Las copas de doble movilidad son implantes en que se introduce una cabeza protésica en un núcleo de polietileno, el cual posteriormente se articula con una copa metálica implantada en el acetábulo. Este tipo de diseño desarrollado en Francia desde la década de 1970ha demostrado disminuir el riesgo de luxación en un remplazo total de cadera. Estas copas han sido utilizadas históricamente de forma no cementada. No obstante, actualmente se pueden utilizar copas cementadas. Los objetivos de este estudio son determinar la sobrevida de las copas de doble movilidad cementadas y medir la calidad de vida de los pacientes.
Materiales y métodosSe realiza un estudio multicéntrico retrospectivo, cuya indicación para la cirugía sea fracturas (61,5%), artrosis (34,6%) o tumores (3,8%). El análisis se realizó con los pacientes operados entre los años 2011-2013 y se encontraron 82 caderas operadas con copas de doble movilidad cementadas con un promedio de edad de 76 años.
ResultadosSe revisó una copa de doble movilidad por infección; por tanto, se obtuvo una sobrevida del 97,6% con un promedio de tiempo de seguimiento de 33,7 (29,7-37,7) meses con un IC 95%, y un promedio en la escala de Oxford de 38,2 (34,8-41,7) con un IC 95%.
DiscusiónSe pudo concluir que la tasa de sobrevida es óptima para el tiempo de seguimiento y el puntaje promedio en la escala de Oxford es bueno si se tienen en cuenta las comorbilidades y la media de edad de los pacientes.
Nivel de evidencia clínica. Nivel IV.
The dual mobility cups are implants where a prosthetic head is introduced into a polyethylene core, which is subsequently articulated with a metal cup to be implanted in the acetabulum. This type of design developed in France since the seventies has shown to decrease the risk of dislocation in total hip replacement. These cups have been used historically cementless, however now can be use cemented. The objectives are to determine the survival of double cemented mobility cups and to measure the quality of life of patients.
Materials and methodsA retrospective multicenter study was made. Patients who underwent primary surgery and whose indication for surgery is fractures (61.5%), osteoarthritis (34.6%) or tumors (3.8%) were included. The analysis was performed with patients operated between 2011 and 2013.
ResultsThe study was based in 82 hips operated with dual mobility cemented cups with a patient's average age of 76 (13.4) years old. A dual mobility cup was checked for infection therefore obtaining a survival rate of 97.6% and an average follow up of 33.7 months with 95% CI (29,7-37,7) and an average in the Oxford scale of 38.2 with 95% CI (34,8-41,7)
DiscussionIt was concluded that the survival rate is optimal taking into account the follow up time and the average score on Oxford scale were good considering comorbidities and the average age of patients.
Evidence level. IV.
Las copas de doble movilidad fueron diseñadas por Bousquet en el año 19761. La experiencia con estas copas es limitada en Estados Unidos. Sin embargo, han sido utilizadas ampliamente en Europa2. Asimismo, el uso de este tipo de copas se ha debatido durante años y actualmente existe controversia sobre su utilización como una opción en cirugías de remplazo articular primario3.
Los reportes de los registros de países como Noruega, Suecia, Australia, Reino Unido y Estados Unidos confirman que la inestabilidad o luxación son las primeras causas de revisión en los remplazos totales de cadera4–8. La solución a este inconveniente puede ser el uso de copas de doble movilidad. De acuerdo con numerosos informes9–12, este tipo de copa puede ofrecer una solución segura, eficaz y duradera a la inestabilidad de la cadera. Además, el sistema de doble movilidad permite un rango de movimiento que supera los implantes tradicionales y mantiene, al mismo tiempo, la estabilidad del implante13.
El objetivo de este estudio es establecer la sobrevida de las copas de doble movilidad cementadas (DMC), implantadas de forma primaria en pacientes con artrosis, fracturas o tumores de cadera, con un seguimiento de 3 años. Además, se busca medir la calidad de vida, describir las indicaciones para la utilización de estas copas como opción primaria de tratamiento y definir la técnica quirúrgica utilizada.
Materiales y métodosEl estudio se desarrolló de forma multicéntrica retrospectiva y el reclutamiento de los pacientes se realizó con la totalidad de la población, con la participación de los grupos de cirugía de cadera de la Clínica Universitaria Colombia, Clínica Reina Sofía, Hospital Militar Central, Clínica El Country, Clínica el Bosque, Clínica Palermo, Hospital Universitario Clínica San Rafael y Clínica Santa Bibiana.
Se incluyó a los pacientes a quienes se les había realizado remplazo total de cadera de forma primaria14,15 con utilización de copas de DMC por indicación de artrosis, fracturas16 o tumores de cadera en el período comprendido entre 2011 y 2013. Los pacientes que fueron operados por revisión se excluyeron del estudio. La copa implantada fue la referencia Quattro® cementada, fabricada por el Grupo Lepine de Francia (fig. 1). A la población se le realizó la medición de la sobrevida de las copas de DMC, donde el tiempo inicial es el momento desde el cual se realiza la implantación de la copa y finaliza cuando se requiere revisión por cualquier causa. Además, se aplicó la escala de Oxford para medir la calidad de vida.
Se contactó a los pacientes seleccionados por teléfono y, en caso de haber tenido algún procedimiento de revisión, se realizó un control con el ortopedista tratante para determinar la causa. Este proyecto fue avalado por el comité de ética e investigación de la Clínica Universitaria Colombia.
Los pacientes a quienes se les realizó el análisis tienen un promedio de edad de 76 (72,4-80,0) años con un IC 95%, lo que nos indica que es una población de avanzada edad. También se puede observar que este tipo de cirugía es más prevalente en el género femenino, con un porcentaje del 73,1%. Asimismo, el 30,8% de los pacientes fallecieron durante el seguimiento realizado. También se puede observar en la tabla 1 que la indicación con mayor prevalencia es la fractura con un porcentaje del 61,5%, seguido de la artrosis con el 34,6%.
Descripción de la población
| Variable | Unidad | n | Media (DE) |
|---|---|---|---|
| Edad | Años | 51 | 76 (13,4) |
| Variable | Categoría | n | (%) |
| Sexo | Femenino | 38 | (73,1) |
| Masculino | 14 | (26,9) | |
| Fallecimiento | No | 36 | (69,2) |
| Sí | 16 | (30,8) | |
| Indicación de la cirugía | Fractura | 32 | (61,5) |
| Artrosis | 18 | (34,6) | |
| Tumor | 2 | (3,8) | |
| Lateralidad de la cirugía | Derecha | 24 | (46,2) |
| Izquierda | 28 | (53,8) |
DE, desviación estándar.
El análisis estadístico de las variables cualitativas se presentan en frecuencias junto con sus porcentajes y, en el caso de las variables cuantitativas, se presentan la media, la desviación estándar y los intervalos de confianza al 95%. Para el análisis de supervivencia se considera el evento como la revisión por cualquier motivo de la copa implantada de forma primaria. Este proceso se apoya en el método de Kaplan-Meier y se desarrolló con el software SPSS®.
Indicamos las copas de DMC en pacientes que requieren remplazo total de cadera o en revisiones de remplazo total de cadera, los cuales, por su patología de base o por sus comorbilidades, tengan un riesgo aumentado de luxación, como pacientes ancianos con fractura de cadera que en Latinoamérica tienen una prevalencia mayor que en países desarrollados debido a las diferentes condiciones nutricionales, demencias, sarcopenia o trastornos neurológicos. Además, en los pacientes con una muy mala reserva ósea que no permitiría una adecuada integración de un componente acetabular no cementado, como en pacientes con osteoporosis intensa o enfermedades autoinmunes avanzadas, o incluso pacientes en los cuales por alteraciones anatómicas o cualquier circunstancia no se obtiene durante el escarificado un apropiado press-fit del componente acetabular de prueba y por consiguiente se puede poner en riesgo la implantación estable y duradera de otro tipo de implante no cementado; también se debe destacar que este tipo de implantes cementados tienen un costo menor que los no cementados. Todas estas situaciones son factores que contribuyen a tomar la decisión de cementar una copa de doble movilidad.
El grupo de cirujanos también llegó al consenso de la técnica quirúrgica en que describen que, una vez que se ha expuesto el acetábulo, se realiza la resección del labrum y de los tejidos blandos que puedan interferir en la colocación apropiada de la copa. Se realiza escarificado progresivo con canastilla del acetábulo artrósico, se retira de manera progresiva el remanente de cartílago y se medializa lentamente hasta llegar, por un lado, al trasfondo acetabular y, por el otro, hasta percibir resistencia en la pieza de mano por parte de la estructura ósea de la cavidad acetabular. Se logra, entonces, un hueso sangrante, al cual se le realiza con un perforador, por lo menos, tres agujeros de anclaje de aproximadamente 5 mm de diámetro por 5 mm de profundidad en el cuadrante posterosuperior según los cuadrantes de seguridad del acetábulo descritos por Wasielewski17, otro agujero en la porción acetabular que corresponde al isquion y otro que corresponde al pubis. Se coloca el componente acetabular cementado de prueba, el cual tiene 2 mm más del diámetro de la copa definitiva para asegurar este espacio para el cemento óseo, se coloca una gasa impregnada en adrenalina para disminuir el sangrado óseo intraacetabular por vasoconstricción y luego se aplica digitalmente cemento óseo de alta viscosidad para aplicación manual en cada uno de los agujeros inicialmente y luego el cemento restante para llenar el espacio acetabular faltante. Se presuriza este cemento y se coloca el componente acetabular de DMC con el diámetro correspondiente teniendo en cuenta los reparos anatómicos óseos y el ligamento transverso acetabular, y así lograr una anteversión acetabular aproximada de 15° y una inclinación aproximada de 45°, como se ve en la figura 2.
Resultados
Se inició un análisis con 82 pacientes, de los cuales 52 cumplieron los criterios de inclusión, como se muestra en la figura 3.
En el análisis de la sobrevida de las copas de DMC que se obtiene por el método de Kaplan-Meier se muestra una sobrevida del 97,6% a los 31 meses de seguimiento. Solamente un paciente requirió revisión de la copa de DMC y la indicación para la revisión fue infección, es decir, el motivo de revisión no tiene relación directa con el funcionamiento de la copa de DMC. Este comportamiento se puede observar en la figura 4.
En cuanto a los resultados obtenidos en la Escala de Oxford18,19, se tiene un promedio de 38,2 (34,8-41,7) puntos con un IC de 95%, y una desviación estándar de 9,8 puntos, lo que muestra un resultado bueno para las expectativas previas y teniendo en cuenta el elevado promedio de edad de los pacientes registrados. Sin embargo, este puntaje tiene la limitación de la disminución en la muestra debido a la imposibilidad de aplicación de la escala en 18 pacientes por problemas cognitivos. Además, la puntuación pudo cambiar por las comorbilidades que presentaron los pacientes. En cuanto al seguimiento, obtuvimos un promedio de seguimiento de 33,7 (29,7-37,7) meses con un IC de 95% y una desviación estándar de 14,2 meses. La tasa de luxación y aflojamiento fue 0 en la muestra de pacientes analizada y durante el período de seguimiento anteriormente descrito.
DiscusiónLa sobrevida de las copas de DMC en nuestro estudio es del 97,6% a los 31 meses de seguimiento, cifras equivalentes en comparación con los estudios de Philippot et al.20 que confirman que a los 5 años de seguimiento la sobrevida está en el rango del 95-100%. La cifra es comparable a los estudios realizados por Prudhon et al.21, donde la sobrevida de las copas fue del 95% con un IC95% de 81,5-98,8 y con un período de seguimiento de 10 años. Estos estudios se realizaron en copas de doble movilidad.
En la medición de la calidad de vida con la Escala de Oxford obtuvimos un promedio de 38,2 puntos. Estos resultados son inferiores en comparación con los obtenidos por Matsen et al.22 donde se reporta un puntaje promedio en la escala de Oxford de 41,8 ± 6,28 con un tiempo medio de seguimiento de 28,8 meses. No obstante, la puntuación de nuestro estudio pudo verse afectada por la disminución en el tamaño de muestra y las comorbilidades que originaban postración de algunos pacientes con edad avanzada y que no tenían ninguna relación con la cadera protésica.
La población del estudio tiene un promedio de 76 años, razón por la cual se difiere de la conclusión de los estudios realizado por Epinette et al. donde muestran resultados clínicos alentadores en pacientes cada vez más jóvenes debido al surgimiento de copas convencionales con polietilenos altamente entrecruzados que pueden disminuir el desgaste. No obstante, en nuestro estudio tenemos tres pacientes menores de 50 años con un promedio de seguimiento de 37 meses en que las copas no muestran fallas. No obstante, esta muestra no es representativa.
Se encuentran estudios como los de Bremner et al., Callaghan et al. y Tarasevičius et al. en que se reporta que el sistema de doble movilidad es ideal para pacientes que tengan factores de riesgo que aumentan el índice de luxación, como pacientes de edad avanzada en el momento de la cirugía, debilidad muscular patológica (ya sea neuromuscular o traumática), anatomía de la articulación alterada (displasia congénita de cadera), enfermedades neurodegenerativas o déficit cognitivo (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral, etc.), alto consumo de alcohol y una puntuación elevada en la escala de la Sociedad Americana de Anestesiología23–25. Estas recomendaciones concuerdan con el consenso realizado por los cirujanos de cadera participantes.
Este estudio se muestra como uno de los primeros seguimientos al uso de copas de DMC en Latinoamérica. No obstante, en la bibliografía científica a nivel mundial existen pocas publicaciones donde se describa el uso de copas de DMC de forma primaria. Son necesarias investigaciones más exhaustivas sobre el tema.
En nuestro estudio se puede concluir que las copas de DMC con un tiempo promedio de seguimiento de 33,7 meses tienen un porcentaje de sobrevida del 97,6%, el cual es adecuado y comparable con otros seguimientos. En cuanto a la calidad de vida, se considera que los resultados son buenos aunque pueden estar afectados por la edad avanzada de los pacientes de nuestro estudio y a las comorbilidades que originan afectación de la calidad de vida sin tener relación directa con la cadera protésica. Finalmente se dan unas pautas sobre las indicaciones para la población que requiere copas de DMC, que muestran que es ideal para pacientes que tengan factores de riesgo que aumentan la posibilidad de luxación y se explica la técnica quirúrgica que puede ser la más apropiada para que este tipo de implante obtenga la sobrevida mostrada en este estudio.
Conflicto de interesesEl proyecto fue financiado por Promed Quirúrgicos. El autor Camilo de la Pava es empleado de Promed Quirúrgicos. El resto de los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecemos a todas las instituciones hospitalarias participantes por su apoyo en el desarrollo de este proyecto.
