Hacer objetiva la variabilidad interobservador al evaluar una fractura de húmero proximal utilizando la clasificación de Neer y establecer su utilidad diagnóstica y terapéutica.
Materiales y MétodosFormulario digital con 20 casos elegidos al azar de fracturas de húmero proximal, de un mismo hospital entre 2010 y 2014. Cada caso incluyó: edad, sexo, lateralidad y dos proyecciones radiográficas. Evaluado de forma anónima por Traumatólogos, con y sin práctica habitual en cirugía del hombro, de hospitales nacionales e internacionales, indicando estadío de Neer y opción terapéutica adecuada. Se estableció la variabilidad interobservador entre grupos y comparando a todos por igual, calculando el índice de Kappa de Fleiss e interpretándolo según los criterios de Landis y Koch.
Resultados40 respuestas de Traumatólogos, 15 con práctica habitual de cirugía de hombro y 25 no. El índice Kappa de Fleiss medio fue 0,173 en el grupo de Traumatólogos con práctica habitual en cirugía de hombro. Siendo 0,176 en el grupo sin práctica habitual. Al evaluarlos conjuntamente, 0,184. Existe gran variabilidad interobservador en la indicación terapéutica y dentro de la indicación quirúrgica.
DiscusiónEl grado de acuerdo obtenido, según los criterios de Landis y Koch, ha sido pobre en todos los grupos en lo que a estadío se refiere y débil en lo referente al tratamiento, no influyendo la experiencia del Traumatólogo. Sería necesaria una clasificación más reproducible ya que la clasificación de Neer presenta la suficiente variabilidad interobservador como para aceptarla como único medio en la toma de decisiones.
Nivel de evidencia: III.
To study inter-observer variability by evaluating a fracture of the proximal humerus using Neer's classification and to establish its diagnostic and therapeutic utility.
MethodsA computerised form was used with 20 randomly selected cases of fractures of the proximal humerus, from the same hospital between 2010 and 2014. Each case included: age, gender, laterality, and two radiographic projections. They were anonymously evaluated by Traumatologists, for whom shoulder surgery was routine practice or not, from national and international hospitals. They indicated Neer stage and an appropriate therapeutic option. Interobserver variability was established between groups, and comparing all of them equally, calculating Fleap's Kappa index and interpreting it according to the Landis and Koch criteria.
ResultsA total of 40 responses were obtained from the Traumatologists, 15 of them were shoulder surgery was usual practice and 25 where it was not. The mean Fleap Kappa index was 0.173 in the Traumatologists group were shoulder surgery was usual practice, being 0.176 in the group were it was not usual practice. The overall index was 0.184. There is wide interobserver variability in the therapeutic indication, as well as within the surgical indication.
DiscussionThe level of agreement obtained, according to the criteria of Landis and Koch, was poor in all groups in terms of stage, and weak in terms of treatment. The experience of the Traumatologist had no influence. A more reproducible classification may be necessary since Neer's classification has sufficient interobserver variability to accept it as the sole means of decision making.
Evidence Level: III.
El primer sistema de clasificación de fracturas de húmero fue simple: cerradas y abiertas, y apareció en el papiro de Edwin Smith, datado en el siglo XVII a. C1.
La clasificación de Neer2 publicada en 1970, está basada en el desplazamiento de los fragmentos (cabeza, diáfisis, troquíter y troquín) entre sí, y el pronóstico depende de la viabilidad de la cabeza. Para que un fragmento sea considerado independiente, debe estar rotado 45° o separado de otro fragmento 1cm. Así, una fractura de húmero proximal con múltiples trazos debe considerarse con una fractura en un fragmento si no existe un desplazamiento significativo. Una fractura en dos fragmentos suele corresponder a una fractura del cuello quirúrgico en la que la cabeza permanece unida a las tuberosidades y está desplazada con respecto a la diáfisis; otras fracturas en dos fragmentos menos frecuentes serían una fractura desplazada del troquíter, o del troquín, o una fractura desplazada del cuello anatómico. Las fracturas en tres fragmentos, a las que puede asociarse la luxación de la cabeza, afectan al cuello quirúrgico y a una de las tuberosidades; el troquíter se desplaza con más frecuencia que el troquín. En una fractura en cuatro fragmentos, todos ellos están desplazados, y el fragmento articular de la cabeza está desprovisto de sus inserciones de partes blandas. La excepción es la fractura del húmero proximal impactada en valgo, en la que la cabeza está desplaza de la glenoides y rotada en dirección superior. La cabeza puede conservar inserciones capsulares y periósticas a lo largo de la porción medial del calcar, lo que podría justificar que la tasa de osteonecrosis sea menor en este patrón de fractura. La última categoría incluye la fracturas de la superficie articular. Se produce pérdida articular en las fracturas-estallido de la cabeza o fracturas por impactación, y en las fracturas-luxación. En la clasificación de Neer, estás fracturas se clasifican por separado debido al mal pronóstico en cuanto a la viabilidad de la cabeza humeral; además, las fracturas-luxación se describen en función de la luxación anterior o posterior del fragmento articular. (fig. 1).
La clasificación de Neer ha sido la más utilizada para clasificar y evaluar las fracturas de húmero proximal (ya que ningún sistema de clasificación ha mostrado ser más útil), para enfocar el tratamiento y el pronóstico de la fractura.
El objetivo de este estudio ha sido el de establecer la variabilidad interobservador producida al evaluar una fractura de húmero proximal utilizando la clasificación de Neer y su utilidad diagnóstica y terapéutica.
Materiales Y MétodosSe diseñó un formulario digital con 20 casos elegidos al azar de fracturas de húmero proximal, de un mismo centro hospitalario entre 2010 y 2014. Cada caso incluyó: edad y sexo del paciente, lateralidad de la fractura y dos proyecciones radiográficas (escapular AP “verdadera” y axilar). (fig. 2). Dicho formulario fue evaluado de forma anónima por Traumatólogos, con y sin práctica habitual en cirugía del hombro, de diferentes hospitales nacionales e internacionales, indicando el estadío de Neer y la opción terapéutica adecuada (tratamiento conservador, enclavado endomedular, RAFI placa, hemiartroplastia, artroplastia total, prótesis invertida). Se excluyeron aquellos formularios en los que no habían sido completadas todas las respuestas.
Métodos Estadísticos
Se estableció la variabilidad interobservador entre el grupo con práctica habitual en cirugía de hombro, entre los que no la tenían y comparando a todos por igual, calculando el índice de Kappa de Fleiss (k=pa−ps1−ps) y su intervalo de confianza al 95% [k−1,96×ee,k+1.96×ee] e interpretándolo según los criterios de Landis y Koch. (tabla 1).
ResultadosSe obtuvieron 40 respuestas de Traumatólogos con formularios completos, 15 de los cuáles aseguraban tener práctica habitual en cirugía del hombro y los 25 restantes no.
El índice Kappa de Fleiss medio en cuanto a la variabilidad interobservador a la hora de clasificar las fracturas de húmero proximal según la clasificación de Neer, fue de 0,173 con un IC al 95% (0,155-0,191) en el grupo de Traumatólogos con práctica habitual en cirugía de hombro; siendo de 0,176 con un IC al 95% (0,157-0,195) en el grupo sin práctica habitual. Al evaluarlos conjuntamente el índice resultó de 0,184 con un IC al 95% (0,177-0,191).
Por otro lado, en cuanto a la variabilidad interobsevador al elegir la opción terapéutica más adecuada (tratamiento conservador, enclavado endomedular, RAFI placa, hemiartroplastia, artroplastia total, prótesis invertida), el índice Kappa de Fleiss obtenido fue de 0,282 con IC al 95% (0,261-0,303) en el grupo de Traumatólogos con práctica habitual en cirugía de hombro; siendo de 0,339 con un IC al 95% (0,318-0,359) en el grupo sin práctica habitual. Al evaluarlos conjuntamente el índice resultó de 0,277 con un IC al 95% (0,270-0,285).
DiscusiónA la vista de los resultados, el grado de acuerdo obtenido, según los criterios de Landis y Koch, ha sido pobre en todos los grupos, no influyendo la experiencia del Traumatólogo a la hora de estadificar el tipo de fractura según la clasificación de Neer. Estos resultados están en consonancia con los publicados en la literatura3–6 o quizá en el rango inferior, lo cuál podría estar justificado por el gran número de observadores de nuestro estudio en contraposición a los utilizados en otras publicaciones.
En cuanto a la elección de la opción terapéutica considerada más adecuada, el grado de acuerdo obtenido, según los criterios de Landis y Koch, ha sido débil en todos los grupos, no influyendo la experiencia del Traumatólogo (siendo incluso ligeramente superior la concordancia en el grupo de Traumatólogos SIN práctica habitual). Si bien, se puede objetivar un grado de acuerdo superior en todos los grupos en cuanto a la opción terapéutica en comparación con la clasificación. A la vista de las publicaciones disponibles en la bibliografía, podemos decir que nuestros resultados están en la línea de lo reseñado7–9.
Finalmente, podríamos concluir diciendo que sería necesaria una clasificación más reproducible ya que se pone de manifiesto que la clasificación de Neer presenta la suficiente variabilidad interobservador como para aceptarla como único medio en la toma de decisiones.
Conflicto de interesesNinguno de los autores presenta conflicto de intereses.
