En las últimas décadas, las lesiones del manguito de los rotadores, incluidas las lesiones masivas de este, se han convertido en un problema de salud pública por su alto impacto económico en los servicios de salud y por las incapacidades laborales que causan. En la población general, el riesgo de sufrir roturas completas es del 12%, mientras que dicha cifra alcanza el 48% en los mayores de 60 años, independientemente de si hay síntomas o no. Para que haya una cicatrización postoperatoria adecuada, se deben presentar las condiciones de sangrado en el hueso y el tendón que sirvan de base al proceso biológico de integración. Dichas condiciones no se presentan en las lesiones masivas, pues en ellas hay una incidencia elevada de osteopenia en la tuberosidad mayor y la calidad del tejido remanente es mala, con grados variables de infiltración grasa y atrofia muscular, que generan un medio ambiente biológico pobre que, a su vez, favorece el gran porcentaje de roturas recurrentes, independientemente del tipo de cirugía practicada. En años recientes, los aumentos con tejidos biológicos, sintéticos o una combinación de ambos en sutura del manguito de los rotadores en riesgo de rerrotura (MRRR) ha sido promisoria, con una base teórica fuerte basada en conseguir un aporte biológico y mecánico al tejido comprometido.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
In recent decades, rotator cuff injuries, including massive injuries of it, have become a public health problem because of its high economic impact on health services and labor disabilities caused by these injuries. In general population, the risk of complete rupture is 12%, while in those over 60 years it reaches 48% regardless of symptomatic or asymptomatic presentation of the pathology. To have adequate postoperative scarring of the rotator cuff, many given conditions of bleeding at bone and tendon has to be present as a determining factor on the basis of the biological process of integration. These conditions do not exist in massive injuries as there is a high incidence of osteopenia in the greater tuberosity of the humerus as well as the quality of the remaining tendon tissue is poor, with varying degrees of fatty infiltrates and muscle atrophy, both generating a poor biological environment that favors a large percentage of recurrence. In recent years, the augmentation surgery with biological, synthetic or a combination of both on a stitch placed at the rotator cuff at risk of re-rupture (MRRR) has been promising, supported with a strong theoretical basis in order to achieve a given a biological and mechanical contribution to the compromised rotator cuff tissue.
Evidence levelIV.
En las últimas décadas, las lesiones del manguito de los rotadores, incluidas las lesiones masivas de este, se han convertido en un problema de salud pública por su alto impacto económico en los servicios de salud y por las incapacidades laborales que causan. Solo en Estados Unidos se realizan 300.000 cirugías al año. Esta tendencia será mayor en la medida en que la población vaya envejeciendo1. La etiología es múltiple, con una fuerte asociación entre la edad y el número de roturas2–5. A mayor edad, el porcentaje de lesiones se incrementa de forma exponencial de manera que en la población general el riesgo de sufrir roturas completas es del 12%, mientras que dicha cifra alcanza el 48% en los mayores de 60 años, independientemente de si hay síntomas o no. Adicionalmente, hay evidencia de que estas lesiones se obtienen de la combinación resultante entre degeneración debida al proceso de envejecimiento normal del ser humano y un factor genético que predetermina no solo la aparición de las lesiones sino también su evolución a lesiones masivas6–8.
Las lesiones masivas representan entre el 10 y el 40% de todas las roturas9. A pesar de la mejora de los métodos de diagnóstico, técnicas quirúrgicas e investigación biológica, el porcentaje de rerroturas en pacientes sometidos a cirugía continúa siendo inaceptablemente alto entre el 20 y el 90%10. Otros factores asociados con una alta frecuencia de rerroturas son el tamaño de la lesión, la cronicidad, la infiltración grasa y la degeneración muscular11–14.
Además, para que haya una cicatrización postoperatoria adecuada, se deben presentar las condiciones de sangrado en el hueso y el tendón que sirvan de base al proceso biológico de integración. Dichas condiciones no se presentan en las lesiones masivas, pues en ellas hay una incidencia elevada de osteopenia en la tuberosidad mayor y la calidad del tejido remanente es mala, con grados variables de infiltración grasa y atrofia muscular que generan un medio ambiente biológico pobre que, a su vez, favorece el gran porcentaje de roturas recurrentes, independientemente del tipo de cirugía practicada15.
En la década pasada se hicieron grandes esfuerzos para mejorar la técnica quirúrgica, la biomecánica y la resistencia de las suturas empleadas en la reparación del manguito de los rotadores. La aparición de las «supersuturas», la mejora de los anclajes con materiales más compatibles, la implementación de construcciones en fila única, doble fila y equivalentes transóseos han mejorado sustancialmente la parte mecánica de las cirugías.
En la actualidad, los esfuerzos están encaminados hacia la mejora de los aspectos biológicos involucrados en la integración hueso-tendón. Las posibilidades quirúrgicas incluyen el desbridamiento, reparaciones parciales o totales con tenotomía/tenodesis del bíceps, transferencias tendinosas, uso de parches de aumento e interposición de tejidos. En el campo experimental se han estudiado los efectos del plasma rico en plaquetas (PRP), células madre y manipulación genética para mejorar la cicatrización. Los resultados de estos esfuerzos son aún contradictorios.
Con todo, debemos reconocer que algo pasa más allá de lo que hoy se sabe y que la cirugía convencional no ofrece las soluciones esperadas, es decir, ante nosotros se encuentra el gran reto de perfeccionar la cirugía de hombro durante los próximos 15 años. En el futuro deben mejorarse las condiciones biológicas para evitar el gran porcentaje de rerroturas y disminuir el número de pacientes que llegan a desarrollar artropatía a causa de las lesiones del manguito de los rotadores.
ParchesSe trata de la utilización de andamios biológicos o sintéticos estructurales para reforzar la cicatrización de un manguito de los rotadores en riesgo de rerrotura (MRRR). En teoría, este refuerzo provee de la capacidad de absorber parte de las cargas mecánicas de un manguito suturado y tener la capacidad de integrarse en la cicatrización del receptor16,17. Estos parches pueden ser utilizados «encima» de la reparación (aumento) como refuerzo de un manguito suturado o como injertos intercalares, donde este material sustituye la inserción del manguito irreparable en la tuberosidad mayor (interposición).
En general, estos parches pueden ser biológicos, sintéticos o una combinación de ambos. Dentro de los biológicos están los derivados de matriz extracelular (MEC) de mamíferos que, por sus propiedades naturales, cumplen con los objetivos de integración y resistencia18–25. A diferencia de los aloinjertos y los xenoinjertos, estos tejidos están libres de células y se obtienen de la dermis, pericardio o submucosa intestinal. Estos parches generan respuesta celular de grados variables en el huésped dependiendo del origen del parche y los métodos de esterilización. Algunos de los que se comercializan incluyen GraftJacket (Wright Medical, Arlington, TN, Estados Unidos), Permacol (Tissue Science Laboratories, Covington, GA, Estados Unidos), Zimmer Collagen Repair Patch (Zimmer, Warsaw, IN, Estados Unidos), TissueMend (Stryker Orthopedics, Mahwah, NJ, Estados Unidos) y Conexa (Tornier, Inc., Edina, MN, Estados Unidos)26, manguito de los rotadores congelado en seco27,28, parches de periostio29 y autoinjerto de fascia lata30 o de bíceps31 son las otras opciones de tratamiento como parches biológicos.
Los sintéticos, la gran mayoría elaborados con polímeros de poliéster, solo proveen de resistencia mecánica inicial para que las condiciones de cicatrización del paciente se presenten en mejores condiciones. Algunos de los que se comercializan incluyen X-Repair (Synthasome, San Diego, CA, Estados Unidos), Poly-Tape (Neoligaments, Leeds, Reino Unido), BioFiber (Tornier, Inc., Edina, MN, Estados Unidos), Gore-Tex (Gore-Tex Expanded PTFE Patch: W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, Estados Unidos)32 y LARS Ligament (LARS, Arc-sur-Tille, Borgoña, Francia). Recientemente han aparecido los parches biosintéticos, como el BioFiber-CM (Tornier, Inc., Edina, MN, Estados Unidos), que es tejido sintético cubierto de colágeno bovino en un intento por reunir propiedades mecánicas y biológicas en un mismo injerto.
Esta gran variedad de parches dificulta la comparación de resultados de los estudios preclínicos y su uso en seres humanos. Además, no existe un modelo estándar de tendón entre los usados en las fases experimentales que se asemeje a un manguito enfermo. Por ello, los resultados obtenidos mediante el uso de modelos in vitro con tendones sanos o inflamados artificialmente no concuerda con los resultados clínicos de la vida real.
En estudios de animales, los parches biológicos de MEC han demostrado tener una buena integración biológica con remodelación parecida al tenocito del receptor, pero con propiedades biomecánicas muy deficientes para la cicatrización. De igual manera, los parches sintéticos han probado provocar una respuesta inflamatoria aguda, seguida de inflamación crónica y formación de tejidos de granulación, con lo que han demostrado buena integración con propiedades biomecánicas que favorecen la resistencia de la cicatrización33,34.
Sin embargo, estos resultados no se replican en los estudios clínicos en seres humanos, en especial con los parches derivados de la submucosa de intestino delgado porcino (xenoinjerto), los cuales no han demostrado favorecer la cicatrización o disminuir la frecuencia de rerrotura con una frecuencia de complicaciones inaceptables35,36.
A pesar de estos resultados desfavorables iniciales, ha existido un reciente interés en la utilización de parches, en especial con aloinjertos humanos de matrices dérmicas acelulares37,38. Barber reportó sus resultados satisfactorios con matriz dérmica acelular GraftJacket en 22 pacientes con seguimiento a 2 años con mejoría en las escalas funcionales y en los controles de resonancia magnética (RM). Hubo cicatrización en el 85% de los pacientes con parche frente al 40% del grupo control39. Estos resultados han sido confirmados en trabajos recientes asociados con estimulación de la médula ósea a través de perforaciones en la tuberosidad mayor40.
Los reportes clínicos de parches sintéticos han probado beneficios en mejora de la fuerza e integración cuando son utilizados en cirugía de MRRR sin que se entienda completamente los mecanismos de cómo funcionan41. Cuando se comparan los parches de polipropileno con parches de colágeno, los primeros han demostrado ser superiores en evitar las rerroturas a los 36 meses de seguimiento42. Sin embargo, hay reportes de infección postoperatoria y de pérdida de la resistencia a largo plazo43.
Una fuente de tejido autólogo vascularizado que refuerce la sutura de los MRRR es el tendón del bíceps44,45. En la mayoría de las lesiones masivas, este tendón está comprometido de forma secundaria al realizar una actividad que no le corresponde (deprimir la cabeza humeral a falta de manguito). Durante la tenotomía se retira este efecto mecánico que lo llevó a su daño, pero permanece con la capacidad para cicatrizar al ser incluido en la reparación de las lesiones masivas y ofrece una fuente de tenocitos autólogos que refuerzan la cicatrización46–48. Además, nuestra técnica permite no solo el aumento de la reparación, sino que refuerza la capsula inferior, en un intento por evitar el ascenso adicional de la cabeza humeral. Los aumentos con tendón del bíceps por vía artroscópica son nuestra opción de tratamiento en suturas de MRRR (figs. 1 y 2).
La técnica quirúrgica de aumento con bíceps en sutura de MRRR se puede descargar u observar en: https://www.vumedi.com/video/superior-capsule-superior-capsular-reconstruction-and-augmentation-with-biceps-autograft-in-massive-/.
La bibliografía actual sobre el tema es confusa. Los trabajos reportados no presentan evidencia convincente y no son comparables porque difieren en el número de pacientes incluidos, la clasificación de los parches, la estandarización de su manufactura, los orígenes de los tejidos, la respuesta e integración a los tejidos del huésped, pero sobre todo por los beneficios obtenidos en los pacientes.
En años recientes, los aumentos con tejidos biológicos, sintéticos o una combinación de ambos en sutura del MRRR ha sido promisoria, con una base teórica fuerte basada en lograr un aporte biológico y mecánico a un tejido que presenta alta frecuencia de rerroturas. Esto ha sido apoyado por los reportes de trabajos in vitro y en animales que han mostrado resultados, en general, satisfactorios. Sin embargo, a pesar de ser aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y de existir un número creciente de opciones en el mercado, hay muchas dudas sobre sus indicaciones, aplicaciones quirúrgicas, seguridad, mecanismos de acción y efectividad en seres humanos. La evidencia clínica es aún muy contradictoria y los resultados clínicos no han igualado a los resultados obtenidos en animales, pues no han logrado disminuir de manera coherente la frecuencia de roturas recurrentes, ni evitar, a largo plazo, el progreso de la enfermedad.
En general, los parches biológicos de MEC tienen buen comportamiento en estudios in vitro, pero los resultados in vivo muestran pobre resistencia mecánica y una alta tasa de complicaciones. En este grupo, los extraídos de dermis humana acelular son los de mejor comportamiento y los de peores resultados son los xenoinjertos, donde existe un consenso de no uso. Los parches sintéticos presentan excelentes propiedades mecánicas, pero con una alta tasa de complicaciones asociadas con infección y reacciones inflamatorias. Los sintéticos biocompatibles aún no tienen trabajos que apoyen su uso de forma habitual.
El uso de parches de interposición o intercalares para lesiones masivas irreparables del manguito son una opción de tratamiento con mejora de las actividades de la vida diaria y baja frecuencia de rerroturas49.
En conclusión, los parches no tienen una indicación para su uso habitual hasta que no haya una estandarización de su manufactura y los resultados a largo plazo sean coherentemente buenos. En nuestro medio, la disponibilidad de los parches es limitada y como alternativa viable y práctica existe el uso de aloinjertos o de autoinjertos de bíceps como aumento.
Transferencias tendinosasLas transferencias tendinosas presentan indicaciones en pacientes jóvenes con lesiones masivas e irreparables del manguito de los rotadores. El término masivo esta en relación con una lesión que comprometa más dos tendones o mayor de 5 cm. Sin embargo, debe diferenciarse masivo de la condición de irreparabilidad, donde hay imposibilidad de realizar la sutura del manguito a la tuberosidad. Los signos prequirúrgicos que pronostican este estado son la degeneración grasa del grado 3 o 4 de Goutallier (fig. 3) o la existencia de un tendón retraído en sentido medial a la glenoides en la RM (fig. 4). Afortunadamente, solo cerca del 10% de los pacientes con reparación del manguito presentan lesiones irreparables sin que haya datos sobre cuántos involucran a la población menor de 60 años50. Existen múltiples opciones terapéuticas que incluyen el desbridamiento quirúrgico, reparaciones parciales, tenotomía del bíceps/tenodesis, parches intercalares al manguito de los rotadores y transferencias tendinosas. El elemento que define el tipo de tratamiento es la existencia de artrosis glenohumeral. Si la artrosis es incipiente en un paciente joven, las transferencias son una opción. En los casos en que existe artropatía instaurada, la indicación precisa es un reemplazo articular. La reconstrucción capsular superior es una alternativa reciente para lesiones irreparables en un intento por retrasar la progresión de la degeneración articular y la indicación de un reemplazo inverso51.
Existen dos patrones definidos de las lesiones irreparables: las posterosuperiores, que involucran al supraespinoso e infraespinoso, y las anterosuperiores, que involucran al tendón subescapular.
Transferencia del latissimus dorsiEl patrón de lesión posterosuperior es, por mucho, el más frecuente y compromete al supraespinoso, al infraespinoso y, en menor frecuencia, al redondo menor. Al dañarse irreversiblemente ambos tendones, se pierde la capacidad de realizar abducción y rotación externa, lo que ocasiona un desequilibrio de fuerzas que termina con el ascenso de la cabeza humeral y la consecuente artropatía por manguito de los rotadores. En la bibliografía hay descritas transferencias a la tuberosidad mayor del tendón del subescapular, redondo menor, deltoides anterior y trapecio. Sin embargo, las series son pequeñas y con resultados contradictorios y poco seguimiento52.
La transferencia del latissimus dorsi (LD) asociada con el redondo mayor (RM) o no es la cirugía más aceptada y con mejor evidencia. Se trata de una transferencia descrita inicialmente para el manejo de las secuelas de la parálisis del plexo braquial obstétrico por L’Episcopo. Desde la primera descripción de Gerber en 1988, el procedimiento ha alcanzado popularidad como opción en las lesiones masivas e irreparables posterosuperiores53.
Funcionalmente, el LD realiza rotación interna, aducción y retropulsión del húmero. Potencialmente es un tendón ideal por su longitud (10 cm por término medio), gran excursión (hasta 33 cm) y su capacidad en convertirse en rotador externo. El pedículo vasculonervioso puede moverse lo suficiente para que, al ser reinsertado en la tuberosidad, no se comprometa su viabilidad (fig. 5)54.
La asociación de ambos tendones (LD y RM) en la transferencia es atractiva aunque hay pocos estudios que indiquen cuál es la opción más benéfica para los pacientes. El RM tiene la desventaja de poseer menor excursión, muy poco tendón y ser muy grueso, lo que produce un efecto de masa en el espacio subacromial. Al parecer, la transposición solo del LD ofrece mejor abducción y flexión, pero pierde fuerza cuando se compara con el uso de ambos tendones. Además, la transposición única del LD parece que surge mayor efecto protector sobre el desarrollo de la artropatía por manguito de los rotadores55.
La técnica quirúrgica se realiza en pacientes en decúbito lateral tras realizar una incisión en el pliegue axilar posterior, siguiendo el borde del músculo LT. Se diseca hasta encontrar el LD y el RM, siguiendo su recorrido hasta su inserción en labio interno de la corredera bicipital. Allí se desinserta y repara con puntos de Krackow. Se libera el tendón para darle mayor excursión, hasta encontrar el paquete vasculonervioso preservándolo cuidadosamente. Se hace entonces una incisión lateral mínima en el hombro (tipo “mini-open”), preparando la tuberosidad mayor con una fresa hasta dejarla sangrante. En este momento se localizan los remanentes del supra e infraespinoso se reparan con suturas. Quizás el paso más importante es la tunelización del espacio entre el remantemente del infraespinoso y el redondo menor y la fascia profunda del deltoides posterior, de tal forma que permita el paso con facilidad del tendón del LT. Se pasa una pinza vascular a través de este túnel y se recogen las suturas de reparación del LD para transferirlo hacia la tuberosidad mayor ya preparada. Se fija con dos o tres anclajes con técnica de doble fila y se cubre la mayor parte de la inserción del supraespinoso y el infraespinoso. En lo posible debe realizarse una sutura término-terminal de los remanentes del manguito al injerto56.
La técnica quirúrgica de transferencia del latissimus dorsi se puede descargar u observar en: https://www.vumedi.com/video/transfer-of-latissimus-dorsi-for-irreparable-rotator-cuff-tears/.
El paciente ideal para una transferencia del LD es una persona menor de 60 años, en activo, con lesión posterosuperior irreparable, con mínima artropatía, subescapular y deltoides intactos, y de preferencia redondo menor con degeneración grasa de grado 1-2. Al alejarse de esta indicación, los resultados se deterioran en especial cuando se trata de reganar función y evitar la artrosis.
Actualmente hay un interés renovado en la transferencia del LD y RM asociado con prótesis reversas en pacientes en quienes previamente hay ausencia de la rotación externa activa en el preoperatorio (positive external rotation lag sign). La técnica quirúrgica consiste en tomar el LT y el RM por la misma incisión deltopectoral extendida que se usa para la prótesis reversa. Se libera el pectoral mayor y se deja un borde de este para su reinserción posterior, y se expone el borde medial del húmero. Se toman los tendones del latissimus dorsi y el redondo mayor, y se los repara con puntos de Mason-Allen. Con el húmero luxado para mayor facilidad, se disecan los tendones para ganar distancia y excursión, y se los lleva alrededor del húmero, hasta el borde lateral de este, para reinsertarlos con suturas transóseas a la tuberosidad mayor en el sitio de inserción del redondo menor o al mismo nivel del pectoral mayor57. Los resultados son alentadores con mejora de las pruebas funcionales de rotación externa y elevación en seguimientos de hasta 5 años58–61.
Otro avance tecnológico es la transferencia asistida por artroscopia en lesiones masivas e irreparables, lo que favorece la mínima incisión y mayor precisión en la toma del tendón. Los resultados preliminares son comparables con las técnicas abiertas en rangos de movilidad y escalas funcionales. Sin embargo, hay que esperar la evolución a largo plazo para instaurar habitualmente esta técnica quirúrgica62,63.
En conclusión, la transferencia del LD y el RM en pacientes jóvenes, en activo, sin artropatía y con lesiones posterosuperiores irreparables del manguito de los rotadores presenta buenos resultados en mejora de la fuerza y los arcos de movilidad. Hay evidencia para su uso habitual y seguro con una baja tasa de complicaciones.
Transferencia del pectoral mayorLas lesiones del subescapular asociadas con el supraespinoso son raras. Sin embargo, cuando se presentan, producen gran incapacidad funcional ya que el paciente es incapaz de realizar actividades de la vida diaria. Biomecánicamente, el tendón del subescapular es de importancia radical ya que es el único rotador interno localizado en la parte anterior del hombro que se contrapone en fuerza al infraespinoso y al redondo menor, y, en menor proporción, al supraespinoso. El diagnóstico incluye el antecedente de un traumatismo no reciente con datos en la RM que muestran infiltración grasa y retracción del tendón del subescapular. Este patrón anterosuperior es menos frecuente que el posterosuperior, por lo cual el diagnóstico muchas veces se realiza de forma tardía64,65.
El pectoralis major (PM) es, con mucho, el tendón más estudiado para transferir a la tuberosidad menor en casos de lesión irreparable del subescapular en pacientes jóvenes. Este gran tendón posee dos orígenes, uno clavicular y otro esternal (fig. 6), que se insertan en el labio externo de la corredera bicipital. El haz esternal, que pasa por debajo y en sentido proximal al haz clavicular, es el que mejor se comporta biomecánicamente en la transferencia a la tuberosidad menor66.
La técnica quirúrgica consiste en realizar un abordaje deltopectoral, rechazar en sentido medial el tendón conjunto y en sentido lateral la vena cefálica y el deltoides. Una tenodesis del bíceps y la exposición de la tuberosidad menor se realizan como preparación para la transferencia. Se localiza y se corta el haz esternal del PM del labio externo de la corredera bicipital y se sutura con puntos de Krackow para movilizarlo. Posteriormente, se pasa por debajo del tendón conjunto y la coracoides, tratando en este paso de no lesionar el nervio musculocutáneo o axilar. Después se fija a la tuberosidad menor con 2 o 3 anclajes en doble hilera y se cubre la mayor parte posible de la huella plantar del subescapular.
El paciente ideal es aquel con una lesión irreparable del tendón del subescapular, menor de 60 años, en activo, con el músculo deltoides íntegro y con rotadores externos competentes. En la medida en que haya artrosis y se avance en la edad, las prótesis reversas son una opción terapéutica.
La evidencia clínica demuestra de manera coherente la mejora en las escalas funcionales, la fuerza y los arcos de movilidad67. Sin embargo, Elhassan demostró, en una serie de casos divididos en tres grupos (revisiones de inestabilidad, prótesis fallidas y lesión crónica masiva), que los resultados son inferiores en especial cuando prequirúrgicamente existe subluxación anterior de la cabeza humeral, lo que debe alertar al ortopedista cuando este estado está presente68.
En conclusión, la transferencia del pectoral mayor en lesiones irreparables del subescapular está recomendada. Está claro que los mejores resultados se obtienen en lesiones aisladas y que estos se deterioran en la medida en que esta se aplique para revisiones de inestabilidad o prótesis fallida.
Espaciadores subacromialesRecientemente ha surgido como alternativa para el manejo de lesiones masivas del manguito de los rotadores el uso de espaciadores subacromiales. La primera descripción de esta técnica fue realizada por Savarese en 201269. Se trata de un balón fabricado en poli(L-láctido-co-caprolactona), cuyas propiedades permiten que sea biodegradado en el lapso de 12 meses aproximadamente. Este dispositivo se inserta en el espacio subacromial mediante técnica artroscópica y, una vez allí, se rellena de solución salina. También se ha descrito su inserción mediante técnica fluoroscópica con anestesia local70. Actúa como una barrera mecánica que teóricamente evita el ascenso de la cabeza humeral y el desarrollo de artropatía. Además, reduce la fricción subacromial durante la abducción del hombro al descender la cabeza del húmero y restaurar la biomecánica del hombro. Este sistema posee el nombre comercial de InSpace system (OrthoSpace, Caesarea, Israel)71,72.
Se indica como alternativa terapéutica en las lesiones irreparables del manguito de los rotadores. Las contraindicaciones son alergia a los materiales del dispositivo, infección activa o latente, o signos de necrosis tisular en el espacio subacromial.
También se ha descrito su uso en el contexto de reparaciones de lesiones masivas del manguito de los rotadores como mecanismo de soporte de dicha reparación sin mostrarse resultados clínicos. Los riesgos descritos acerca de este procedimiento son respuesta a cuerpo extraño, irritación local de la herida quirúrgica, infección, inflamación y necrosis tisular. También puede haber desplazamiento del dispositivo a un lugar no adecuado con aumento del dolor.
Según nuestro conocimiento, solo existe un trabajo donde se evalúan objetivamente los resultados de la técnica de espaciador subacromial. Senekovic en 2013 evaluó a 20 pacientes (11 hombres y 9 mujeres; media de edad: 70,5 años; rango de edad: de 54 a 85 años) con lesiones masivas irreparables del manguito de los rotadores con falla en el manejo conservador, a los cuales se les implantó el sistema InSpace. Estos pacientes tuvieron un seguimiento posquirúrgico de 3 años y se encontró mejora significativa en el Constant Score (P<0,0001) al final del seguimiento, por lo que el procedimiento se describe como simple y reproducible73. Sin embargo, estos resultados deben ser evaluados con precaución ya que se trata de un estudio con un nivel IV de evidencia, patrocinado por los fabricantes del producto.
En conclusión, en la actualidad no existe una evidencia fuerte en la bibliografía que apoye el uso habitual de este procedimiento y será necesario la realización de estudios prospectivos con mayor tamaño de la muestra para demostrar la utilidad del espaciador subacromial.
Reconstrucción de la cápsula superiorLos pacientes con lesiones masivas irreparables del manguito de los rotadores presentan un defecto de la cápsula superior que se encuentra ubicada en la superficie articular del supraespinoso y el infraespinoso. Esto produce inestabilidad y ascenso de la cabeza humeral, con pinzamiento subacromial, dolor, debilidad muscular y desventaja mecánica, con la subsiguiente limitación para la elevación y desarrollo de artropatía por manguito de los rotadores. Mihata en 2012 realizó un estudio en 8 piezas cadavéricas en que evaluó la traslación superior del húmero, la presión de contacto subacromial y la fuerza de la articulación glenohumeral en 5 escenarios diferentes: manguito intacto; tenotomía del supraespinoso; injerto parche para reconstrucción del supraespinoso; injerto para reconstrucción de la cápsula superior, e injerto parche para reconstrucción de la cápsula superior y el supraespinoso. Encontró que la estabilidad superior se había restablecido parcialmente al realizar la reconstrucción del supraespinoso y completamente en los escenarios en que se reconstruyó formalmente la cápsula superior.
En otro estudio cadavérico llevado a cabo por Ishihara, en el cual se evaluaba la función como estabilizador pasivo de la cápsula superior en 7 piezas cadavéricas, encontró que la rotura de la cápsula superior en su inserción en la tuberosidad mayor incrementó de manera significativa la traslación anterior e inferior de la cabeza humeral. Cuando se resecó completamente la cápsula superior, la traslación glenohumeral se incrementó en todas las direcciones con aumento de la presión de contacto subacromial a 30° de abducción. Igual efecto surgió en la rotación externa e interna, comparado con aquellas piezas con cápsula superior intacta74.
Sobre la base de su experiencia previa en cadáveres, Mihata desarrolló una técnica quirúrgica artroscópica, en la cual se realiza reconstrucción de la cápsula superior con el fin de restaurar la estabilidad de la cabeza humeral. Consiste en usar autoinjerto de fascia lata que fija lateralmente a la tuberosidad mayor del húmero y medialmente al tubérculo superior de la glenoides mediante suturas de anclaje. Adiciona suturas de lado a lado entre el injerto y el tendón del infraespinoso en sentido posterior, y entre el injerto y el supraespinoso residual o el subescapular en sentido anterior. Esta técnica fue usada en 25 pacientes con lesiones irreparables del manguito de los rotadores con un seguimiento promedio de 34,1 meses. La irreparabilidad se definió cuando el tendón roto no podía llevarse a su huella de inserción en el momento de la evaluación artroscópica. Excluyó a aquellos pacientes con artropatía de grado V de la clasificación de Hamada, con ascenso grave de la cabeza humeral que no podía descenderse con la tracción, lesión del plexo cervical o del nervio axilar, parálisis del deltoides o infección activa. Encontró que la elevación del hombro aumentó de 84 a 148° (p<0,001) y la rotación externa mejoró de 26 a 40° (p<0,01), la distancia acromiohumeral aumentó de 4,6 ± 2,2 mm a 8,7 ± 2,6 mm, sin casos de progresión de la osteoartritis y con unos valores de la escala American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) que mejoraron de 23,5 a 92,9 puntos (p<0,0001). La conclusión es que la reconstrucción de la cápsula superior restaura la estabilidad glenohumeral superior y la función del hombro en pacientes con lesiones irreparables del manguito de los rotadores75. Petri describe una técnica similar usando parche dérmico acelular humano (ArthroFlex; Arthrex) sin que se conozcan los desenlaces en los pacientes76.
En conclusión, si bien es cierto que los resultados a 3 años del estudio de Mihata son alentadores, no se encuentran trabajos que igualen a esta técnica. Por consiguiente, la recomendación es esperar a tener nuevos reportes con seguimientos a más largo plazo para instaurar su uso de forma habitual.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses
Quiero agradecer a mis colegas, los doctores Alejandro Ramírez Gallego (ICESI-FVL) y Giusseppe Aguado Gómez (Diplomado CES), por la aportación inestimable en la revisión y análisis de la bibliografía.
