El entendimiento de la anatomía del nervio mediano en su curso por el codo permite comprender el origen de diversas patologías en este sitio, además identificar la distribución y las variantes de las ramas nerviosas es útil para definir las vías de abordaje en las cirugías del nervio mediano.
Materiales y MétodosDisección de especímenes cadavéricos, muestra por conveniencia, previa aprobación del comité de ética y siguiendo un protocolo de disección identificando el nervio mediano, las ramificaciones en el codo y su relación con estructuras vasculares y miotendinosas.
ResultadosSe disecaron 20 codos con edad promedio 60,8 años, explorando el nervio mediano, sus ramificaciones y estructuras anatómicas adyacentes en la fosa antecubital. En ningún caso se encontró ligamento de Struthers, la distancia a la arcada del pronator teres (PT) desde la línea interepicondílea fue de 51,3mm y a la arcada del flexor digitorum superficialis (FDS) 74,1mm. El patrón más frecuente fue un tronco para el PT, una rama trasversa proximal con divisiones para el FDS, flexor carpi radialis (FCR) y palmaris longus (PL). La inervación del FCR provenía en su mayoría del tronco del PT.
DiscusiónSe muestra la gran variabilidad de origen y distribución de las ramas originadas del nervio mediano en el codo, se cuantifican las distancias y características morfológicas en los sitios de compresión conocidos. La rama para el FCR se pone en riesgo en la exploración de las arcadas tendinosas del PT y el FDS.
Knowledge of anatomy of the median nerve in its course through the elbow allows understanding the origin of several pathologies; in addition, identifying the distribution and anatomical variants of the nerve branches is useful for defining surgical approaches for this nerve.
Materials and methodsDissection of cadaveric specimens, convenience sample, with prior approval of the ethics committee and following a dissection protocol identifying the median nerve and its ramifications in the elbow and its relationship with vascular and myotendinous structures.
ResultsTwenty elbows with an average age of 60.8 years were dissected, exploring the median nerve, its ramifications and adjacent anatomical structures in the antecubital fossa. No Struthers ligament was found, the distance to the pronator teres (PT) arcade from the interepichondyle line was 51.3mm and 74.1mm to the flexor digitorum superficialis (FDS) arch. The most frequent pattern was a trunk for PT, a proximal transverse branch with divisions for FDS, flexor carpi radialis (FCR) and palmaris longus (PL). The innervation of the FCR originated mostly from the trunk of the PT.
DiscussionGreat variability of origin and distribution of the branches originated from the median nerve in the elbow was observed, the distances and morphological characteristics in the known compression sites were quantified. The FCR branch is put at risk in the exploration of the tendon arches of the PT and the FDS.
El nervio mediano (NM) formado de los cordones medial y lateral del plexo braquial, cuando pasa por el codo se encuentra cerca a la arteria braquial rodeándola de anterior a medial en la fosa antecubital, región en forma de V delimitada proximal por la línea interepicondílea, lateral por el músculo brachioradialis y medial por el músculo pronator teres (PT). Al ingresar al antebrazo da ramas para el PT, flexor carpi radialis (FCR), palmaris longus (PL) y flexor digitorum superficialis (FDS), pasa luego entre las dos cabezas del PT, dando origen en este punto al nervio interóseo anterior (NIA) que inerva el flexor pollicis longus (FPL), pronator cuadratus (PQ) y la porción lateral del flexor digitorum profundus (FDP)1.
En el antebrazo continúa su curso entre el FDS y el FDP. La rama palmar cutánea emerge cuando el nervio se vuelve superficial sobre la muñeca. Esta rama inerva la parte cutánea de la eminencia tenar y de la región central de la palma. El NM continúa hacia la mano a través del túnel del carpo donde discurre anterior y lateral a los tendones del FDS. En la parte distal del ligamento anular del carpo emerge la rama muscular que va a inervar los músculos de la eminencia tenar y asimismo finaliza con las ramas de los dedos que va a inervar la superficie palmar del primer, segundo y tercer dedos y el lado lateral del cuarto2,3.
Clásicamente se describen dos ramas del nervio mediano para el PT, un tronco común para el FCR y el PL, una rama para el FDS y ramas del NIA para el FDP y FPL4,5 pero la distribución de estas ramas motoras en realidad es muy variable6,7.
El objetivo del estudio fue realizar una disección del nervio mediano a través del codo en especímenes cadavéricos para describir de manera detallada el curso del mismo, identificar y describir las relaciones anatómicas respecto a las distintas estructuras que lo rodean, así como su relación con la articulación del codo, además de identificar las ramas nerviosas para los diferentes músculos del antebrazo proximal y probables sitios de compresión del NM.
Materiales y métodosEs un estudio descriptivo de análisis anatómico, en codos de cadáveres realizado en un centro de investigación y entrenamiento en cirugía de mínima invasión, en una muestra especímenes cadavéricos suministrados de manera aleatoria, tamaño de la muestra por conveniencia.
Criterios de inclusión: Especímenes cadavéricos frescos tomados de manera aleatoria.
Criterios de Exclusión: Cadáveres pertenecientes a personas menores de 18 años o que presenten alteraciones del sitio anatómico de estudio por algún motivo.
La disección se llevó a cabo de una manera metódica con el cadáver en decúbito supino y extremidad extendida en mesa de mano. Marcación de reparos anatómicos: epicóndilo medial, lateral y línea interepicondílea. Abordaje en “S” sobre la fosa antecubital extendiéndose 10cm proximales y 15cm distales al codo. Identificación de estructuras anatómicas guías: vena basílica, lacertus fibrosus, tendón del bíceps, vientre humeral del músculo PT. Identificación del nervio mediano y arteria braquial lateral al PT (fig. 1). Marcación de la línea interepicondílea. Medición de distancias trasversales en mm de las variables escogidas. Disección proximal del NM tratando de identificar la presencia de ligamento de Struthers. Luego disección distal del NM, hasta la aponeurosis del PT. Disección de ramas originadas del nervio mediano para los diferentes músculos en el codo y el tercio proximal del antebrazo. Medición de distancias longitudinales, identificación de relaciones anatómicas y posibles variantes del NM. Liberación de la aponeurosis del PT y del vientre humeral del mismo. Identificación y medición de la aponeurosis del músculo FDS. Se realizó siempre fotografía referenciando las distintas ramas nerviosas. Los datos se guardaron en una base de datos Excel 2016.
El trabajo fue aprobado por el comité de ética de la Universidad base del estudio.
ResultadosSe disecaron 22 codos (12 derechos, 10 izquierdos) de 12 especímenes cadavéricos (9 masculinos, 3 femeninos) con una edad promedio de 60,8 años (44 a 77 años), todas las disecciones se realizaron siguiendo el protocolo establecido. Se realizaron previamente disección en 2 piezas cadavéricas para estandarizar la metodología y técnica de disección. Los otros 20 casos son la muestra estudiada.
No se encontró ligamento de Struthers en ningún caso. Luego en la disección distal del codo se observaron varias ramas principales, estas fueron: un tronco para el PT originado en la región anterolateral del NM, una rama en dirección transversa hacia medial muy variable que tempranamente se divide hacia el FDS, FCR y PL y una división distal del NM en NIA y la continuidad misma del NM. La inervación para el FCR y PL en su mayoría se originaba del tronco del PT y/o de la rama transversa (figs. 2-3).
El diámetro promedio del NM proximal al codo fue de 4,1mm.
PT: la inervación para el PT está dada por una rama en 16/20, que se origina de forma temprana del NM, en promedio este ramo surge 7,8mm proximal de la línea interepicondílea (intervalo de -45 a 12mm); negativo se refiere que es proximal a la línea interepicondílea. Se observó que esta rama para el PT es un tronco común que luego se divide para los vientres humeral y cubital del PT y una rama para el FCR. En los otros 4 casos, había 2 nervios para el PT.
Las ramas para el vientre cubital y el vientre humeral del PT ocurren a 8 y 14mm de la línea interepicondílea en promedio, pero es muy variable (vientre cubital intervalo -34 a 37mm) (vientre humeral intervalo -21 a 37mm) (figs. 2-4)
MB: musculo braquial; Con la pinza se observa un tronco común del nervio para el PT (flecha negra corta) y FCR (asterisco). Flecha amarilla señala el NIA y la flecha negra larga el nervio (rama trasversa) para FDS, FCR y PL. El NM se encuentra en íntimo contacto con el musculo braquial.
FCR: Se encontró siempre una rama. En 16/20 esta rama se originaba del tronco común con el PT. Los otros 4 casos la rama para el FCR se originada de la rama transversa, rama en común para el FDS y PL. Esta rama se origina a 22mm en promedio (intervalo 12 a 36mm) de la línea intercondílea (figs. 3-4).
FDS: la arcada del FDS, formada por la cabeza radial y humeral del FDS, se encontró en promedio a 71mm de la línea interepicondílea (intervalo de 38 a 93mm) (figs. 3-5). Para poder ver su inervación se levantó parte del PT y el FDS de su origen cubital. Se encontró 1 a 2 ramas entrando en la profundidad del FDS.figura 5
NIA: el nervio interóseo anterior se desprende del nervio mediano en promedio a 32,7mm de la línea interepicondílea (Intervalo -5 y 60mm); no se estudiaron sus ramificaciones pues el límite de disección para este trabajo fue la arcada fibrosa del FDS. (figs. 3-5).
El diámetro promedio del NIA fue de 2,2mm.
En la figura 6A y 6B, esquema de NM en el codo y sus ramas en el mismo.
A y 6B. Esquema de distribución del nervio mediano (NM) en el codo en un Miembro superior izquierdo. PT (pronator teres), PTH (cabeza humeral PT), PTC (cabeza cubital PT), FCR (flexor carpi radialis), PL (palmaris longus), FDS (flexor digitorum superficialis), NIA (nervio interóseo anterior).
El síndrome del pronador o la neuropatía compresiva proximal en el antebrazo del nervio mediano, descrita inicialmente en 1951 por Seyffarth8, incluye síntomas como dolor en la cara volar del antebrazo, parestesias en la distribución del nervio mediano y disminución de la fuerza de agarre. En 1952 Kiloh y Nevin9 describen el síndrome ocasionado por la compresión aislada del NIA en el antebrazo. Esta patología compresiva del nervio mediano tiene una baja prevalencia y resulta difícil diferenciarlo del síndrome del túnel del carpo. Se han descrito cinco sitios de compresión del nervio mediano9,10.
El ligamento de Struthers es el sitio probable de compresión más proximal. Una espícula ósea anormal de 2 a 20mm de largo (proceso supracondíleo) se localiza en el húmero distal aproximadamente 3 a 5cm proximal al epicóndilo medial. El ligamento de Struthers conecta el proceso supracondíleo al epicóndilo medial, atrapando el nervio mediano y la arteria braquial. Se observa en aproximadamente el 13% de la población general y raramente causa síntomas11.
El lacertus fibrosus (aponeurosis bicipital) es la causa menos frecuente de síndrome del pronador. La aponeurosis bicipital es la extensión medial del tendón del bíceps y cubre el NM en la fosa cubital. La compresión puede ser secundaria a hipertrofia o alargamiento de la aponeurosis10–12.
Las bandas fibrosas entre las cabezas profunda y superficial del pronator teres frecuentemente son causa de compresión del nervio mediano y del nervio interóseo anterior. Se han descrito distintas variantes que pueden desencadenar un síndrome del pronador: una cabeza cubital corta y tendinosa, o unida al arco del flexor digitorum superficialis, o con tres orígenes, y una cabeza humeral perforada por el nervio mediano9,10.
El músculo flexor digitorum superficialis varía en su origen y tamaño, el nervio mediano puede ser comprimido por uno o dos arcos aponeuróticos de este músculo.
En el Síndrome del nervio interóseo anterior (Síndrome de Kiloh-Nevin)9, el nervio interóseo anterior se compromete cerca a su origen. Este síndrome normalmente ocurre espontáneamente, pero puede originarse por fracturas, bandas fibrosas, vasos trombosados o aberrantes y tumores.
Una anormalidad anatómica ya sea congénita o traumática puede aumentar la predisposición a desarrollar un síndrome por compresión, los sitios usualmente descritos son el músculo de Gantzer (cabeza accesoria del flexor pollicis longus), el arco fibroso del flexor digitorum superficialis, bandas de fascia de la cabeza profunda del pronator teres, un palmaris profundus o un flexor carpi radialis brevis aberrante.
El presente estudio confirma lo mostrado en otras publicaciones en la que prevalece la gran variabilidad en cuanto al origen y distribución de las distintas ramas del nervio mediano alrededor del codo5–7. Aquellas ramas originadas proximalmente al epicóndilo medial permanecen en estrecha relación con el NM embebidas en el tejido epineural y su separación ocurre distal al tendón conjunto de los flexopronadores.
Fue constante la aparición de las ramas para el PT, FCR, NIA y la rama transversa, proximales a la penetración del NM entre los vientres musculares del PT y en la arcada del FDS.
La inervación para el FCR en su mayoría se originó del tronco del PT a diferencia de otros reportes, donde lo encuentran asociado a varias ramas, primordialmente a la rama del FDS3,5,13.
Según Gunther5 la rama transversa, que tiene varias divisiones, las más proximales inervan el FDS y el PL y las distales el FCR, también describe que las ramas más distales del nervio mediano inervan el FPL, el FDP y el pronator cuadratus pero en nuestro estudio no fueron estudiadas porque el límite de la disección fue el borde proximal del FDS.
Distintos estudios describen que la primera rama encontrada corresponde al PT3, nuestro estudio coincide en el que el patrón más común es un tronco del PT que se divide en dos ramas y no con el patrón clásico de dos ramas aisladas para el pronator teres. Se encontró una rama principal para el FCR en el 80% de los casos proveniente del nervio para el PT, la cual atraviesa al PT y discurre sobre el FDS.
Se debe tener especial cuidado con esta rama en el momento de explorar el PT cuando se realizan procedimientos de liberación del nervio mediano ya que esta pasa por la arcada del pronador y discurre sobre el FDS separándose del NM y el NIA los cuales pasan bajo la arcada fibrosa del FDS. Al seccionar esta arcada en cirugía, se debe tener mucho cuidado por el riesgo de lesionar la rama para el FCR.
Parot3 describe que la rama para el PL nunca se encuentra sola, más bien está asociada siempre al FCR y se presenta como un nervio monofascicular por lo que una sección accidental de la rama del FCR al liberar la arcada del PT o del FDS podría no solo lesionar este nervio, sino que también puede generar una denervación del PL. También describe que la inervación del FDS a partir del NM se origina de varias ramas (hasta 4 ramas) pero estudios clásicos describen una rama simple que se origina distal y profunda a la arcada del FDS.
La arcada del FDS ha sido cuantificada por Tubbs 14 midiéndola entre 70 a 94mm distal al epicóndilo medial. En el presente estudio se encontró que la arcada del FDS se encontró en promedio a 71mm de la línea interepicondílea.
La implicación del arco tendinoso que conecta los vientres musculares radial y humeral del FDS en la patología del atrapamiento del NM en el antebrazo ha sido poco estudiada, Tubbs et al 14 muestran la relación anatómica del NM con el FDS a este nivel, describiéndolo como tendinoso en la mayoría de los casos (75%) con un ancho máximo de 12cm promedio de 7cm, la distancia del epicóndilo medial al ápex del mismo fue de 81mm (rango de 70 a 94mm), la división del NM y del NIA fue siempre proximal a este punto y el NM siempre se encontró en estrecha relación conectado por tejido conectivo con el músculo FDS, el autor expone la importancia de evaluar la posibilidad de liberar el FDS cuando se intervienen pacientes con síndrome del pronador.
ConclusionesExiste una gran variabilidad en cuanto al origen momento de aparición de las distintas ramas nerviosas originadas del nervio mediano alrededor del codo.
Cuando las ramas aparecen proximales al epicóndilo medial discurren embebidas en el tejido epineural hasta encontrarse en el antebrazo donde se separan definitivamente del NM.
Al explorar o liberar las arcadas del PT y del FDS se debe tener especial cuidado de no lesionar la rama del FCR ya que puede generar una neurectomía accidental no solo de este flexor de la muñeca si no de la rama del PL que generalmente se encuentra asociada a esta y se presenta como un nervio monofascicular.
Es de suma importancia el conocimiento de las características anatómicas de NM en el codo y antebrazo, no solamente para entender y tratar los síndromes compresivos sino también para la reconstrucción de diversas patologías a través de transferencias nerviosas.
Conflicto de interesesNo tenemos conflicto de intereses ni tampoco se recibió financiación para el estudio
