La tasa de complicaciones en cirugía de escoliosis sigue siendo alta. Lo que buscamos con este estudio es saber que características de los pacientes se relacionan con la presentación de complicaciones perioperatorias y poder usar esta informacion para la toma de medidas preventivas.
Materiales y métodosEstudio descriptivo de corte transversal retrospectivo. Se incluyeron pacientes con escoliosis llevados a cirugía para corrección de su deformidad, obteniendo 230 pacientes y 318 procedimientos. Variables sociodemográficas fueron evaluadas con medidas de tendencia central, posteriormente se realizó un análisis bivariado y finalmente un análisis de regresión logística multinomial.
ResultadosCon una p<0,005 se encontró por diagnostico: escoliosis neuromuscular y sindromática un 28,8 y 16,66% de neumonías y una prevalencia de 15,87 y 33,33% de derrame pleural respectivamente. Escoliosis Congénita 1,88% tuvo Infección de vías urinarias. Se realizó un modelo de regresión logística obteniendo a la edad como principal predictor para presentación de complicaciones, siendo más frecuentes en los pacientes más jóvenes (p<0,000).
DiscusiónSe encontró que a menor edad mas frecuente era la presentación de complicaciones, resultado no reportado previamente, pero que sirve para respaldar la conducta conservadora en pacientes con escoliosis de inicio temprano. Las complicaciones mas comunes fueron las pulmonares. Escoliosis neuromuscular es el diagnostico que mas complicaciones reportó. Datos comparables con la literatura que se deben tener en cuenta para tomar medidas de prevención y el desarrollo de planes de mejoramiento.
Nivel de Evidencia: IV
The rate of complications in scoliosis surgery remains high. This study intends to determine the characteristics of the patients that are related to the presentation of perioperative complications, and to be able to use this information to take preventive measures.
Material and MethodDescriptive cross-sectional retrospective study, including 230 patients and 318 procedures, was conducted on patients with scoliosis who underwent surgery to correct their deformity. Socio-demographic variables were evaluated using measures of central tendency measurements, followed by a bivariate analysis, and finally a multinomial logistic regression analysis.
ResultsA significance of P<.005 was found for diagnosis: neuromuscular and syndromic scoliosis presented with 28.8 and 16.66% of pneumonias, and a prevalence of 15.87 and 33.33% for pleural effusion, respectively. A urinary tract infection (1.88%) was observed in Congenital Scoliosis. A logistic regression model was performed, observing age as the main predictor for presenting with complications, and being more frequent in younger patients (P<.000).
DiscussionIt was found that more complications were present in younger patients. This outcome has not been previously reported, but can be used to support conservative behaviour in patients with early-onset scoliosis. The most common complication was pulmonary, with neuromuscular scoliosis being the diagnosis with more complications reported. These data are comparable with those in the literature, and should be taken into account when taking preventive measures and for the development of improvement plans.
Evidence Level: IV
La escoliosis es una deformidad tridimencional de la columna vertebral, formada por una desviación lateral asociada a un componente rotacional. La prevalencia de escoliosis para el Reino Unido es de 1,8/1000 en mayores de 8 años1 y en los Estados Unidos del 1,5% - 3% 2. Teniendo en cuenta su etiologia esta se clasifica en 4 grupos distintos: idiopática, congénita, neuromuscular y sindromática. El proposito del tratamiento es detener la progresión de la curva y en muchos casos la cirugía esta indicada para tambien corregir la deformidad3.
La cirugía de corrección de escoliosis es un procedimiento considerado como una cirugía mayor ortopédica, en la que se pueden presentar diferentes complicaciones como sangrado, infección del sitio operatorio, lesión neurológica, lesión vascular, infecciones asociadas a la atención en salud, alteraciones pulmonares, gastrointestinales, entre otras4–6.
El reporte general de complicaciones en el manejo quirúrgico de la escoliosis es del 10,2%, según la Scoliosis Research Society en su estudio de morbilidad y mortalidad realizado en 19.360 pacientes. De acuerdo a otros estudios se reportan complicaciones entre 3,96% y 27%7,8.
Uno de los principales retos en el manejo quirúrgico de este tipo de pacientes es su difícil estandarización, debido a la heterogeneidad en su etiología y edades de presentación y a la dificultad del seguimiento a largo plazo.
Este trabajo busca caracterizar la asociación de complicaciones perioperatorias con las características patológicas y sociodemográficas en pacientes que fueron llevados a corrección quirúrgica de escoliosis y en base a estos resultados poder plantear intervenciones que en el futuro ayuden a reducir la aparicion de estas complicaciones.
Material y métodoSe realizó un estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo. Se obtuvieron datos de las historias clínicas de pacientes que fueron llevados a cirugía de corrección de escoliosis durante enero 2010 a diciembre de 2014.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico de escoliosis de cualquier etiología, que fueran llevados a cirugía para corrección de su deformidad. Se excluyeron aquellos pacientes con registros en las historias clínicas incompletos.
En el periodo analizado se obtuvo un total de 280 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos por el grupo de cirugía de columna, de los cuales se excluyeron 26 pacientes por registros incompletos y 24 por no cumplir los criterios de inclusión. Finalmente se incluyeron en el estudio 230 pacientes, en los cuales se realzaron un total de 318 procedimientos, ya que un mismo paciente dependiendo de la severidad de su curvatura puede requerir más de un tiempo quirúrgico.
Las variables analizadas se dividieron en tres categorías; las características sociodemográficas, las variables perioperatorias y los eventos adversos.
Se hace un análisis univariado con distribución de frecuencias y medidas de tendencia central para la descripcion de características demográficas de la población de estudio y condiciones clínicas. Posteriormente se realiza un análisis bivariado evaluando la relación entre la variable dependiente: complicaciones en la corrección de escoliosis y las variables independientes como las características demográficas con el fin de identificar su asociación. Se utilizá test de Chi cuadrado para evaluar las asociaciones de variables nominales; ANOVA para análisis de variables continuas. Finalmente se realizá un análisis de regresión logística multinomial para medir la magnitud de los factores seleccionados como predictores a las complicaciones en la corrección de escoliosis.
Los sesgos del estudio corresponden a los esperados para un estudio de tipo retrospectivo corte transversal. Se trató de disminuir el sesgo del observador capacitando a los encargados de recoger la base de datos y el sesgo de información se eliminó al excluir las historias clínicas con datos incompletos.
Este estudio se llevó a cabo bajo lo establecido por la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki respetando todos los derechos de nuestros pacientes y fue aprobado por el comité de ética hospitalario. No hubo fuente de financiación para el presente estudio.
ResultadosUn total de 318 procedimientos fueron analizados en 230 pacientes, el 74% de la población corresponde a población femenina, la media de edad es de 13 años, según la causa de escoliosis se encontró que el 47% correspondían a escoliosis idiopática, seguida por la escoliosis neuromuscular en un 27%. El resto de las características sociodemográficas se encuentran en la tabla 1.
Características sociodemográficas
| Variable | ||
|---|---|---|
| Sexo Femenino | 169 | (74) |
| Edad (años)** | 13 | ± 9,5 |
| Peso (kg)* | 31,6 | ±16,4 |
| Etiología | ||
| Idiopática | 108 | (47) |
| Neuromuscular | 63 | (27) |
| Congénita | 53 | (23) |
| Sindromática | 6 | (3) |
Se presentan resultados en frecuencias absolutas y proporciones en paréntesis. *promedio ± desviación estándar. **Media.
cm: centímetros; kg: kilogramos; m: metros.
En la tabla 2, se encuentran los resultados de las variables perioperatorias para cada uno de los procedimientos. El abordaje por vía posterior para corrección de escoliosis fue el más frecuente con un 86,8%, resueltos en su mayoría (37,4%) en un primer tiempo quirúrgico.
Variables perioperatorias
| Variable | ||
|---|---|---|
| Tipo de abordaje* | ||
| Anterior | 42 | (13,2) |
| Posterior | 276 | (86,8) |
| Uso de injerto* | ||
| Sí | 122 | (38,4) |
| No | 196 | (61,6) |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 295 | ± 160 |
| Número de tiempos quirúrgicos | ||
| 1 Tiempo | 119 | (37,4) |
| 2 Tiempo | 76 | (23,9) |
| 3 Tiempo | 18 | (5,7) |
| >3 tiempos | 17 | (5,3) |
| Sangrado quirúrgico (mL)* | 754 | ± 731 |
| Volumen de sangre transfundida* | 326 | ± 450 |
| Días en UCI† | 3 | [1-37] |
| Días de hospitalización† | 6 | [5-62] |
| Días de uso de hemovac† | 2 | [1-27] |
| Número de dosis de antibiótico intraoperatorio† | 2 | [1-7] |
| Número de dosis de antibiótico postoperatorio† | 31 | (7,2) |
Se presentan resultados en frecuencias absolutas y proporciones del grupo en paréntesis. * promedio ± desviación estándar; †media [Mínimo - Máximo]; mL: mililitros; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
En cuanto a eventos adversos globales, se encontró que la principal causa fue neumonía en un 6%, seguido por la infección de sitio operatorio en un 4,7%, el resto de eventos adversos reportados se muestran en la tabla 3.
Eventos adversos global
| Eventos adversos médicos y quirúrgicos n (%) | ||
|---|---|---|
| Neumonía | 19 | (6) |
| Infección del Sitio operatorio | 15 | (4,7) |
| Derrame pleural | 14 | (4,4) |
| Gastrointestinales | 14 | (4,4) |
| Infección de vías urinarias | 7 | (2,2) |
| Falla de material | 7 | (2,2) |
| Dehiscencia de la herida | 4 | (1,2) |
| Ulceras por presión | 4 | (1,2) |
| Reacción adversa a medicamentos | 2 | (0,6) |
| Mal posicionamiento de material | 2 | (0,6) |
| Muerte | 1 | (0,3) |
En la tabla 4 se presentan los resultados del análisis bivariado entre las complicaciones como variable dependiente y el tipo de escoliosis como independiente.
Distribución de eventos adversos según tipo de escoliosis
| Congénita% (n)=53 | Idiopática% (n)=108 | Neuromuscular% (n)=63 | Sindromática% (n)=6 | OR | Valor P | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Neumonía | 0 (0) | 2,77 (3) | 23,80 (15) | 16,66 (1) | 29,9 | ,000 |
| Derrame Pleural | 0 (0) | 1,85(2) | 15,87 (10) | 33,33 (2) | 22,4 | .000 |
| IVU | 1,88 (1) | 0 (0) | 6,34 (4) | 33,33 (2) | 13,8 | ,003 |
| ISO | 7,54 (4) | 2,77(3) | 9,52 (6) | 0 (0) | 4,1 | ,246 |
| Dehiscencia de herida | 1,88 (1) | 1,85 (2) | 1,58 (1) | 0 (0) | 0,3 | .953 |
| RAM | 0 (0) | 0,55 (1) | 1,58 (1) | 0 (0) | 1,6 | ,655 |
| Ulceras por presión | 0 (0) | 0,55 (1) | 3,17 (2) | 16,66 (1) | 5,5 | ,134 |
| Falla material | 3,77 (2) | 1,85 (2) | 4,76 (3) | 0 (0) | 1,5 | ,678 |
| Gastrointestinal | 5,66 (3) | 4,62 (5) | 9,52 (6) | 0 (0) | 2,7 | ,436 |
| Mal posición de material | 0 (0) | 0 (0) | 3,17 (2) | 0 (0) | 5,4 | ,144 |
| Lesión Neurológica | 1,88 (1) | 0 (0) | 0,31 (1) | 16,66 (1) | 5,4 | ,140 |
| Transfusiones | 50,9 (27) | 62 (67) | 88,9 (56) | 66,7 (4) | 24,3 | ,000 |
| Muerte | 0 (0) | 0 (0) | 1,58% (1) | 0 (0) | 2,6 | ,441 |
ISO: infección de sitio operatorio; IVU: infección de vías urinarias; RAM: reacción adversa a medicamentos
En los pacientes con escoliosis neuromuscular encontramos que los eventos adversos más frecuentes fueron pulmonares e infecciosos, mientras que en las congénitas se presentaron en mayor proporción los eventos relacionados a infección del sitio operatorio y problemas gastrointestinales como estreñimiento e íleo.
La escoliosis idiopática, siendo esta la causa más común de escoliosis, encontramos que son las que menos eventos adversos presentan.
Las transfusiones se presentaron en una alta proporción siendo esta del 88,9% para neuromuscular, 66,7% para las sindromáticas, 62% para idiopáticas y del 50,9% para congénitas (p=0,000).
En el periodo analizado se reportó una muerte en un paciente con diagnóstico de escoliosis neuromuscular que presento falla respiratoria en el postoperatorio.
Se realizó un modelo de regresión logística en donde encontramos a la edad como principal predictor para presentación de eventos adversos, siendo estos más frecuentes en pacientes más jóvenes (p < 0,000). El resto de variables sociodemográficas y perioperatorias no dieron resultados estadísticamente significativos.
DiscusiónEl estudio muestra que el mayor número de pacientes son de género femenino con 169 mujeres (73,4%), la media de edad fue de 13 años y el tipo de escoliosis más común fue la escoliosis idiopática, lo concuerda con lo reportado en la literatura donde prevalece el genero femenino 4:1 y el 80% de las escoliosis corresponde a la idiopática del adolescente9.
En cuanto a los días de estancia hospitalaria, se obtuvo una media de 6 días, resultado similar a la reportada en la literatura, con una estancia de 5 días para complicación menor10 o 5,36 en el caso de neuromusculares11.
El 86,8% de nuestros procedimientos fueron realizados por abordaje posterior. Algunos artículos refieren que por este abordaje se presentan mayor número de complicaciones (22,9% - 64,3%)12 Pero también se encuentra reportado en otros estudios mayor frecuencia de complicaciones con abordaje anterior13.
La escoliosis neuromuscular presentó más complicaciones, seguido por congénita e idiopática. Estos resultados están en concordancia con lo reportado por diversos estudios como el de Reames en donde la escoliosis neuromuscular presenta 17,9% de complicaciones, seguido por congénita 10,6% e idiopática 6,3%.
En complicaciones neurológicas se presentó solo un caso en escoliosis sindromática, lo que representó el 16,66% de las complicaciones para este diagnóstico, siendo un porcentaje mayor que el reportado en la literatura, en donde es más frecuente para las escoliosis congénitas con un 2% y 1,1% en las neuromusculares. Estos últimos datos son mas congruentes con nuestros resultados: en congénita 1,88% y neuromuscular 0,31%.
Las complicaciones pulmonares fueron las más comunes a nivel general encontrando en diagnósticos como escoliosis neuromuscular y sindromática un 28,8 y 16,66% de neumonías y una prevalencia de 15,87 y 33,33% de derrame pleural respectivamente (p < 0,00). Estos resultados se comparan con lo encontrado en otros estudios en los que la complicación pulmonar fue la mas frecuente. Como posible intervención se ha optado por la pronta elevación de la cabecera de la camilla en el postoperatorio inmediato.
A pesar de los avances en las intervenciones quirúrgicas y las distintas intervenciones que se realizan para la prevención de infección de sitio operatorio (ISO), esta sigue siendo una complicación de gran morbilidad con una incidencia entre 2,2 y 8,5% disminuyendo la satisfacción del tratamiento y aumentando los costos del procedimiento14. Esto puede deberse a las distintas comorbilidades de los pacientes, la extensión de la cirugía, el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria prolongada15. Estas características se presentan con más frecuencia en escoliosis neuromuscular, explicando el por qué en nuestros resultados ISO fue más común en pacientes con este diagnostico con un 9,52% seguido de 7,54% en escoliosis congénita. Una de las medidas propuestas en la institución es el uso de Vancomicina intramuscular previo al cierre de la herida quirúrgica en pacientes con diagnostico de escoliosis neuromuscular.
El estudio realizado por Segal16 sobre el uso de transfusiones asociado a procedimientos quirúrgicos en los Estados Unidos, concluyó que la artrodesis de columna se encuentra dentro de los 10 procedimientos que más requieren alguna transfusión de hemoderivados. Esta prevalencia de transfusiones se ha mantenido a lo largo de los años como lo demostró el estudio de Yoshihara17. En los cuatro grupos de escoliosis encontramos una alta prevalencia de transfusiones, siendo más comunes en escoliosis neuromuscular con un 88,9%, sindromática 66,7%, idiopática 62% y por último congénita con un 50,9% (p=0,00). Esto se relaciona con el hecho que la escoliosis neuromuscular esta asociada a un mayor riesgo de sangrado que la escoliosis idiopática18. A partir de un volumen transfundido de 20ml/kg o más, la tasa general de complicaciones aumenta (p=0,018), siendo esta tasa de 5,9% para escoliosis idiopática19. Adicionalmente, La exposición a transfusiones se ha asociado con un OR de 2,6 (95% IC: 1,7–3,9, p<0,001) para el desarrollo de cualquier infección en el postoperatorio y con un OR de 2,2 (95% IC: 1,3–3,9, p=0,004) para la presentación de infección de vías urinarias20. Resultados como estos ha llevado a que se limite el uso de transfusiones e implementación de intervenciones que reduzcan el sangrado operatorio, técnicas para el salvamento de células, el uso de eritropoyetina y agentes antifibrinoliticos21.
La literatura actual sobre complicaciones postoperatorias en cirugía de corrección de escoliosis son en su mayoría estudios con población adulta y descriptivos de prevalencias en los que no se documenta una relación o no relación de menor edad con el desarrollo de complicaciones. El estudio de Lee22 encontró que ser mayor de 65 años es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones posterior a cirugía de columna, sin embargo en este estudio solo fueron incluidos pacientes mayores de 18 años. Con respecto a un desenlace más específico como la presentación de ISO, dos revisiones de la literatura incluyeron edad entre sus variables y no encontraron que esta fuera un factor de riesgo23,24. Sin embargo a partir del modelo de regresión logística se concluyó que a menor edad (p < 0,000) se presentan mayor número de complicaciones. Esta conclusión es importante y se debe tener en cuenta sobre todo en los pacientes que presentan escoliosis de inicio temprano, en los que se debe usar como primera línea de tratamiento medidas conservadoras ortésicas y posponer la realización de cirugías el mayor tiempo posible. Esto respalda las ultimas recomendaciones y los buenos resultados obtenidos con tratamiento conservador25,26.
Con este estudio quisimos relacionar características preoperatorias como tipos de escoliosis con posibles complicaciones, encontramos resultados comparables con la literatura actual. El reporte de complicaciones posterior a cirugía de columna sigue siendo un reto difícil de estandarizar, aún así los resultados son concisos al demostrar la alta prevalencia de complicaciones pulmonares y la relación de complicaciones con escoliosis neuromuscular que se puede explicar por las múltiples comorbilidades que esta población presenta. Conociendo esto se puede plantear desde el preoperatorio posibles intervenciones que disminuyan estos riesgos así como la necesidad y beneficios de realizar el procedimiento. A partir de la regresión logística se puede concluir que a menor edad se presentan un mayor número de complicaciones. Esto se debe tener en cuenta al momento de decidir el tratamiento en población infantil, respaldando el uso de tratamientos conservadores ortésicos y posponiendo el manejo quirúrgico el mayor tiempo posible.
FinanciaciónLos autores no recibieron ningún tipo de financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores de este artículo no tienen ningún conflicto de intereses que declarar. No hubo financiación para el desarrollo de este estudio.
