Se pretende definir si la medición de los defectos glenoideos y de Hills-Sachs por resonancia magnética es equivalente a la medición a través de tomografía simple en pacientes con inestabilidad anterior de hombro.
Materiales y métodosEstudio observacional descriptivo, tipo transversal de una cohorte de estudios de imagenología de pacientes con antecedente de luxación anterior de hombro, los cuales comprenden resonancia magnética y tomografías simples de hombro, realizadas en un hospital de cuarto nivel.
ResultadosLa cohorte estuvo conformada por 20 casos; se encontró una alta correlación y estadísticamente significativa para la medición del diámetro y defecto glenoideo, con una p<0.05 entre la resonancia y la tomografía simple. Además, se encontró con significancia estadística la medición del intervalo del Hill-Sachs, pero el índice de correlación no fue alto, 60%. Para la concordancia intraobservador, se calculó un índice Kappa para la resonancia magnética de 0.8 comparado con la tomografía con valor de p <0.05 significativo para los defectos enganchantes y no enganchantes.
ConclusiónLa resonancia magnética simple es un método de imagen confiable con alto índice de correlación para la medición del diámetro y los defectos glenoideos con buena concordancia para establecer si los defectos de Hill-Sachs son enganchantes o no.
Nivel de Evidencia: Nivel III
The aim is to define whether the measurement of glenoid and Hill–Sachs defects by magnetic resonance imaging is equivalent to the measurement by simple tomography in patients with anterior shoulder instability.
Materials and methodsDescriptive, observational, cross-sectional study of a cohort of imaging studies of patients with a history of anterior shoulder dislocation, comprising magnetic resonance and simple tomography of the shoulder, performed in a fourth level hospital.
ResultsThe cohort consisted of 20 cases; a high and statistically significant correlation was found for the measurement of the glenoid diameter and defect, with a p<0.05 between the MRI and simple tomography. In addition, the Hill–Sachs interval measurement was found to be statistically significant, but the correlation index was not high, 60%. For intraobserver agreement, a Kappa index was calculated for MRI of 0.8 compared to CT with p-value <0.05 significant for engaging and non-engaging defects.
ConclusionSimple MRI is a reliable imaging method with high correlation index for the measurement of diameter and glenoid defects with good agreement to establish whether Hill–Sachs defects are engaging or not.
Level of EvidenceLevel III
Las luxaciones glenohumerales son eventos bastante frecuentes, con una tasa de incidencia en promedio de 0.08 a 23.1 eventos por 1000 personas/año1,2. Esta tasa aumenta significativamente en personas jóvenes con reportes tan altos como de 164.4 eventos por 100.000 personas/año en pacientes de 16 años3,4. En la mayoría de los casos se trata de movimientos en abducción forzada y rotación externa que obligan a la cabeza humeral a salir de la glenoides en dirección anteroinferior, aunque recientemente se han sugerido otros mecanismos de lesión5,6.
Después de un episodio traumático, existe una alta probabilidad de aparición de lesiones óseas tanto en la cabeza humeral como en la cavidad glenoidea. En el húmero se presenta una fractura por compresión posterolateral de la cabeza, conocida como lesión de Hill-Sachs que es causada por el impacto de ésta con la glenoides y se encuentra presente en el 65% a 67% de las luxaciones anteriores después del primer episodio y en el 84% a 93% en episodios recurrentes7,8. En la glenoides la pérdida ósea suele ocurrir en el borde anterior después del primer episodio traumático hasta en un 22%9, manifestándose como una fractura aguda conocida como lesión ósea de Bankart o bien sea por desgaste del borde glenoideo secundario a luxaciones recurrentes10,11 que se puede presentar hasta en el 75% de los pacientes que se encuentran en este último escenario;10–13 por lo tanto en el contexto de un paciente con inestabilidad anterior es importante determinar el compromiso óseo de las zonas de contacto entre la glenoides y la cabeza humeral definida previamente como la pista glenoidea que aproximadamente corresponde al 83% del ancho de la cavidad y representa un factor clave para mantener la estabilidad de la articulación14; lo que hace necesario el análisis cuantitativo y cualitativo de la pérdida ósea como factor crucial para determinar la patogenia de la inestabilidad y determinar la posibilidad de elegir una estrategia de tratamiento eficaz (Reconstrucción con bloqueo óseo vs Reparación capsulolabral)15.
En el proceso de implementación de los métodos de tratamiento quirúrgico existen fallas frecuentes alrededor de las reparaciones artroscópicas que suelen ser secundarias a defectos glenoideos no diagnosticados o subvalorados. Actualmente los métodos reconstructivos basados en bloqueo óseo están cada vez siendo más utilizados incluso en pacientes con defectos glenoideos mayores del 10% al 15%, por lo tanto, es importante reconocer y analizar juiciosamente estas lesiones en la evaluación prequirúrgica, lo que hace necesario que el cirujano utilice ayudas diagnósticas precisas para determinar el grado de compromiso óseo y ligamentario para predecir que procedimiento tendría el mayor éxito a largo plazo y al mismo tiempo sería rentable y seguro para el paciente16.
La resonancia magnética se usa ampliamente para evaluar las lesiones de tejidos blandos y cartílago después de una luxación de hombro; sin embargo, se ha demostrado que la tomografía computarizada del hombro con reconstrucciones tridimensionales es precisa y es el estándar de oro actual para la evaluación no invasiva de los defectos glenoideos y de Hill-Sachs17,18. Aunque la tomografía proporciona un excelente detalle con respecto a las estructuras óseas del hombro, requiere una exposición significativa a radiación y no proporciona información acerca de múltiples lesiones asociadas que si provee la resonancia19. Dados los riesgos asociados con la exposición a la radiación y el costo adicional de las tomografías computarizadas, la resonancia se ha propuesto como una alternativa para evaluar las lesiones óseas y medir la versión glenoidea ya que con alta frecuencia los pacientes inicialmente tienen un estudio por resonancia magnética en búsqueda de otro tipo de lesiones asociadas después de una luxación de hombro20.
El objetivo de este estudio fue comparar la medición del área de la superficie de defecto glenoideo y de Hill-Sachs entre la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética simple (RMN). Nuestra hipótesis es que la medición de los defectos glenoideos y de Hills-Sachs por resonancia magnética es equivalente a la medición a través de tomografía simple en pacientes con inestabilidad anterior de hombro.
Materiales y MétodosEstudio observacional descriptivo tipo transversal de una cohorte de estudios de imagenología de pacientes con antecedente de luxación anterior de hombro, los cuales comprenden resonancia magnética simple de 3 Tesla y tomografía simple de hombro, realizadas en un hospital del cuarto nivel de la ciudad de Medellín.
Se empleó una fuente secundaria correspondiente a los reportes de lectura de las imágenes diagnósticas realizadas por dos radiólogos musculoesqueléticos, teniendo como unidad de análisis estudios imagenológicos de pacientes con luxación anterior de hombro. Se diseñó un formulario como instrumento de recolección, en donde se recopilaron los valores de medición que permitirá responder a los objetivos del estudio. Se determinó en cada estudio el lado de la extremidad evaluada, la fecha de realización de la imagen; además el diámetro de la cavidad glenoidea, amplitud y porcentaje del defecto glenoideo; el intervalo y profundidad del defecto de Hills-Sachs y si clasifica como enganchante o no enganchante.
Para la determinación de la profundidad de la lesión de Hill-Sachs, se utilizó el protocolo publicado por Ho & cols21, tomando como referencia imágenes axiales seleccionando la imagen con mayor profundidad del defecto de Hill-Sachs y realizando la medición en milímetros desde la base de la lesión hasta la superficie articular de la cabeza humeral tanto por TAC como por RMN (Ver fig. 1 A, B); y para la determinación del porcentaje de defecto glenoideo (DG), se realizó la medición del diámetro (D) glenoideo inferior en milímetros (mm) y la determinación de la amplitud del defecto óseo glenoideo anterior en mm (d) (Ver fig. 2 A, B) y se aplicó la siguiente formula: DG=(d*100) /D.
Posteriormente se determinó la lesión de Hill-Sachs como enganchante o no enganchante utilizando el protocolo publicado por Di Giacomo & cols14, como se muestra a continuación tanto para los estudios por tomografía como por resonancia magnética:
- 1.
Medición del diámetro (D) glenoideo inferior en milímetros (mm) (Ver fig. 2 A, B).
- 2.
Determinación del ancho del defecto óseo glenoideo anterior en mm (d) (Ver fig. 2 A, B).
- 3.
Cálculo de la amplitud de la pista glenoidea (PG), formula PG=(0.83*D) - d.
- 4.
Cálculo de la amplitud del intervalo del Hill-Sachs (IHS) que corresponde a la amplitud del Hill-Sachs (HS) más la amplitud del puente óseo entre el aspecto más posterior de la huella del manguito rotador y el aspecto lateral de la lesión de Hill-Sachs (Ver fig. 1 A, B).
- 5.
Si el IHS >PG, entonces el defecto de Hill-Sachs está por fuera de la pista glenoidea o se traduce como una lesión enganchante.
Se realizó un análisis univariado de las características radiológicas de los estudios incluidos en la muestra, se calcularon las frecuencias absolutas y porcentuales para las variables cualitativas y para las cuantitativas se expresaron en medidas de tendencia central acompañada de una medida de dispersión. En el análisis bivariado, se calcularon las diferencias de medias y medianas, previamente se había determinado la distribución de las variables con la prueba de Shapiro Wilks, dada la naturaleza cuantitativa. La comparación se realizó mediante la prueba t-Student pareada y Wilcoxon respectivamente. También se realizó un análisis de correlación entre las medidas con los test de Pearson y Spearman. Además, se realizó un análisis de concordancia con las pruebas utilizándose el índice de Kappa, entre los valores encontrados en la resonancia magnética vs tomografía simple. Los hallazgos se consideraron significativos si el valor de p<0,05 y se calcularon los intervalos de confianza al 95%. El procesamiento de datos se realizó con el software Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (Statistical Package for the Social Sciences – SPSS) versión 23 licenciado por la Universidad CES y con el programa para análisis epidemiológico de datos tabulados (EPIDAT) versión 3.1.
Para la realización de este trabajo de investigación no se requirió de ningún tipo de financiamiento económico.
ResultadosLa cohorte estuvo conformada por 20 casos de pacientes con inestabilidad anterior de hombro que tuvieran disponibles tanto tomografía simple (TAC) como resonancia magnética (RMN) de la extremidad comprometida, el 70% fueron hombros derechos y 30% izquierdos (Ver tabla 1).
Diferencias de medias y medianas evaluadas según ayuda diagnóstica (TAC y RMN)
| Característica Y Mediciones N=20 | Ayudas diagnósticas | Valor De p | |
|---|---|---|---|
| TacFa (%) | RmnFa (%) | ||
| Lateralidad | |||
| Derecho | 14 (70) | ||
| Intervalo De Hill-Sachs (mm) | |||
| Media (DE) | 17.4(4.3) | 18.4(4.2) | |
| Mediana (RIC) | 16.6(13.8; 20.0) | 17 (15.2; 20.4) | 0.047* |
| Lim Inf - Sup | 11.9; 28.0 | 13; 28.0 | |
| Hill Sachs Profundidad (mm) | |||
| Media (DE) | 4.1 (1.8) | 3.8 (1.7) | |
| Mediana (RIC) | 3.9 (2.5: 5.0) | 3.3 (2.9; 4.8) | 0.616 |
| Lim Inf - Sup | 1.5; 9.0 | 0.8; 8.5 | |
| Diámetro Glenoideo (mm) | |||
| Media (DE) | 26.7 (2.9) | 27.9 (3.6) | |
| Mediana (RIC) | 27.2 (25.6; 28.2) | 27.6 (25.6; 30) | 0.042* |
| Lim Inf - Sup | 19.5; 30.8 | 21.5; 36 | |
| Defecto Glenoideo (mm) | |||
| Media (DE) | 4.6 (2.6) | 5.1 (3.6) | |
| Mediana (RIC) | 4.6 (2.9; 5.1) | 4.9 (2.9; 7.0) | 0.276 |
| Lim Inf - Sup | 0; 10.1 | 0; 13.3 | |
| Defecto Glenoideo (%) | |||
| Media (DE) | 17.1 (8.8) | 17.7(10.9) | |
| Mediana (RIC) | 17.7 (11.9; 20.7) | 19.1 (11.2; 22.1) | 0.672 |
| Lim Inf - Sup | 0; 32.8 | 0; 37.7 | |
| Tipo De Lesión | |||
| Enganchante | 10(50) | 10(50) | 0.752 |
Según las mediciones de las imágenes diagnósticas, se realizó la prueba de Shapiro Wilks para determinar normalidad, todos mostraron normalidad (p> 0.05), a excepción de las variables intervalo de Hill Sachs y el diámetro glenoideo que presentaron significancia (<0.05). Se encontró diferencias de medianas siendo las diferencias significativas, mientras que en las diferencias de medias no se encontró significancia (Ver tabla 1).
Además, se evaluó la correlación entre las mediciones, evidenciando una correlación alta (mayor al 70%) y estadísticamente significativa para la medición del diámetro y defecto glenoideo, con una p<0.05. Además, mostró también significancia estadística la medición de la amplitud del intervalo del Hill-Sachs, siendo el índice de correlación 60%. (Ver tabla 2).
Para la concordancia intraobservador, se calculó el índice kappa de Cohen entre tomografía como estándar de referencia y resonancia magnética de 0.8 con valor de p significativo para determinar si un defecto era enganchante o no enganchante. (Ver tabla 3)
Cuando se evaluó la validez de la prueba diagnóstica estableciendo el TAC como estándar de referencia y la RMN para determinar el rendimiento de esta ayuda, los resultados aportaron los siguientes indicadores para determinar si el defecto es o no enganchante. Sensibilidad: 90.0%, IC 95%:(66,41: 100,0) y Especificidad 90.0%, IC 95%:(66,41:100,0); Valor predictivo positivo: 90%, IC 95%: (66,41: 100,0) y Valor predictivo negativo: 90%, IC 95%: (66,41;100,0).
DiscusiónEn el contexto de una luxación traumática glenohumeral anterior uno de los factores determinantes para predecir la recidiva de la inestabilidad es la pérdida ósea tanto del húmero como de la cavidad glenoidea. El aumento en la aparición de los defectos glenoideos y de Hill-Sachs se asocian a mayores tasas de falla con la reparación artroscópica tipo Bankart por lo cual es necesario tener una cuantificación objetiva de estos para definir el método más adecuado de tratamiento y evitar la recidiva. Múltiples métodos de cuantificación de estos defectos óseos han sido descritos en la literatura, siendo la tomografía la más estudiada y la referida como estándar de referencia. Sin embargo, la resonancia magnética es un método reproducible que puede aportar datos adicionales acerca de lesiones en los tejidos blandos y puede acercarse con un adecuado índice de concordancia comparado con la tomografía10,22–28.
El objetivo principal de este estudio fue comparar la medición del área de la superficie de defecto glenoideo y del defecto de Hill-Sachs entre la tomografía computarizada simple y la resonancia magnética simple de 3 Tesla.
Este estudio muestra que hay un alto índice de correlación entre las mediciones por resonancia magnética comparado con la tomografía simple en la medición del diámetro y los defectos glenoideos no así para la medición de los defectos de Hill-Sachs. Además, se encontró una buena concordancia a través de la medición por resonancia magnética comparado con tomografía para establecer si un defecto de Hills-Sachs es enganchante o no.
Similar a nuestros hallazgos, Gyftopoulos & cols.29 encontraron que la resonancia magnética, la tomografía simple y la tomografía 3D pueden ser usadas para la medición precisa de los defectos glenoideos y la amplitud glenoidea, solo encontraron una diferencia máxima del 1.3% en la precisión de la medición a través de resonancia magnética comparado con la tomografía para los defectos glenoideos utilizando el método del círculo; por lo cual concluyen que la utilización de la resonancia magnética en la evaluación del paciente con inestabilidad anterior de hombro es útil para identificar de lesiones de tejidos blandos y caracterización de las lesiones óseas como los defectos de Hill-Sachs y defectos glenoideos.
Yanke & cols.30 realizaron un estudio cadavérico mostrando la habilidad de la resonancia 3D de 1.5 y 3 Tesla para cuantificar el defecto glenoideo comparado la tomografía 3D. Encontraron que en defectos óseos glenoideos no hay diferencia en la medición entre los 3 métodos con defectos entre el 10 y el 25%, ya que con defectos mayores del 25% el error de predicción de la resonancia asciende entre 2-3%.
Distinto a nuestros hallazgos, Friedman & cols.31 utilizando el método de medición de altura y ancho glenoideo comparando resonancia magnética y tomografía simple encontraron solo un acuerdo moderado entre ambos métodos para la medición, explicando que un posible motivo de este resultado es no haber utilizado el método de medición del circulo utilizado por otros autores.
Lee & cols.32 evaluaron la concordancia en la medición del defecto óseo glenoideo entre artroresonancia, tomografía simple y artroscopia. Encontraron que con la utilización del método PICO, la resonancia es casi tan precisa como la tomografía simple, sin embargo, estas mediciones se realizaron a través de artroresonancia que es menos usada para esta patología que la resonancia simple.
E Souza & cols.33 evaluaron la concordancia de la resonancia con la artroscopia para determinar la severidad del defecto óseo glenoideo en un escenario clínico. Encontraron una excelente concordancia para la medición por resonancia de los defectos glenoideos a través del método del círculo comparado con la artroscopia. Además, refieren la ventaja de la resonancia magnética sobre la tomografía incluyendo la habilidad de la evaluación de anormalidades de los tejidos blandos y el hueso en un solo examen y la reducción de la exposición a la radiación en esta área anatómica localizada cerca a la tiroides y la mama.
Vopat & cols.16 compararon la medición del defecto glenoideo y no encontraron diferencias significativas en la medición del porcentaje de defecto óseo glenoideo a través de resonancias con reconstrucción 3D y tomografía con reconstrucción 3D similar a los hallazgos de Stillwater & cols34.
ConclusiónLa resonancia magnética simple es un método de imagen confiable con alto índice de correlación para la medición del diámetro y los defectos glenoideos, adicionalmente con buena concordancia para establecer si los defectos de Hill-Sachs son enganchantes o no.
LimitacionesLas principales limitaciones de este estudio se resumen en la medición de las imágenes realizada solo por dos radiólogos musculoesqueléticos, adicionalmente el número reducido de la muestra.
Conflictos de InterésLos autores declaran no tener conflictos de interés para la realización de este trabajo de investigación.
