El conocimiento anatómico de la huella de la raíz del cuerno posterior del menisco medial (CPMM) de la rodilla es fundamental en la planeación de la reinserción meniscal. El objetivo del estudio es describir la ubicación la huella de la raíz del cuerno posterior del menisco medial y definir su relación topográfica con los ligamentos cruzados en la rodilla humana en cadáveres.
Materiales & MétodosFueron estudiadas 10 rodillas de cadáveres humanos. Estas muestras tenían los ligamentos cruzados y los meniscos intactos, sin evidencia de trauma en la meseta tibial. Se identificaron y mapearon las raíces posteriores con base en la relación topográfica de las huellas en los platillos tibiales. Se realizaron medidas del tamaño de los platillos tibiales, la raíz y su distancia a los ligamentos cruzados. Se tomaron tomografías a cada espécimen para evaluar el centro de la huella de la raíz. Se determinó la posición calculando el porcentaje de la distancia del borde medial de la meseta tibial al centro de la inserción.
ResultadosLa raíz posterior del menisco medial tiene una medida antero-posterior de 8.3mm (DE: 2.7) y medio-lateral de 4.3mm (DE: 1.5). Se encuentra a 6.9mm (DE: 2.3) de la inserción tibial del ligamento cruzado posterior y a 11.4mm (DE: 1.06) de la inserción tibial del ligamento cruzado anterior.
DiscusiónLa huella de la inserción del CPMM tiene forma ovalada con mayor diámetro anteroposterior, que guarda una relación estrecha con las estructuras intraarticulares de la rodilla, siendo un punto de referencia para procedimientos de reinserción precisos.
Nivel de EvidenciaIV
The anatomical knowledge of the footprint of the root of the posterior horn of the medial meniscus (PRMM) of the knee is essential in planning the meniscal reinsertion. The aim of this study was to describe the footprint of the Posterior Root of Medial Meniscus and define the topographical relationship with Cruciate Ligaments in the human knee.
MethodsTen human cadaveric knees were studied. These samples had intact cruciate ligaments and meniscus with no evidence of trauma on the tibial plateau. The Posterior Horn of the Medial Meniscus was removed from the Posterior Root. We identified and mapped the Posterior Root based on the topographical relationship with its tibial footprint. We performed measurements of the tibial plateaús size, the root and its distance to the cruciate ligaments. Each knee had a CT scan and 3D reconstruction with a metalic tool that served as reference at the center of the root.
ResultsThe Posterior Root of Medial Meniscus has a higher anteroposterior foot print 8.3mm (SD2.7) than medio-lateral 4.3mm (SD 1.5). Is located 6.9mm (SD 2.3) from the tibial insertion of Posterior Cruciate Ligament and 11.4mm (SD 1.06) from the tibial insertion of Anterior Cruciate Ligament.
DiscussionThis anatomical study provides new knowledge and information concerning the foot print of the root of posterior horn of the medial meniscus in the human knee. It could be a starting point to help surgeons to perform more anatomical procedures.
Evidence LevelIV
Los meniscos son estructuras multifuncionales en la rodilla, importantes para la biomecánica de la articulación, y juegan un papel importante en la trasmisión de las cargas axiales aportando propiocepción, lubricación, además de colaborar con el mantenimiento de la estabilidad de la articulación1–5. Las lesiones de los meniscos suelen ser de dos tipos: agudas (generadas por trauma) o crónicas (resultado de degeneración), tienen importancia clínica porque conllevan al aumento de la presión sobre la superficie femorotibial causando la pérdida del cartílago, formación de osteofitos, disminución del compartimento articular y finalmente artrosis6–10. El menisco medial es más propenso a lesión y degeneración, puesto que necesita más fuerza durante la carga de peso que el menisco lateral11.
En los últimos años las lesiones de la raíz meniscal han sido tema de interés para los cirujanos de rodilla12–15, debido al aumento en la prevalencia y, a que dichas lesiones son perjudiciales para la articulación de la rodilla porque están relacionadas con la extrusión meniscal e incompetencia del mismo, que pueden generar pérdida en la capacidad de resistir las tensiones en varo o valgo y fuerzas axiales, causando una degeneración articular acelerada16,17. Las lesiones, en especial del cuerno posterior son más comunes y de mayor importancia en comparación con las del cuerno anterior, ya que éste es crucial para el posicionamiento normal, la prevención de la extrusión y la preservación de la función meniscal18. Clínicamente se manifiestan con dolor, edema, bloqueo posteromedial o posterolateral y limitación en la función.
Radiológicamente, las proyecciones convencionales tienen poco valor, a no ser que sean lesiones crónicas que ya estén causando cambios degenerativos de los compartimentos de la rodilla19. La resonancia magnética (RM) es el método diagnóstico actual que más información brinda acerca de las lesiones de la raíz del menisco. Una medida mayor a 3mm tomado desde el margen externo del menisco y el borde de la meseta tibial se reporta como extrusión meniscal, además existen 3 signos directos de la lesión de la raíz meniscal, en el plano axial se puede observar un defecto lineal radial; en el plano coronal un defecto lineal vertical (signo de truncamiento) y el tercero, que es conocido como “menisco fantasma”, la cual es la ausencia del menisco o como señal alta sustituyendo la imagen del menisco con imágenes de menisco normal en los cortes siguientes20.
El tratamiento está orientado en preservar todo el tejido meniscal que sea posible y reinsertarlo anatómicamente. Se han descrito muchas técnicas, pero la fijación con suturas con túnel transóseo es el que ha demostrado mejores resultados funcionales21–26. El conocimiento anatómico de la huella de la raíz del cuerno posterior del menisco medial (CPMM) de la rodilla es fundamental en la planificación de la reinserción meniscal, sin embargo en la actualidad existen pocas publicaciones acerca de la inserción del cuerno posterior 27,28, es por esto que el objetivo de este estudio fue describir la ubicación la huella de la raíz del cuerno posterior del menisco medial y definir su relación topográfica con los ligamentos cruzados (anterior y posterior) en la rodilla humana de cadáveres, así como con la espina tibial medial, adicionando tomografía axial computarizada para correlacionar en forma más precisa su ubicación.
Materiales y métodosDiseñoEstudio descriptivo anatómico, tipo serie de casos.
ParticipantesEntre febrero y abril del 2013 se realizaron disecciones en 10 rodillas de 5 cadáveres frescos (hombres) fijadas con formol al 10% asignados por el Centro Latinoamericano de Entrenamiento en Cirugía en Mínima Invasión (CLEMI).
Los cadáveres cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edad mayor a 18 años, ausencia de lesiones traumáticas o patologías en la rodilla y se excluyeron aquellos que presentaran signos de descomposición o daño de la pieza al momento de la extracción.
Técnica de disecciónLas disecciones de los 10 rodillas se realizaron por un mismo cirujano de rodilla (investigador principal). Los cadáveres se estudiaron en las instalaciones del CLEMI, en la mesa de disección en decúbito supino, se realizó un abordaje universal anterior de rodilla de 12cm de longitud, posteriormente se realizo artrotomía medial y luxación lateral de la rótula, se expusieron los platillos tibiales, y se desinsertaron los Ligamentos Cruzados (Anterior y Posterior) a nivel femoral, y finalmente para la obtención de la pieza se realizó osteotomía tibial a 10cm de la superficie articular con sierra para extraer el espécimen de estudio y por último se realizó cierre de la piel.
Los especímenes extraídos se embalaron y se transportaron en una nevera para mantener temperatura adecuada, se estudiaron en el laboratorio de patología del Hospital de San José por el investigador principal y se analizó la ubicación anatómica, morfológica, dimensiones y las relaciones de la raíz del cuerno posterior del menisco medial con sus estructuras vecinas.
Para la marcación de los especímenes se trabajó con lupa de aumentación, tiñendo la huella de la inserción de la raíz y se procedió a la toma de las mediciones.
MedicionesSe realizaron mediciones usando un caliper milimétrico a los 10 especímenes, las medidas incluyeron la longitud anteroposterior de la meseta tibial medial (DAP-MTM), la longitud mediolateral de la meseta tibial (DML-MT), la longitud de la huella de la inserción ósea de la raíz del cuerno posterior del menisco medial en sentido anteroposterior (DAP-H) y mediolateral (DML-H), la distancia del centro de la huella al borde posterior de la inserción del ligamento cruzado anterior (D-BPLCA-CH), la distancia del centro de la huella al borde anterior del ligamento cruzado posterior (D-BALCP-CH), y finalmente la distancia de la espina tibial medial al centro de la huella (fig. 1).
Disección y medición de los especímenes
En la imagen A se muestra la disección del platillo con resección de los meniscos. En la imagen B se marcan las huellas de la inserción del cuerno posterior del menisco medial. Adicionalmente se mide el tamaño del platillo tibial (C) y se realiza la medición de la huella (D).
A cada espécimen se le realizó una Tomografía Axial Computadorizada (TAC) incluyendo cortes Axiales, Coronales y Sagitales; así como una Reconstrucción Tridimensional (3D) con un objeto metálico como referencia del centro de la huella de la raíz. El centro de la huella de la inserción del CPMM fue marcado con una aguja metálica. Se realizaron cortes coronales, axiales, sagitales y reconstrucción 3D para identificar el centro de la huella en todos los planos.
Posteriormente se utilizó una rejilla en el plano axial de los cortes en 3D con 8 cuadrantes divididos en partes iguales en los planos anteroposterior y mediolateral y se marcó el centro de la huella para determinar su ubicación específica en dicho corte de la tomografía.
Por último se determinó la posición del centro de la huella calculando el porcentaje de la distancia de T1 (borde medial de la meseta tibial) a la línea T2 (borde lateral de la meseta tibial) en los cortes coronales y el porcentaje de la distancia anteroposterior en los cortes sagitales de T3 (borde anterior del platillo tibial medial) al punto T4 (borde posterior del platillo tibial medial).
Análisis estadísticoSe llevó a cabo un análisis descriptivo de los datos lo cuales se resumen con frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. El análisis estadístico se realizó en el software STATA 13.
Se cumplieron con los requerimientos establecidos en la Resolución 008430 para estudios en cadáveres y fue aprobada por el comité de ética e investigación de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS).
ResultadosEn la tabla 1 se resumen los datos obtenidos de las 10 muestras estudiadas. Es de resaltar que la media de la inserción del cuerno posterior del menisco medial tiene una huella con mayor diámetro anteroposterior, la cual fue de 8.4mm (DE: 2.7), y mediolateral menor de 4.3mm (DE: 1.5).
Distancias anatómicas en los especímenes estudiados
| Especímenes estudiados | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DISTANCIAS | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | MEDIA (mm) | DE |
| D- BPLCA- CH (mm) | 12 | 10 | 13 | 11 | 11.5 | 11 | 12 | 10 | 13 | 11 | 11.5 | 1.07 |
| D- ETM- CH (mm) | 11 | 10 | 11 | 10.5 | 10.5 | 10 | 11 | 10 | 10 | 11 | 10.5 | 0.47 |
| D-BALCP-CH (mm) | 8 | 6.5 | 5 | 6.5 | 7 | 7 | 8 | 6.5 | 7 | 6 | 6.9 | 2.32 |
| DAP-H (mm) | 8 | 8.5 | 8 | 9 | 8.5 | 8 | 9 | 8 | 8.5 | 9 | 8.4 | 2.71 |
| DML –H (mm) | 3 | 3.5 | 5 | 4.5 | 5 | 4 | 5 | 4.5 | 3 | 4 | 4.3 | 1.51 |
| DAP-MT (mm) | 48 | 48 | 51 | 47.5 | 45.5 | 49 | 50 | 48 | 49 | 50 | 48.6 | 1.56 |
| DML-MT (mm) | 76 | 69 | 74 | 68.5 | 71 | 74 | 73 | 75 | 72.5 | 70 | 72.6 | 23 |
Se encontró que además está en íntima relación con el borde anterior de la inserción tibial del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) al compararlo con las estructuras intraarticulares, con una distancia promedio de 6.9mm (DE: 2.32), y a 11.5mm (DE: 1.06) del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) tomado desde el centro de la huella hasta el borde posterior de éste. Su relación con la espina tibial medial tiene una distancia promedio de 10.5mm (DE: 0.47).
En cuanto al tamaño promedio de la meseta tibial la longitud anteroposterior fue de 48.6mm (DE: 1.6) y medio lateral de 72.6mm (DE: 23).
En la figura 2 se puede observar de manera gráfica en una meseta tibial la distribución de las relaciones de la huella con las estructuras intraarticulares de la rodilla.
La evaluación tomográfica a nivel de la reconstrucción tridimensional de los 10 especímenes dio como resultado que el centro de la huella de la inserción de CPMM se ubica en el cuadrante 4B del platillo tibial y al 38% en sentido mediolateral en la meseta tibial en la vista coronal y por último a nivel del corte sagital se ubicó en el 74% en sentido anteroposterior en los 10 especímenes, como se ilustra en la figura 3.
Cortes tomográficos de los especímenes cadavéricos
La figura A muestra un corte de reconstrucción tridimensional axial donde la ubicación de la huella de la inserción de la raíz del menisco medial se ubica en el cuadrante 4B. La figura B corresponde a un corte coronal ubicando la raíz a un 39% de la meseta tibial medial en sentido mediolateral. La figura C ubica la raíz a un 77% de la meseta tibial en sentido anteroposterior.
El conocimiento de la morfología y ubicación anatómica de la huella de la raíz del cuerno posterior del menisco medial en el platillo tibial, en relación con las estructuras intraarticulares de la rodilla, da elementos puntuales que le permiten al cirujano de rodilla realizar técnicas quirúrgicas más precisas al momento de realizar las reinserciones, que en la actualidad es la técnica más aceptada, ya que se pueden realizar en el punto anatómico exacto tomando como base dichas estructuras constantes de la rodilla.
Con el presente estudio podemos describir la ubicación más puntual de la huella de la inserción de la raíz del cuerno posterior del menisco medial, que en la actualidad existen pocas publicaciones que describen la ubicación de la misma, dado que por tradición se refiere a que ésta ubicación está directamente anterior a la inserción tibial del LCP como una depresión a nivel del platillo tibial, como lo describieron Kohn y col.29 al igual que Johnson y Col.30 en sus estudios en cadáveres en 1997, en estudios más recientes como el de Kale y Col.31 en 2010, comparan la inserción de la raíz del cuerno posterior del menisco medial en neonatos y en adultos evidenciando que los parámetro la referencia en cuanto a la inserción siguen siendo los mismos.
Sin embargo en ninguno de los estudios de dichos autores describe una medida exacta de la huella con relación a las estructuras intraarticulares adyacentes, sin embargo en publicaciones más recientes como la de Johannsen y Col en 2012, ya toman estructuras intraarticulares de la rodilla para describir una ubicación más exacta de la raíz del cuerno posterior, sin embargo en dicha publicación no toman como referencia el ligamento cruzado anterior ni estudios imagenológicos para correlacionar dichas mediciones. Por tanto una fortaleza de este estudio es que se pudo determinar la relaciones más puntuales de la huella con las estructuras intraarticulares (LCA, LCP y espina tibial medial) de forma macroscópica y adicionando cortes tomográficos para correlacionar de una forma más precisa dichas mediciones con la ayuda de este estudio imagenológico, ya que en la actualidad el único estudio que correlaciona la inserción meniscal con imágenes diagnósticas utiliza radiografías simples de rodilla32.
Debido al aumento de la incidencia de las lesiones de la raíz posterior del menisco medial, su historia natural y su efecto deletéreo en la rodilla, las técnicas para reinsertarlas en su punto anatómico a nivel del platillo tibial debe ser lo más exacto posible, ya que se ha demostrado que la resección del hasta el 46% del cuerno posterior del menisco medial afecta significativamente la traslación en el plano anteroposterior de la rodilla en comparación con una rodilla intacta33 y que la lesión de la raíz posterior del menisco es comparable con una menisectomia, por tanto la restauración de la estructura y función del menisco es de vital importancia para la salud articular a largo plazo34.
El presente estudio presenta como limitaciones el número bajo de especímenes usados, sin embargo este estudio puede ser el punto de partida para la realización de publicaciones a futuro con mayor número de muestras y la aplicación de estos conceptos a la cirugía artroscópica de rodilla, ya que este estudio aporta un conocimiento de la anatomía de la rodilla con una aplicabilidad en la actualidad que puede lograr optimizar las técnicas quirúrgicas de reinserción del cuerno posterior del menisco medial permitiéndole así restaurar y mantener la función de la rodilla y obtener mejores resultados a largo plazo preservando el cartílago articular y por tanto la homeostasis de la articulación de la rodilla.
Se puede concluir que la huella de la inserción del cuerno posterior del menisco medial de la rodilla humana tiene forma ovalada con mayor diámetro anteroposterior, que guarda íntima relación con las estructuras intraarticulares de la rodilla como lo es el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior (LCP) y la espina tibial medial independiente del tamaño del platillo tibial o de la lateralidad de la rodilla, igualmente su ubicación a nivel espacial, lo que da un punto de partida importante para la cirugía artroscópica de rodilla, ya que conociendo con exactitud su inserción ósea a nivel del platillo tibial se pueden lograr procedimientos quirúrgicos para la reinserción del mismo de forma más precisa y así conservar la homeostasis de la rodilla y prevenir lesiones a nivel del cartílago femorotibial secundarias a un mal funcionamiento de las estructuras meniscales.
Conflicto de interesesNo se declara ningún tipo de conflicto de interés en el presente estudio por ninguno de los autores.
