La esquizofrenia es una enfermedad compleja cuyo manejo farmacológico es una medida terapéutica insuficiente para garantizar la adaptación a la comunidad y el restablecimiento de la calidad de vida del paciente, por lo que es necesario un manejo multidimensional, propuesto por las intervenciones comunitarias.
Metodologíareporte de caso.
ResultadosSe trata de un caso clínico que ilustra la respuesta a un tratamiento multidisciplinario basado en el modelo comunitario de atención a la salud mental en Envigado, Colombia.
DiscusiónEl manejo de la esquizofrenia exige intervenciones multimodales que incluyan la detección en comunidad, la psicoeducación de los individuos, sus familias y la sociedad, y el abordaje de distintas áreas de funcionamiento que permitan la adaptación del sujeto a su ambiente social.
ConclusionesEs necesaria una intervención integradora que el modelo comunitario puede proporcionar implementando políticas que permitan su aplicación.
Schizophrenia is a complex disease for which pharmacological management is an insufficient therapeutic measure to ensure adaptation to the community and restoring the quality of life of the patient, with a multidimensional management and community interventions being necessary.
MethodologyCase report.
ResultsThis case report illustrates a multidisciplinary treatment response, based on a community care model for mental health from Envigado, Colombia.
DiscussionThe management of schizophrenia requires multimodal interventions that include community screening, psychoeducation of individuals, their families and society, addressing different areas of operation that allow adaptation of the subject to his social environment.
ConclusionsA integrated intervention that can be provided on a Community scale, with the implementation of policies that allow it to be applied.
La esquizofrenia impone múltiples retos; entre debates y desacuerdos en torno a sus criterios y su ubicación nosológica, se ha concordado reiteradamente en el grave impacto de esta enfermedad en la funcionalidad del individuo. El DSM-5 menciona como síntomas cardinales de la esquizofrenia que la disfunción cognitiva y los trastornos conductuales y emocionales configuran un «síndrome clínico heterogéneo»1.
Desde épocas remotas, el paciente con esquizofrenia ha sido víctima del temor y el aislamiento, desde métodos como la famosa barca Stultifera Navis hasta los manicomios ubicados en las afueras de las ciudades a los que iban a parar los alienados2. Los antipsicóticos de primera generación modificaron tan sombrío panorama, y quienes antes pasaban largos días en los asilos ahora los pasaban en casa, pero con las limitaciones de los efectos secundarios. Los antipsicóticos atípicos surgieron con la promesa de una mejoría de los síntomas negativos, y varios estudios mostraron esta ventaja como un efecto artefactual3. Si bien los antipsicóticos disminuyeron la necesidad de institucionalización, muchos pacientes salieron a la vida en comunidad sin las herramientas necesarias para afrontarla4. Esto obliga a cambiar el enfoque desde lo netamente psicopatológico hacia la mirada profunda sobre las necesidades insatisfechas de las personas que padecen esta enfermedad y sus comunidades4. Estas necesidades insatisfechas son mucho mayores para los pacientes que nunca han recibido tratamiento para la enfermedad5.
El modelo comunitario de psiquitría surgió como una alternativa frente a los interrogantes de cómo disminuir la brecha de tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, qué hace más allá de la mera contención hospitalaria y qué estrategias se puede utilizar para lograr la adaptacion del paciente a la comunidad6–8.
El presente caso clínico trata de ilustrar la respuesta que da la psiquiatría comunitaria a estas preguntas, en un manejo que logra integrar a la comunidad, para finalmente reducir riesgos de morbimortalidad, mejorar la calidad de vida del paciente y acompañarle en la búsqueda de una vida digna.
Se obtuvo previamente el consentimiento informado para participar de manera anónima en el estudio y la difusión y la publicación de su caso, cumpliendo los lineamientos establecidos en el Reporte Belmont y la declaración de Helsinki.
Caso clínicoMujer de 46 años, residente en el municipio de Envigado, con dos hijos, ama de casa, de lateralidad diestra, con escolaridad hasta segundo de primaria, en el momento de la primera valoración estaba cesante, profesaba la religión católica y no tenía antecedentes personales patológicos, quirúrgicos, alérgicos o toxicológicos. Tenía el antecedente psiquiátrico de esquizofrenia paranoide diagnosticada más de 30 años antes, de muy difícil manejo, con resistencia al tratamiento farmacológico, con un promedio de dos hospitalizaciones al año por crisis psicóticas, con largas estancias hospitalarias (> 1 mes). Con muy pobre conciencia de la enfermedad y de la necesidad de tomar medicamentos. La paciente tiene historia familiar de esquizofrenia en un primo. No hay historia de trastorno depresivo, suicidio u otras enfermedades mentales en sus familiares de primer grado.
Como datos relevantes en su historia de vida, su primer embarazo —producto de un abuso sexual— fue interrumpido luego de intento de suicidio lanzándose ante un vehículo en movimiento. Derivado de esto, sufrió politraumatismos que dejaron como secuelas la pérdida del globo ocular y traumatismo lumbar que le produjo dolor lumbar crónico.
Era madre cabeza de familia, con dos hijos, el primero producto de una relación estable que terminó luego del diagnóstico de esquizofrenia paranoide, y el segundo, producto de una relación ocasional, tiene diagnóstico de discapacidad intelectual moderada.
En 2004, la Inspección Local de Policía recibió múltiples quejas de la comunidad por amenazas que la paciente realizaba con arma cortopunzante a sus vecinos, además de por su comportamiento extraño y sus conductas desordenadas. Estas denuncias, gracias a la capacitación realizada previamente por el Centro de Salud Mental y la Secretaría de Salud del municipio de Envigado (Antioquia), se identifican como un posible caso de enfermedad mental. Esto hecho permitió reconocer la necesidad de atención prioritaria e inmediata por psiquiatría, y se remitió a la paciente al Centro de Salud Mental del municipio de Envigado.
Consecuentemente, se realizó visita de campo (constituida por trabajo social, psiquiatría, medicina general y psicología) en la que se halló a una paciente con síntomas psicóticos agudos, asociados a marcada disfunción general y secuelas psicosociales graves, con unas condiciones de vivienda no dignas (el inmueble no estaba techado, el piso era de tierra y no contaba con servicios públicos). Posteriormente se la llevó al servicio de urgencias y se decidió realizar nuevamente manejo hospitalario.
Simultáneamente a la hospitalización en la que se inició el manejo farmacológico con antipsicótico típico a dosis plenas, se inició la intervención en la comunidad realizando psicoeducación en salud mental, signos de alarma de enfermedad mental y promoción y prevención de esta. Esto motivó tanto a la comunidad que, a partir de estas capacitaciones, surgió un comité de salud mental local que promovió el apoyo para la reestructuración de la vivienda de la paciente y el suministro mínimo de alimentos, e incluso se creó una red de apoyo que promueve el seguimiento y el suministro del tratamiento farmacológico.
Durante la hospitalización y en el momento del alta, la paciente ingresó además a un grupo de apoyo para pacientes con esquizofrenia, creado por el Centro de Salud Mental, donde se brinda atención psicológica y psiquiátrica con un objetivo rehabilitador. Este grupo de apoyo también brindó orientación laboral a la paciente. Se decidió entonces que la paciente tenía aptitudes y actitudes para desempeñar una labor en oficios varios y comenzó su trabajo de manera remunerada, como cualquier otro trabajador.
Desde entonces la paciente logra identificar cuándo hay exacerbación de los síntomas, solicita atención especializada y se le brinda atención rápida. Desde entonces y con este tipo de intervenciones, se ha logrado que la paciente no requiera manejo hospitalario y tenga una funcionalidad general aceptable (tabla 1).
Características psicopatológicas de la paciente reportada
| Hallazgo psicopatológico | Antes de la introducción al modelo comunitario | Después de la introducción al modelo comunitario |
| Porte y actitud | Alucinatoria, suspicaz, hostil (caminaba por el barrio con un cuchillo al cinto como método de «protección») Pobre contacto visual | Actitud de interés |
| Autocuidado precario | Hace contacto visual Adecuado autocuidado | |
| Síntomas psicóticos | Ideas delirantes autorreferenciales; persecutorias; de daño y perjuicio; experiencias de pasividad | Sin ideación delirante |
| Alucinaciones auditivas complejas, de comando, acusatorias; cenestésicas; serias consecuencias conductuales e implicación afectiva marcada | Esporádicas alucinaciones auditivas e ilusiones simples. Les hace críticas. Utiliza técnicas de afrontamiento como la distracción y la confrontación con alternativas aceptables y racionales. Reducción de la implicación emocional de los síntomas psicóticos | |
| Insight | Precario | Reconocimiento de síntomas prodrómicos, atribución de síntomas a la esquizofrenia, aceptación de necesidad de tratamiento y adherencia a este |
Se trata de un caso exitoso con el tratamiento en base a un modelo comunitario de atención a la salud mental. En este caso, uno de los cuestionamientos prácticos sería ¿cuál es el lugar de tratamiento óptimo para pacientes con esquizofrenia con un cuadro clínico similar?; la respuesta de un modelo tradicional es la hospitalización, pero se ha enfatizado que las hospitalizaciones prolongadas se convierten en acceso directo a la institucionalización, con lo que se prolonga la discapacidad9,10, en un medio generalmente provisto de servicios comunitarios insuficientes para el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica aguda y grave11. El modelo comunitario busca establecer un vínculo directo entre los centros de atención aguda, donde se articule un acompañamiento interdisciplinario, lo que favorece la inclusión de los pacientes a largo plazo en la comunidad12.
El modelo de atención comunitario en psiquiatría surge en reacción al fracaso de la psiquiatría asilar, y se propone opner en operación unidades de psiquiatría en los hospitales generales, alternativas residenciales y hospitalizaciones parciales12. El estudio PRISM de psicosis demuestra una mayor eficacia de las intervenciones comunitarias frente a los servicios orientados hacia el hospital13. Con este sistema, el hospital psiquiátrico debe ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, y ofrecer tratamiento hospitalario de ser estrictamente necesario, pero en condiciones de acceso oportuno14.
Es condición sine qua non para la eficacia de los psicofármacos la introducción de los pacientes en el sistema de atención en salud, y esta tarea no se puede relegar exclusivamente a que el paciente busque ayuda. Se hace necesaria entonces la participación activa del sistema de salud mediante estrategias comunitarias como el tratamiento comunitario asertivo (assertive community treatment [ACT]), desarrollado en la década de los setenta15–18. Estos ACT proponen que, en caso de que el paciente no tenga acceso al tratamiento, se debe llevar los servicios de salud hasta sus entornos vitales naturales a través de equipos que incluyen administración de medicamentos, apoyo en la vivienda y rehabilitación, entre otros. Todo esto ha llevado a resultados positivos en mejoría sintomática15 y reducción de costos en hospitalizaciones19. En el caso presentado, tras un contacto inicial con el sistema a través de la búsqueda activa de un caso sospechoso de enfermedad mental grave, se evidencia mejoría sintomática y cese de las hospitalizaciones, optimización de las condiciones de vivienda y administración de medicamentos dentro de la comunidad.
Varios requisitos favorecieron la atención de la paciente: la existencia de un sistema policial capacitado para identificar posibles casos de enfermedad mental grave, el compromiso político del municipio con la salud mental y la adopción del modelo comunitario como estrategia de atención. Esto señala la importancia de la participación de diferentes entidades en la estructuración del modelo comunitario12.
Otros aspectos fundamentales en el manejo integral del paciente con esquizofrenia son la psicoeducación del paciente, sus familias y las comunidades para fortalecer la introspección de la enfermedad como estrategia de prevención de recaídas y logro de adherencia a las medidas farmacológicas y no farmacológicas, además de la lucha contra el estigma20,21.
La palabra esquizofrenia se tatúa en toda la historia de los individuos que la padecen, lo que les impide hacer parte de la fuerza laboral, pensados incapaces de un desempeño adecuado, o los inunda de expectativas irracionales. La paciente del caso clínico presentado no solo ha comenzado a trabajar, sino que tiene la posibilidad de elegir un oficio acorde a sus necesidades y habilidades, pero también preferencias y gustos, lo que permite un efecto distractor en el manejo de los síntomas psicóticos22.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) incita a un cambio de estrategia en la atención a la salud que se traslada desde la mera reparación del daño23 a la meta pragmática de la rehabilitación, buscando que los pacientes alcancen la mayor autonomía posible en un medio al que puedan adaptarse24. Considerando las recomendaciones de la OMS respecto al tratamiento de la enfermedad mental y con la reforma legislativa en proceso, la psiquiatría comunitaria en Colombia está apenas en sus etapas iniciales y, aunque con un enfoque conceptual acertado, aún no tiene una aplicación concreta a escala nacional. No obstante, desde hace más de 10 años existen intervenciones comunitarias promovidas por iniciativas individuales y acogidas por gobiernos locales, lo que demuestra que es difícil pero posible ejecutarlo en un escenario adverso, aun sin política pública que lo respalde.
ConclusionesLa esquizofrenia es una de las enfermedades psiquiátricas más complejas, que requiere intervenciones integrales que no solo permitan el control sintomático, sino también la adaptación del paciente a la sociedad; para ello, se plantea el modelo comunitario, que ha mostrado eficacia no solo desde el punto de vista clínico, sino también desde la perspectiva de la salud pública, con connotaciones éticas en el cuidado del paciente y en la búsqueda de la calidad de vida. Es urgente la implementación de normas de salud mental efectivas que permitan la aplicación de este modelo en las enfermedades mentales graves, para así disminuir la carga personal, familiar y social que estas implican.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Centro de Salud Mental de Envigado por facilitar la informacion del caso. A los pacientes anónimos que nos permiten aprender cada día más.
