La primera descripción de las lesiones parciales del manguito rotador fue hecha por Codman en 19341. Sin embargo, fue hasta el 2001 que Snyder acuñó el término PASTA (Partial Articular-Side Supraspinatus Avulsion) para referirse a una lesión, tipo avulsión, del lado articular del tendón del supraespinoso, que ocasiona dolor e incapacidad funcional y que en algunos pacientes debía ser intervenida quirúrgicamente para mejorar los síntomas y evitar la progresión de la enfermedad2. Con el advenimiento de la RMN se pudo comprobar que estas lesiones son mucho más frecuentes que las lesiones del lado bursal, debatiendo el concepto estrictamente mecánico de Neer que atribuía el daño a un pinzamiento subacromial3. Se han diseñado numerosas estrategias de tratamiento para las lesiones tipo PASTA, consistentes todas ellas en re-insertar el “tendón” a la tuberosidad mayor por vía transtendón o completándola por vía bursal.
Snyder partía de la premisa que lo que se observaba en la visión artroscópica de la articulación glenohumeral es el tendón del supraespinoso. Por consiguiente, cuando había una lesión en el área de la semiluna, distal al cable del manguito, se consideraba una lesión tendinosa.
Las descripciones anatómicas de Mochizuki y Nimura han demostrado dos aspectos importantes de las inserciones tendinosas del supraespinoso y del infraespinoso y su distribución en área en la tuberosidad mayor4,5. La primera de ellas es que la inserción del supraespinoso ocupa un área mucho menor de lo que se creía originalmente en la tuberosidad mayor, encontrándose anterior y lateral y sin relación insercional con el borde medial adyacente al cartílago articular. Y la segunda y más importante aún, es que la cápsula articular es la estructura anatómica que está en relación directa con el cartílago articular y ocupa un área que abarca entre el 20% y 60%. Su inserción es más delgada en la región anterior, área que corresponde con la inserción del supraespinoso lateralmente. Por consiguiente, la visión intra-articular del cable, supraespinoso e infraespinoso corresponden realmente a la cápsula articular.(fig. 1) Este hallazgo ha sido reafirmado en evaluaciones artroscópicas por Tanaka, quien ha encontrado que más del 50% de los pacientes presentan delaminación, sin que haya duda que la capa profunda pertenece la capsula articular6.
Ante esta evidencia, creemos que el término PASTA debería ser re-evaluado, debido a que lo que realmente se avulsiona es la complejo cápsulo-ligamentario superior como previamente había sugerido Pouliart7. El término PASCA (Partial Articular Superior Capsula Avulsion) sería más exacto, en la medida en que define mejor la anatomía e induce a un manejo más racional de la enfermedad. Esto implica que las lesiones realmente tendinosas o propias del manguito, son aquellas que hemos definido como lesiones “bursales” y lo que subyace a estas lesiones es cápsula articular.
En aquellos desgarros “delaminados” en doble hoja (fig. 2) sería lógico pensar en realizar reinserciones independientes de la fila medial (cápsula) y de la fila lateral (tendón del supra e infra) (fig. 3) como lo ha propuesto Mochizuki, quien además atribuye los malos resultados al desconocimiento de este aspecto anatómico8.
Como lo describe Adams, la “lesión esencial” corresponde tanto a una lesión tendinosa como capsular, igual de importantes en la valoración y reparación si queremos mejorar los resultados de nuestras cirugías9.
Desde la primera descripción de la reconstrucción capsular superior en pacientes parapléjicos hecha por Hanada, Mihata ha demostrado con seguimiento a 4 años, que en aquellos casos donde el tendón y la cápsula se han dañado irreparablemente, la reconstrucción capsular superior es la mejor alternativa10,11. Actúa como fulcro y evita el ascenso de la cabeza humeral, permitiendo que el hombro recobre fuerza y movilidad12,13. Han sido reportadas variaciones utilizando diferentes injertos y técnicas con la misma filosofía, reconstruir esta estructura anatómica tan importante en la enfermedad del manguito rotador14–16.
Aunque el cambio de PASTA por PASCA es una discusión semántica, si creemos que alerta a la comunidad ortopédica sobre la necesidad de reconsiderar las bases anatómicas de inserción del manguito y la cápsula, y ser más consecuentes con los abordajes de tratamiento quirúrgico.
