Presentamos un caso de fractura simultánea por avulsión de ambos ligamentos colaterales de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Se analizan el mecanismo de la lesión y el tratamiento utilizado.
Nivel de evidencia clínica. Nivel IV.
We report a case of simultaneous avulsion fracture of both collateral ligaments of the metacarpophalangeal joint of the thumb. The mechanism of injury and treatment used are analyzed.
Evidence level. IV.
La lesión del ligamento colateral cubital (LCC) de la articulación metacarpofalángica (MCF) del pulgar es una lesión relativamente frecuente mientras que la del ligamento colateral radial (LCR) no lo es tanto1. De hecho, la relación entre ambas se encuentra entre 3:1 y 9:12,3. Sin embargo, la lesión simultánea de ambos ligamentos colaterales constituye una entidad traumática excepcional4–8 aunque en ciertos deportes, como el fútbol americano, se presenta en el 25% de todos los casos de lesiones de los ligamentos colaterales del pulgar9.
El objetivo de este artículo es presentar un nuevo caso y revisar la bibliografía al respecto, haciendo hincapié en su patogenia y tratamiento.
Caso clínicoPaciente de 56 años, en estado etílico, es trasladado a Urgencias con una herida contusa en la nariz tras una caída al suelo. Después de suturarla, se decide su observación durante unas horas. En el momento del alta, el paciente se queja de su mano izquierda, la cual se encuentra, a nivel del pulgar, inflamada y equimótica, con una erosión de 0,5cm2 situada en el lado radial de la articulación MCF. El estudio radiográfico muestra fractura-avulsión de ambos ligamentos colaterales de la articulación MCF del pulgar (fig. 1). Con anestesia troncular axilar, se explora mediante control fluoroscópico la estabilidad de la articulación y se comprueba que tanto en extensión como en flexión de 30° no existen bostezos apreciables que denoten la total rotura de los ligamentos colaterales, motivo por el cual se decide el tratamiento conservador mediante un yeso de escafoides durante 4 semanas, tras las cuales se permite la movilidad libre del pulgar. Un año más tarde, el paciente se halla libre de dolor y sin inestabilidad. Sin embargo, el estudio radiográfico objetiva la existencia de una falta de unión en ambas fracturas (fig. 2).
La lesión simultánea de ambos ligamentos colaterales de la articulación MCF del pulgar debe considerarse una lesión excepcional. De hecho, tan solo se han publicado 15 casos y 9 de ellos eran de jugadores de fútbol americano.
El mecanismo patogénico de esta particular entidad es desconocido. Por una parte, para lesionar el LCC debe producirse una fuerza de abducción mientras que para lesionar el LCR se requiere una fuerza de aducción. Por tanto, es poco factible que una fuerza sincrónica sea la causante de la lesión ya que se neutralizaría la una con la otra. Por ello sugerimos que, en primer lugar, debe producirse una fuerza y, posteriormente la otra. En nuestro caso, probablemente la primera fuerza fue la de aducción al observarse en el paciente una pequeña escoriación en el lado radial de la articulación MCF y, posteriormente, la de abducción. Este mecanismo sería idéntico al que ocurrió en uno de los seis casos publicados. En otros dos, el motivo de la rotura de ambos ligamentos colaterales fue por tracción pura, a consecuencia de una luxación palmar de la articulación MCF, mientras que en los demás casos se desconoce el motivo concreto de la lesión aunque el hecho de producirse frecuentemente en deportes de contacto, como en el fútbol americano, sugiere que la lesión implica una combinación de fuerzas de rotación, carga axial, traslación e hiperextensión, además de una fuerza de abducción o aducción.
En cuanto al diagnóstico, debe sospecharse siempre la lesión ligamentosa en todo traumatismo del pulgar, especialmente cuando existe una luxación MCF. De no ser así, la exploración ligamentosa mediante maniobras de tensión valgo-varo, tanto con la articulación en extensión como en flexión de 30°, nos proporcionarán la justa medida lesional del ligamento o ligamentos implicados, así como la posible existencia de una lesión de Stener en el lado cubital. Finalmente, el estudio radiográfico, con proyecciones anteroposterior y lateral, completará el estudio diagnóstico, especialmente en lo que se refiere a las avulsiones óseas, como fue en nuestro caso.
Por último y respecto al tratamiento, todo va a depender de la estabilidad que ofrezca la articulación tras realizar las maniobras de tensión ya mencionadas. Sin embargo, es preciso practicarlas con anestesia, con el fin de valorar correctamente el grado de rotura. Por regla general, con anestesia troncular de la base del pulgar es suficiente. Sin embargo, en nuestro caso se recurrió a la anestesia regional axilar porque pensamos que muy posiblemente sería preciso el tratamiento quirúrgico. El paciente estaba informado de ello. No obstante, no se objetivó bostezo articular en ninguna de las maniobras efectuadas, motivo por el cual se decidió el tratamiento conservador mediante inmovilización enyesada. En este sentido, estudios a largo plazo han mostrado que las fracturas-avulsiones de los ligamentos colaterales de la articulación MCF del pulgar, como fue el caso de nuestro paciente, tienen muy buen pronóstico con el tratamiento conservador10,11. A pesar de ello, en un caso similar al nuestro se empleó la reducción abierta con fijación interna (RAFI) con tornillos de pequeños fragmentos.
Sea lo que fuere, en caso de inestabilidad franca de ambos ligamentos, el tratamiento recomendado es la reparación quirúrgica, bien mediante sutura directa, en los casos de rotura del cuerpo ligamentoso, bien mediante reinserción ósea con suturas incluidas en un arpón metálico, en los casos de avulsión12. En este sentido, es prudente realizar dos incisiones separadas a lo largo del eje medioaxial a cado lado de la articulación MCF. Asimismo, se recomienda, en primer lugar, reparar el ligamento colateral radial. Al respecto, la rotura o desinserción ligamentosa radial suele ser a la altura del cuello del metacarpiano mientras que la cubital es a la altura de la falange proximal. No es necesario colocar una aguja de Kirschner para bloquear la articulación MCF, pues, si se lleva a cabo una buena reparación ligamentosa, la articulación permanece estable. En cuanto a la inmovilización postoperatoria, se recomienda un total de 6 semanas aunque creemos que con 4 es suficiente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
