El diagnóstico de enfermedad de Still del adulto requiere la exclusión de cuadros infecciosos, tumorales y autoinmunes. Sin embargo, un proceso neoplásico poco expresivo clínicamente y en las pruebas complementarias puede pasar desapercibido al diagnóstico o comenzar con posterioridad, habiéndose descrito numerosos casos de enfermedad de Still asociada a tumores. Presentamos el caso de una paciente de 84 años con diagnóstico previo de enfermedad de Still del adulto, que desarrolló un tumor gástrico de evolución fatal 2 años después del diagnóstico del cuadro reumatológico.
The diagnosis of Adult-onset Still's disease (AOSD) requires the exclusion of infectious, malignant, and autoimmune diseases. However, a poorly symptomatic neoplastic process can easily be overlooked, or even onset later during the course of the disease. Therefore, numerous cases of Adult-onset Still's disease associated with malignancy have been reported. The case is reported of an 84-year old woman with previous diagnosis of AOSD who developed a gastric tumour with fatal outcome 2 years after the diagnosis of her rheumatic disease.
La enfermedad de Still del adulto es una rara enfermedad multisistémica caracterizada por la presencia de fiebre intermitente en picos generalmente vespertinos, artritis o artralgias y rash evanescente macular o maculopapular asalmonado, típicamente coincidente con la fiebre. Otras características frecuentes son linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, odinofagia, mialgias, serositis, leucocitosis y neutrofilia1,2. Existen diferentes criterios clasificatorios de enfermedad de Still del adulto que requieren la exclusión de procesos neoplásicos, infecciosos y autoinmunes. Sin embargo, en ocasiones un tumor paucisintomático puede pasar inadvertido al diagnóstico o incluso comenzar meses después de la enfermedad de Still del adulto, de ahí la importancia de mantener un seguimiento estrecho del paciente y un elevado índice de sospecha ante cualquier dato sugestivo de posible enfermedad neoplásica a lo largo del mismo3,4.
Observación clínicaMujer de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia, diagnosticada a los 82 años de enfermedad de Still del adulto por cuadro de deterioro del estado general, con fiebre diaria en picos, rash macular anaranjado-rosado en miembros inferiores coincidente con la fiebre, artromialgias, odinofagia y dolor torácico de características pleuropericárdicas. Analíticamente, destacaba leucocitosis con neutrofilia, PCR y VSG elevadas, hipertransaminasemia, hiperferritinemia marcada (16.400ng/ml) y elevación de CD25 soluble, con estudio de autoinmunidad con ANA y FR negativos y complementemia normal. La TC toracoabdominopélvica mostró derrame pericárdico leve y pleural bilateral, así como imagen de aumento difuso de la densidad de la grasa mesentérica del intestino delgado, sugestiva de paniculitis mesentérica. Como parte del estudio para descartar neoplasia subyacente, se realizaron un PET/TC y una biopsia de médula ósea, que no presentaban hallazgos de interés. Una vez descartadas razonablemente una etiología infecciosa mediante un estudio microbiológico y una posible causa tumoral, se inició tratamiento con bolos de 1g de metilprednisolona IV durante 3 días y posteriormente prednisona oral a dosis de 1mg/kg/día, presentando mejoría parcial y desarrollando como complicaciones diabetes y miopatía esteroideas. Por ello, se decidió iniciar tratamiento con anakinra 100mg/día SC (teniendo en cuenta la edad avanzada de la paciente, se consideró como una opción más segura y con menos riesgo de complicaciones que otros citostáticos), con rápida respuesta clínica y analítica, que permitió disminuir e incluso suspender los esteroides, y se mantuvo hasta octubre de 2015. Diez meses después, la paciente desarrolló un cuadro de odinofagia, dolor abdominal y náuseas con elevación de reactantes de fase aguda, sin mejoría con esteroides a dosis medias, por lo que en agosto de 2016 se reintrodujo el anakinra, con escasa respuesta. Se realizó una ecografía abdominal que fue normal, y ante el empeoramiento clínico se ingresó para completar el estudio. Analíticamente, además de la elevación de reactantes de fase aguda destacaba alteración del perfil hepático mixto y leve deterioro de la función renal. En la TC se evidenció una tumoración abdominal de gran tamaño, de probable origen gástrico, con infiltración por contigüidad del lóbulo izquierdo hepático y de la cola pancreática, presencia de nódulos hepáticos sugestivos de metástasis y carcinomatosis peritoneal. Dada la extensión tumoral y el mal estado general de la paciente, no se consideró subsidiaria de tratamiento quimioterápico por parte del servicio de oncología médica, ni de realización de procedimientos endoscópicos invasivos para toma de biopsia, decidiéndose manejo paliativo. Finalmente, la paciente falleció pocos días después del ingreso.
DiscusiónAunque la enfermedad de Still del adulto es un diagnóstico de exclusión que requiere un estudio exhaustivo analítico y de imagen para descartar la presencia de posibles procesos tumorales que expliquen los síntomas del paciente, se han descrito en la literatura numerosos casos en los que existe una relación temporal entre enfermedad de Still y desarrollo de neoplasia, pudiendo ocurrir que un proceso tumoral en fase precoz pase desapercibido en el estudio inicial o que este comience posteriormente al diagnóstico de enfermedad de Still del adulto (con frecuencia, meses después del mismo). Estas neoplasias pueden ser sólidas, siendo las asociaciones más frecuentemente descritas el carcinoma ductal de mama y el cáncer de pulmón no microcítico o hematológicas, fundamentalmente linfomas difusos de células grandes B y linfomas T3.
Algunas características diferenciales entre la enfermedad de Still del adulto asociada a neoplasia respecto a las formas primarias de la enfermedad son: edad de inicio más avanzada, mala respuesta inicial al tratamiento esteroideo o inmunosupresor y presencia de características atípicas clínicas, biológicas e inmunológicas de la enfermedad3,4 (por ejemplo, un rash atípico no macular o maculopapular, o no coincidente con la fiebre5; presencia de leucocitos atípicos en sangre periférica o elevación marcada de LDH en el caso de procesos linfoproliferativos). En nuestro caso, la característica que llama la atención es la edad muy avanzada de la paciente: si bien existen otros casos descritos en la literatura de pacientes en la séptima década de la vida al diagnóstico de la enfermedad de Still6, el 75% de los casos de los mismos ocurren entre los 16 y los 35 años de edad7, mientras que en los casos de enfermedad de Still asociada a neoplasia, el 71% de los casos se presentan en edad superior a los 40 años4.
En todos los pacientes con enfermedad de Still del adulto y muy especialmente en aquellos con alguna de las características mencionadas, es importante mantener un seguimiento estrecho y un elevado índice de sospecha ante cualquier dato clínico sugestivo de posible enfermedad neoplásica subyacente. Si bien no existen actualmente en la literatura recomendaciones sobre la realización sistemática de pruebas complementarias en dicho seguimiento, parece razonable realizar un estudio analítico y de imagen dirigido a los hallazgos sospechosos en la anamnesis y la exploración física (p. ej., TC abdominal y endoscopias ante síntomas digestivos).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
