postrasplanteLa vasculopatía postrasplante cardíaco (rechazo crónico), es una de las principales causas de muerte después del primer año entre este tipo de pacientes.La angiografía convencional es incapaz de detectar las fases iniciales de esta enfermedad, caracterizada por engrosamiento homogéneo de la íntima sin afectación de la luz arterial. Por esta razón, en estos pacientes es fundamental el seguimiento rutinario y protocolizado con IVUS para la toma de decisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).Se considera un predictor de mortalidad un incremento del grosor intimal ≥ 0,5mm en los primeros años postrasplante cardiaco. La vasculopatía postrasplante se ha clasificado en cuatro clases según el grado de engrosamiento intimal y los grados de la circunferencia del vaso comprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">46</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ConclusiónEl IVUS es una herramienta invaluable en la angioplastia coronaria con stents, ya que permite evaluar adecuadamente las lesiones, planear la intervención y verificar el resultado del implante de los mismos. Se considera casi imperativo cuando se interviene el tronco de la coronaria izquierda y en la restenosis o trombosis de los stents.A pesar de prolongar el tiempo de procedimiento ha demostrado disminuir las complicaciones y mejorar los resultados a corto y largo plazo.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1297211" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1197451" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1297212" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1197450" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Principios básicos del ultrasonido intravascular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Medidas básicas en ultrasonido intravascular" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ultrasonido intravascular como guía en intervenciones coronarias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ultrasonido intravascular en lesiones angiográficas intermedias diferentes al tronco coronario izquierdo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ultrasonido intravascular en lesiones angiográficas intermedias en tronco coronario izquierdo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Ultrasonido intravascular como guía en angioplastia coronaria con stent" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ultrasonido intravascular como guía en angioplastia con stent convencional y stent medicado" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Disección del borde" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Subexpansión del stent" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Malaposición del stent" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Ultrasonido intravascular como guía en angioplastia del tronco" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Ultrasonido intravascular para determinar la causa de la falla de un stent (restenosis y trombosis)" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Restenosis intrastent" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Trombosis del stent" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Ultrasonido intravascular para la caracterización de la placa (histología virtual) y la detección de placa vulnerable" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Ultrasonido intravascular en la predicción de eventos coronarios" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Utilidad del ultrasonido intravascular en la vasculopatía postrasplante" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-10" "fechaAceptado" => "2018-07-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1197451" "palabras" => array:5 [ 0 => "Angiografía" 1 => "Enfermedad coronaria" 2 => "Imagen" 3 => "Ecografía intravascular" 4 => "Angioplastia coronaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1197450" "palabras" => array:5 [ 0 => "Angiography" 1 => "Coronary disease" 2 => "Image" 3 => "Intravascular ultrasound" 4 => "Coronary angioplasty" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El ultrasonido intravascular en una herramienta de imagen complementaria a la angiografía coronaria para la evaluación de la enfermedad coronaria, que permite una visualización global de la placa aterosclerótica y tiene una aplicación clínica de suma importancia, pues ayuda a definir qué lesiones ameritan o no intervención cuando la angiografía coronaria por sí sola no es clara. De igual manera, permite optimizar las intervenciones coronarias, incluidas intervenciones en tronco, bifurcaciones y oclusiones crónicas, con el fin de disminuir la subexpansión o la malaposición de los stent y de esta manera minimizar eventos clínicos futuros como la trombosis y la restenosis de los stents. De forma adicional, permite realizar un análisis de la composición histológica de la placa aterosclerótica pudiendo identificar características de riesgo para eventos coronarios relacionados con esta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Intravascular ultrasound (IVUS) is a complementary imaging tool to coronary angiography for the evaluation of coronary disease. It provides an overview of the atherosclerotic plaque and has a clinical application of considerable importance, as it helps to define whether or not lesions merit an intervention when coronary angiography on its own is not clear. Similarly, it helps to optimise coronary interventions, including those in the trunk, bifurcations, and chronic occlusions, with aim of decreasing the sub-expansion or poor positioning of the stent, and thus minimises future clinical events like thrombosis and the restenosis of the stents. Additionally, it helps to perform an analysis of the histological composition of the atherosclerotic plaque, on being able to identify risk characteristics for coronary events associated with the plaque." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1190 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 230654 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En esta imagen se pueden observar las tres estructuras básicas en la imagen por IVUS “tres capas”. La capa en contacto con el lumen es la íntima; la media es la menos ecogénica y la adventicia es la capa más externa que la de mayor ecogenicidad. Tomado de: Tools and Techniques: Intravascular ultrasound and optical coherence tomography. Eurointervention. 2012;7." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1469 "Ancho" => 2550 "Tamanyo" => 290273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Segmento de referencia proximal. B, sitio de mayor estenosis Área luminal mínima (ALM). C, representa el cálculo del área de estenosis la cual compara el lumen de la estenosis con el lumen de referencia. D, representa la carga de placa que compara la estenosis del lumen con la lámina elástica externa MEE. Tomado de: J Am Coll Cardiol Int. 2011;4:1155– 67." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2197 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 218202 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujograma para Lesiones intermedias en coronarias epicárdicas. Tomado y modificado de: J Am Coll Cardiol Int. 2011;4:1155–67." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 883 "Ancho" => 1462 "Tamanyo" => 91675 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujograma para lesiones intermedias en tronco coronario izquierdo. Tomado y modificado de: J Am Coll Cardiol Int. 2011;4:1155–67." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1904 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 452520 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Lesión ambigua de tronco; en las diferentes vistas angiográficas, el IVUS evidencia lesión focal corta con ALM de 4,7mm2 en el tronco distal la cual se consideró severa. B. Lesión ambigua de tronco ostial; el IVUS evidencia ALM amplia de 15,7mm2 que descarta estenosis severa. 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Tomado de: Intravascular Ultrasound: Textbook of Interventional Cardiology. 6th. edition." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2402 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 550377 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "IVUS para decidir y guiar intervención en lesión intermedia en bifurcación entre la DA y primera Dg. A. Lesión intermedia en la DA con lesión severa en la primera Dg. Se realiza estudio con IVUS; B. Evidencia de placa en la bifurcación con la primera Dg con ALM de 3,5mm2, C. Evidencia lesión más severa en la DA con ALM de 3,0mm2. Teniendo en cuenta los segmentos de referencia proximal y distal D y E, se calculó un área de estenosis de 62% y carga de placa de 72% y una longitud aproximada de la lesión de 21mm. Se decide realizar angioplastia con dos stents utilizando técnica de doble kissing crush. Los recuadros inferiores muestran el implante inicial del stent de la primera Dg y posteriormente el stent de la DA, el IVUS post angioplastia F. evidencia malaposición del stent hacia las 5, la cual corrige después del kissing balón H. En el sitio de mayor estenosis se logra conseguir un ALM de 6,4mm2. G. que es mayor al 80% del ALM del segmento de referencia distal considerando adecuada expansión del stent." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1489 "Ancho" => 2904 "Tamanyo" => 348727 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "IVUS en angioplastia de tronco. Los recuadros superiores muestran una lesión severa de tronco distal que se extiende hacia el ramus intermedio y la DA proximal. Los tres recuadros inferiores muestran el resultado postangioplastia con las medidas del ALM en tronco proximal, carina, DA ostial y Cx ostial; todos con un resultado aceptable excepto en el ostium de la Cx donde el ALM ideal es 5,0mm2 y se obtuvo un ALM de solo 3,5mm2." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1330 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 247236 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de las características del IVUS convencional y los catéteres disponibles para histología virtual." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1267 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 159383 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El primer panel evidencia un vaso con mínima proliferación neointimal que no compromete toda la circunferencia. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aposición completa del stent \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área mínima post-stent >70% del área del balón utilizado para la post-dilatación del stent \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expansión adecuada del stentALM intra-stent >90% del promedio del área luminal de referencia o >100% del segmento de referencia con la menor área cuando el ALM es <9mm2ALM intra-stent >80% del promedio del área luminal de referencia o >90% del segmento de referencia con la menor área cuando el ALM es >9mm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El balón no complaciente para la post-dilatación debe ser seleccionado con el promedio de los diámetros máximo y mínimo de los siguientes puntosSegmento distal intra-stentSegmento proximal intra-stentMáximo estrechamiento intra-stent \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expansión del stent simétrica definida por el diámetro luminal mínimo dividido por el diámetro luminal máximo >0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2221409.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios MUSIC y AVIO utilizados para definir por criterios por IVUS sobre la expansión adecuada de un stent" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Engrosamiento íntima (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Circunferencia del vaso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><180o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>180o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><180o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,5 ó 1,0 en cualquier zona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>180o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2221410.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la vasculopatía postrasplante" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from World Health Organization and United Nations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.A. 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Imágenes en cardiología

Usefulness of other imaging techniques in the evaluation of coronary disease: Intravascular ultrasound

Libardo Augusto Medina Lópeza,

Autor para correspondencia

libardomedina2004@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, Carlos Sebastián Balestrinib, Tamara Gorgadzea, José Federico Saaibi Solanoa

a Departamento de Cardiología intervencionista y hemodinamia, Fundación Cardiovascular / Hospital internacional de Colombia, Bucaramanga, Colombia

b Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina

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el cual emite una onda de ultrasonido entre los 10 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; delineando la morfolog&#237;a de la placa y la distribuci&#243;n de esta&#44; permitiendo as&#237; racionalizar y guiar las intervenciones coronarias percut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos clases de cat&#233;teres&#58; los de apertura mec&#225;nica y electr&#243;nica&#46; El cat&#233;ter mec&#225;nico tiene un solo transductor montado en la punta de un cuerpo flexible que rota a 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y se puede avanzar y retirar para escanear la arteria&#59; estos cat&#233;teres tienen frecuencia de ultrasonido hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; mientras que los de alta definici&#243;n hasta de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Los cat&#233;teres de apertura electr&#243;nica tienen 64 transductores peque&#241;os&#44; fijos en la circunferencia de la punta del cat&#233;ter&#44; que emiten una se&#241;al de baja frecuencia &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#44; lo cual produce una baja resoluci&#243;n temporal y espacial pero s&#237; mayor profundidad y no sufren la distorsi&#243;n causada por una rotaci&#243;n no uniforme&#46; Los cat&#233;teres actuales tienen una resoluci&#243;n axial de 100 micras y una resoluci&#243;n lateral de 250-300 micras aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la interpretaci&#243;n de la imagen del IVUS se deben conocer las capas del vaso&#58;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#237;ntima es la capa m&#225;s interna que est&#225; en contacto directo con la luz&#59; normalmente no tiene m&#225;s de dos capas de c&#233;lulas de grosor&#44; es ecorreflectiva &#40;color blanco&#41; debido a la l&#225;mina el&#225;stica interna&#44; pero adquiere importancia cuando la formaci&#243;n de la placa la separa de la capa media y se hace visible la l&#225;mina el&#225;stica interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capa media es la m&#225;s gruesa&#44; ecol&#250;cida &#40;color negro&#41;&#44; compuesta principalmente por m&#250;sculo liso y separada de la adventicia por la l&#225;mina el&#225;stica externa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adventicia est&#225; compuesta por tejido fibroso y da soporte al vaso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Medidas b&#225;sicas en ultrasonido intravascular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas en ultrasonido se toman con un sistema de planimetr&#237;a computarizado&#44; en di&#225;stole y en tres lugares distintos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lugar de la lesi&#243;n&#58; lugar m&#225;s cr&#237;tico de la lesi&#243;n coronaria&#44; es decir la menor &#225;rea luminal encontrada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referencia proximal&#58; lugar de mayor &#225;rea luminal proximal a la lesi&#243;n&#44; en el mismo segmento arterial&#44; distante hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la estenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referencia distal&#58; lugar de mayor &#225;rea luminal distal a la lesi&#243;n en el mismo segmento arterial&#44; distante hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la estenosis&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada uno de los tres lugares distintos se deben medir las &#225;reas del vaso representadas por el &#225;rea de la l&#225;mina el&#225;stica externa y las &#225;reas del lumen arterial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea total del vaso o &#225;rea de la membrana el&#225;stica externa &#40;MEE&#41;&#58; &#225;rea obtenida a partir del delineamiento de la transici&#243;n entre las capas media y la adventicia en mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea del lumen arterial&#58; &#225;rea obtenida a partir del delineamiento entre la sangre y la capa &#237;ntima&#59; medida tanto en las referencias proximal y distal como en el sitio de la lesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea luminal de referencia &#40;ALR&#41;&#58; resultado del promedio de las &#225;reas de referencias luminal proximal y distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea luminal m&#237;nima &#40;ALM&#41;&#58; obtenida a partir del delineamiento entre la sangre y la capa &#237;ntima en el sitio m&#225;s estrecho de la lesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea de la placa m&#225;s promedio&#58; diferencia entre el &#225;rea de la MEE y el &#225;rea luminal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga de placa &#40;&#37;&#41;&#58; &#225;rea de la placa m&#225;s promedio dividido en el &#225;rea de la MEE multiplicado por 100&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea de estenosis&#58; se obtiene de restar el ALM en la estenosis al ALR y dividirla por este&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ultrasonido intravascular como gu&#237;a en intervenciones coronarias</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IVUS permite caracterizar lesiones angiogr&#225;ficas intermedias &#40;40 a 70&#37;&#41; para definir si requiere o no intervenci&#243;n&#44; optimizar el implante de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> coronarios y determinar las causas por las cuales fall&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;restenosis o trombosis&#41;&#59; su uso ha demostrado reducir desenlaces cl&#237;nicos de importancia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ultrasonido intravascular en lesiones angiogr&#225;ficas intermedias diferentes al tronco coronario izquierdo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma rutinaria se ha utilizado el IVUS para evaluar la lesiones intermedias y definir si requieren o no intervenci&#243;n&#44; decisi&#243;n que se basa en la medici&#243;n del ALM&#46; El m&#233;todo invasivo ideal para evaluar el significado hemodin&#225;mico de una lesi&#243;n intermedia&#44; es el flujo de reserva fraccional &#40;FFR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En nuestro medio la disponibilidad del FFR es m&#225;s limitada que la del IVUS&#44; herramienta que a&#250;n desempe&#241;a un papel importante en la toma de decisiones en lesiones intermedias&#44; de ah&#237; la importancia de plantear un esquema de interpretaci&#243;n de los hallazgos para una decisi&#243;n de intervenci&#243;n m&#225;s acertada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte establecido para intervenci&#243;n en lesiones intermedias en coronarias epic&#225;rdicas que no sean el tronco coronario izquierdo ha sido &#60; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con base en dos estudios&#58; en uno se correlacionaba el ALM &#60; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con isquemia en estudios de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica y con FFR &#60; 0&#44;75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;sensibilidad 92&#37; y especificidad 56&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en otro el ALM &#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> mostr&#243; baja tasa de eventos cuando se difer&#237;a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ALM por s&#237; sola es un par&#225;metro con varias limitantes porque el efecto hemodin&#225;mico de una lesi&#243;n intermedia depende adicionalmente de la longitud de la lesi&#243;n&#44; la excentricidad&#44; los di&#225;metros de referencia proximales y distales y la cantidad de miocardio a riesgo dependiente de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se han correlacionado otros hallazgos por IVUS que puedan reflejar el impacto hemodin&#225;mico de la lesi&#243;n&#46; Es as&#237; como las lesiones intermedias con ALM &#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; &#225;rea de estenosis &#62; 60&#37;&#44; carga de placa &#62; 80&#37; y longitud de la lesi&#243;n &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que predicen mucho mejor un FFR &#60; 0&#44;75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ALM&#60;2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y &#60;3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se correlacionaron con FFR&#60; 0&#44;75 y &#60; 0&#44;80 respectivamente&#59; no obstante&#44; la mejor ALM para predecir un FFR &#60; 0&#44;80 es 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;sensibilidad 90&#37; y especificidad 60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en una lesi&#243;n intermedia con ALM &#62; 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se puede diferir la intervenci&#243;n y en caso de ALM &#60; 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; esta por s&#237; sola no es suficiente para justificarla&#44; de tal forma que se deben tener en cuenta otros par&#225;metros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ALM cr&#237;tica para definir intervenci&#243;n depende del di&#225;metro del vaso&#58; ALM &#60; 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para vasos con di&#225;metro de referencia entre 2&#44;5-3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; &#60; 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para di&#225;metros de referencia entre 3&#44;0 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#60; 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para vasos mayores de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ultrasonido intravascular en lesiones angiogr&#225;ficas intermedias en tronco coronario izquierdo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones intermedias en el tronco representan un reto para su evaluaci&#243;n angiogr&#225;fica&#44; ya que generalmente est&#225;n ubicadas sobre un segmento corto&#44; calcificado&#44; que puede comprometer el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> o la bifurcaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran como severas las lesiones con ALM &#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con base en un estudio en el cual un ALM &#60; 5&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;sensibilidad 95&#37; y especificidad 95&#37;&#41; y un di&#225;metro del lumen &#60; 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;sensibilidad 93&#37; y especificidad 98&#37;&#41;&#44; se correlacionaban con un FFR &#60; 0&#44;75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; adicionalmente&#44; en otro estudio un ALM &#62; 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> discrimin&#243; pacientes con bajo riesgo de eventos isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en tanto que un estudio reciente en poblaci&#243;n asi&#225;tica encontr&#243; que un ALM &#60; 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se correlaciona de mejor manera con un FFR &#60; 0&#44;80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este &#250;ltimo es un par&#225;metro para tener en cuenta en nuestro medio ya que la poblaci&#243;n asi&#225;tica se asemeja m&#225;s a la nuestra en cuestiones antropom&#233;tricas&#46; En conclusi&#243;n&#44; si se obtiene un ALM &#62; 6&#44; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se puede diferir la intervenci&#243;n&#44; pero si el ALM es &#60; 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se debe complementar el estudio con una prueba detectora de isquemia o realizar FFR o decidir la intervenci&#243;n de forma directa si el ALM es &#60; 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ultrasonido intravascular como gu&#237;a en angioplastia coronaria con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ultrasonido permite verificar&#44; de manera r&#225;pida y exacta&#44; las dimensiones del vaso&#44; la longitud y la extensi&#243;n o carga de la placa&#44; as&#237; como su composici&#243;n y remodelaci&#243;n&#46; Una vez identificadas estas caracter&#237;sticas es posible que el operador planee y realice la intervenci&#243;n acorde con estas para obtener el mejor resultado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios iniciales de angioplastias fallidas &#40;restenosis y trombosis&#41; se realizaron con IVUS&#44; lo cual arroj&#243; informaci&#243;n valiosa que explicaba la aparici&#243;n de estos eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y sent&#243; las bases para introducir mejoras sustanciales en las t&#233;cnicas de implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; espec&#237;ficamente Colombo et al&#46; en 1995 lograron demostrar que con el implante de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> a alta presi&#243;n &#40;14-16 atm&#243;sferas&#41; y no al 70&#37; de la presi&#243;n nominal &#40;como lo indicaba la industria&#41;&#44; se obten&#237;a una mejor expansi&#243;n y aposici&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> demostrado por IVUS&#44; y se lograba disminuir la trombosis aguda y subaguda utilizando solo antiagregaci&#243;n sin necesidad de esquemas de anticoagulaci&#243;n que obviamente acarreaban complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; Esto abri&#243; la puerta para el uso de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en casi todas las lesiones coronarias y no solo para &#8220;bailout&#8221; en angioplastia con bal&#243;n con resultados sub&#243;ptimos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es as&#237; como se utiliza el IVUS en todas las fases de la angioplastia con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#58; en la planeaci&#243;n permite evaluar las dimensiones de la luz tanto en el segmento sano proximal como distal a la lesi&#243;n&#44; escoger el tama&#241;o del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a implantar y determinar la longitud y extensi&#243;n de la placa&#44; mientras que en el an&#225;lisis postimplante permite detectar anormalidades corregibles como malaposici&#243;n&#44; subexpansi&#243;n&#44; disecci&#243;n de los bordes o placa ateroscler&#243;tica no cubierta y protrusi&#243;n de la placa&#44; as&#237; como factores que pueden dar origen a restenosis y&#47;o trombosis del stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ultrasonido intravascular como gu&#237;a en angioplastia con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> convencional y <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> medicado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> convencionales la angioplastia guiada por IVUS demostr&#243; reducci&#243;n de la restenosis y baj&#243; la tasa de reintervenciones sin lograr disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Con los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> medicados la evidencia inicial no logr&#243; demostrar beneficio con el IVUS a pesar de obtener buenas dimensiones en el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> postimplante&#44; lo cual sugiere que el beneficio y la eficacia de los stent liberadores de medicamentos superaba la utilidad de la gu&#237;a de implante con IVUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46; Recientemente&#44; la superioridad del IVUS como gu&#237;a en intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea con stent liberadores de medicamentos en comparaci&#243;n con solo gu&#237;a angiogr&#225;fica&#44; se comprob&#243; en el estudio IVUS-XPL el cual arroj&#243; una disminuci&#243;n significativa de la necesidad de reintervenci&#243;n de la lesi&#243;n tratada &#40;TLR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; un metan&#225;lisis de los principales estudios observacionales con m&#225;s de 25&#46;000 pacientes&#44; mostr&#243; disminuci&#243;n de la trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; mortalidad&#44; infarto y reintervenci&#243;n en la angioplastia guiada por IVUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de un implante &#243;ptimo de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> var&#237;a entre los diferentes estudios&#46; Com&#250;nmente se ha considerado como un implante &#243;ptimo la aposici&#243;n completa de los <span class="elsevierStyleItalic">struts</span> del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; la ausencia de disecciones en el borde y la expansi&#243;n adecuada que se define como un ALM &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> o &#62; 90&#37; del &#225;rea del lumen de referencia distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De igual forma&#44; se han descrito otros criterios de implante &#243;ptimo en dos estudios diferentes&#44; MUSIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y AVIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n de la trombosis de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea con stent liberadores de medicamentos&#44; el IVUS parece tener un papel m&#225;s importante por su capacidad para detectar implantes sub&#243;ptimos &#40;disecci&#243;n de los extremos&#44; subexpansi&#243;n&#44; protrusi&#243;n de placa&#44; placa no cubierta&#44; etc&#46;&#41; y corregirlos de inmediato&#46; Es as&#237; que en un estudio de intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea con stent liberadores de medicamentos guiada con IVUS&#44; se logra disminuir la trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a 30 d&#237;as &#40;0&#44;5&#37; vs&#46; 1&#44;4&#37; p 0&#44;0046&#41; y a 12 meses &#40;0&#44;7&#37; vs&#46; 2&#44;0&#37; p 0&#44;014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disecci&#243;n del borde</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia por IVUS despu&#233;s del implante de un stent medicado es del 10&#37; y solo el 40&#37; es visible mediante angiograf&#237;a&#46; Se clasifica como disecci&#243;n de alto grado por IVUS el &#225;rea luminal que se estrecha por debajo de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; factor considerado como predictor de trombosis del stent&#44; cuyo manejo usual es la dilataci&#243;n prolongada con bal&#243;n o el implante de un segundo stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Subexpansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se relaciona con la presencia de trombosis de stent liberadores de medicamentos generalmente cuando existe un ALM &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; lo cual se demostr&#243; en un estudio en pacientes con trombosis temprana donde el ALM baja fue un factor de riesgo independiente para ALM &#40;4&#44;3&#177;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs&#46; 6&#44;2&#177;1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; p&#60;0&#44;001&#41; y la expansi&#243;n &#243;ptima del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;65&#177; 18&#37; vs&#46; 85&#177;14&#37; del lumen de referencia&#44; p&#60;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> fue un factor protector&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los datos anteriores y la falta de otros estudios&#44; la expansi&#243;n ideal de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sea convencional o medicado&#44; se da cuando se alcanza al menos el 80&#37; del ALM del segmento de referencia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Malaposici&#243;n del stent</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la ausencia de contacto entre los <span class="elsevierStyleItalic">struts</span> del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y la pared del vaso y tiene una incidencia del 10&#37;&#46; Esto se puede presentar de forma aguda o desarrollarse con el tiempo &#40;malaposici&#243;n adquirida&#41;&#59; la aguda responde a mala t&#233;cnica en el implante del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y la adquirida a malaposici&#243;n aguda persistente&#44; remodelaci&#243;n positiva&#44; resoluci&#243;n del trombo presente al momento del implante o reacci&#243;n de hipersensibilidad&#46; La malaposici&#243;n tard&#237;a es cuatro veces m&#225;s frecuente con stent liberadores de medicamentos que con BMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En un metan&#225;lisis de 5 estudios con un total de 228 pacientes con malaposici&#243;n comparado con pacientes sin &#233;sta&#44; se asoci&#243; con riesgo de trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> con raz&#243;n de disparidad de 6&#44;51 &#40;IC 95&#37; 1&#44;34 a 34&#44;91 p 0&#44;02&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ultrasonido intravascular como gu&#237;a en angioplastia del tronco</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura reciente avala la intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea con los estudios EXCEL y NOBEL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; demostrando resultados comparables con la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; hecho que resalta la optimizaci&#243;n de este tipo de angioplastia con IVUS&#46; El estudio MAIN-COMPARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> mostr&#243; tendencia a presentar menor mortalidad cuando se realizaba angioplastia del tronco con gu&#237;a por IVUS vs&#46; gu&#237;a angiogr&#225;fica &#40;6&#44;0 vs&#46; 13&#44;6&#37; p 0&#44;063&#41; principalmente por disminuci&#243;n de la muerte s&#250;bita secundaria a trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IVUS en tronco&#44; como en cualquier otra angioplastia&#44; permite planear la intervenci&#243;n al detectar la cantidad de calcio que obligue a utilizar dispositivos &#40;rotablador&#41;&#44; as&#237; como a evaluar el tama&#241;o real del vaso y el compromiso con placa de la rama lateral &#40;ostium de la circunfleja&#41;&#46; Pero lo m&#225;s importante es la optimizaci&#243;n de la angioplastia y para esto los par&#225;metros m&#225;s utilizados son el ALM en cuatro diferentes puntos&#58; tronco ALM &#62; 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pol&#237;gono de confluencia &#62; 7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; descendente anterior ostial 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y Cx ostial &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ultrasonido intravascular para determinar la causa de la falla de un stent &#40;restenosis y trombosis&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restenosis y las trombosis de los stents son las manifestaciones cl&#237;nicas del fallo de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; No existe una causa &#250;nica de trombosis o restenosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Por su impacto cl&#237;nico ambos escenarios han sido estudiados de forma extensa con IVUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Restenosis intrastent</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de restenosis intrastent identificadas pueden ser hiperplasia neointimal&#44; subexpansi&#243;n tard&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; neoaterosclerosis y fractura del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; La causa m&#225;s com&#250;n de restenosis es la subexpansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; espec&#237;ficamente cuando se tiene un ALM en el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> menor a 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y tambi&#233;n el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> largos o longitudes cubiertas por <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> mayores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la trombosis temprana &#40;&#60; 30 d&#237;as despu&#233;s del implante&#41; se relaciona con factores del procedimiento&#44; incluidos subexpansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; disecci&#243;n del borde&#44; hematoma intramural y protrusi&#243;n de placa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En los casos de trombosis tard&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> la causa m&#225;s com&#250;n es la malaposici&#243;n &#40;puede ser adquirida o generarse desde el implante&#41;&#44; la neoaterosclerosis y los <span class="elsevierStyleItalic">struts</span> no endotelizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ultrasonido intravascular para la caracterizaci&#243;n de la placa &#40;histolog&#237;a virtual&#41; y la detecci&#243;n de placa vulnerable</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de la capacidad del IVUS para delinear el lumen&#44; la capa media y el borde de la adventicia&#44; al realizar un an&#225;lisis espectral de la onda de radiofrecuencia emitida por el transductor&#44; es posible caracterizar diferentes componentes en la pared del vaso&#46; Para este prop&#243;sito se usan distintos <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#44; entre ellos&#44; la histolog&#237;a virtual &#40;IVUS-HV&#41; &#40;Volcano Corp&#44; Rancho Cordoba&#44; CA&#41; y el iMAP &#40;Boston Scientific&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En IVUS-HV&#44; los principales componentes de la placa son el centro necr&#243;tico &#40;CN&#41;&#44; el tejido fibrolip&#237;dico &#40;TFL&#41;&#44; el tejido fibroso &#40;TF&#41; o el calcio denso &#40;CD&#41; y seg&#250;n la concentraci&#243;n o predominio de estos en la placa dan origen a cuatro tipos de placas&#58; engrosamiento intimal adaptativo&#44; patol&#243;gico&#44; fibr&#243;tico y fibrocalcificado&#44; y fibroateromas con capa delgada o gruesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterizaci&#243;n de la placa tiene relevancia cl&#237;nica ya que aquella que m&#225;s se correlaciona con s&#237;ndromes coronarios es la de capa fibrosa delgada &#40;TCFA por su sigla en ingl&#233;s&#41;&#44; la cual se reconoce por un gran centro necr&#243;tico y contenido lip&#237;dico separados de la luz por una capa muy delgada &#40;&#60;60 micras&#41;&#46; Esto &#250;ltimo no puede ser identificado por el IVUS ya que este solo tiene una resoluci&#243;n entre 100 y 200 micras&#46; Para detectar este tipo de placa de forma indirecta se debe recurrir a otras caracter&#237;sticas como placa con m&#225;s de 20&#37; de contenido necr&#243;tico y en contacto con la luz en m&#225;s del 30&#37; de la circunferencia&#44; m&#225;s de 5&#37; de contenido de calcio y carga de placa mayor a 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ultrasonido intravascular en la predicci&#243;n de eventos coronarios</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PROSPECT&#44; en el que se realiz&#243; IVUS de los tres vasos en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; mostr&#243; que las lesiones no culpables que ten&#237;an una carga de placa mayor al 70&#37;&#44; ALM &#60; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y caracter&#237;sticas de ateroma de capa fibrosa delgada &#40;TCFA&#41;&#44; tuvieron once veces m&#225;s riesgo de desencadenar un evento adverso cardiovascular mayor &#40;MACE&#41; en comparaci&#243;n con lesiones que no ten&#237;an esta caracter&#237;stica&#59; solo la presencia de TCFA determin&#243; tres veces m&#225;s riesgo de MACE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas de la placa&#44; aunque fueron altamente prevalentes&#44; casi 40-50&#37; de la poblaci&#243;n&#44; tuvieron bajo valor predictivo positivo y alto valor predictivo negativo&#44; de modo que su presencia no justifica la intervenci&#243;n preventiva de estas lesiones&#44; aunque s&#237; la optimizaci&#243;n de manejo m&#233;dico intensivo&#44; principalmente con estatinas&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios con IVUS-HV han mostrado estabilizaci&#243;n de la placa por reversi&#243;n de las caracter&#237;sticas de alto riesgo&#44; sin disminuci&#243;n significativa del CN&#44; pero s&#237; engrosamiento de la capa fibrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Utilidad del ultrasonido intravascular en la vasculopat&#237;a postrasplante</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculopat&#237;a postrasplante card&#237;aco &#40;rechazo cr&#243;nico&#41;&#44; es una de las principales causas de muerte despu&#233;s del primer a&#241;o entre este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a convencional es incapaz de detectar las fases iniciales de esta enfermedad&#44; caracterizada por engrosamiento homog&#233;neo de la &#237;ntima sin afectaci&#243;n de la luz arterial&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en estos pacientes es fundamental el seguimiento rutinario y protocolizado con IVUS para la toma de decisiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera un predictor de mortalidad un incremento del grosor intimal &#8805; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los primeros a&#241;os postrasplante cardiaco&#46; La vasculopat&#237;a postrasplante se ha clasificado en cuatro clases seg&#250;n el grado de engrosamiento intimal y los grados de la circunferencia del vaso comprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IVUS es una herramienta invaluable en la angioplastia coronaria con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#44; ya que permite evaluar adecuadamente las lesiones&#44; planear la intervenci&#243;n y verificar el resultado del implante de los mismos&#46; Se considera casi imperativo cuando se interviene el tronco de la coronaria izquierda y en la restenosis o trombosis de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de prolongar el tiempo de procedimiento ha demostrado disminuir las complicaciones y mejorar los resultados a corto y largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IVUS para decidir y guiar intervenci&#243;n en lesi&#243;n intermedia en bifurcaci&#243;n entre la DA y primera Dg&#46; A&#46; Lesi&#243;n intermedia en la DA con lesi&#243;n severa en la primera Dg&#46; Se realiza estudio con IVUS&#59; B&#46; Evidencia de placa en la bifurcaci&#243;n con la primera Dg con ALM de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; C&#46; Evidencia lesi&#243;n m&#225;s severa en la DA con ALM de 3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Teniendo en cuenta los segmentos de referencia proximal y distal D y E&#44; se calcul&#243; un &#225;rea de estenosis de 62&#37; y carga de placa de 72&#37; y una longitud aproximada de la lesi&#243;n de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se decide realizar angioplastia con dos stents utilizando t&#233;cnica de doble <span class="elsevierStyleItalic">kissing crush</span>&#46; Los recuadros inferiores muestran el implante inicial del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la primera Dg y posteriormente el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la DA&#44; el IVUS post angioplastia F&#46; evidencia malaposici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> hacia las 5&#44; la cual corrige despu&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">kissing</span> bal&#243;n H&#46; En el sitio de mayor estenosis se logra conseguir un ALM de 6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; G&#46; que es mayor al 80&#37; del ALM del segmento de referencia distal considerando adecuada expansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios MUSIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aposici&#243;n completa del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea m&#237;nima post-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#62;70&#37; del &#225;rea del bal&#243;n utilizado para la post-dilataci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Expansi&#243;n adecuada del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>ALM intra<span class="elsevierStyleItalic">-stent</span> &#62;90&#37; del promedio del &#225;rea luminal de referencia o &#62;100&#37; del segmento de referencia con la menor &#225;rea cuando el ALM es &#60;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>ALM intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#62;80&#37; del promedio del &#225;rea luminal de referencia o &#62;90&#37; del segmento de referencia con la menor &#225;rea cuando el ALM es &#62;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El bal&#243;n no complaciente para la post-dilataci&#243;n debe ser seleccionado con el promedio de los di&#225;metros m&#225;ximo y m&#237;nimo de los siguientes puntosSegmento distal intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>Segmento proximal intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>M&#225;ximo estrechamiento intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Expansi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sim&#233;trica definida por el di&#225;metro luminal m&#237;nimo dividido por el di&#225;metro luminal m&#225;ximo &#62;0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Engrosamiento &#237;ntima &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Circunferencia del vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01205633
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccar.2018.07.003

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2024 Julio	200	22	222
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2024 Mayo	163	7	170
2024 Abril	185	28	213
2024 Marzo	204	19	223
2024 Febrero	215	20	235
2024 Enero	200	25	225
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2023 Octubre	288	22	310
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2023 Julio	148	19	167
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2019 Julio	12	24	36
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