La osteoporosis y la baja masa ósea en el lupus es un tópico reciente y poco explorado. Las comorbilidades óseas en los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) no se han comprendido ni estudiado en forma amplia y clara. Los pacientes con LES tienen más riesgo de tener una densidad mineral ósea (DMO) disminuida en comparación con la población general, por lo tanto, de tener osteoporosis y fracturas por fragilidad, demostrado en muchos estudios de corte transversal, de carácter retrospectivo y algunos de carácter longitudinal1–3. La causa de la pérdida de masa ósea se considera desconocida pero problablemte es multifactorial. Los pacientes con LES tienen riesgos tradicionales y riesgo propios de la enfermedad para desarrollar la osteoporosis. Los riesgos tradicionales descritos han sido fumar, la edad, la inactividad física, el bajo peso, historia familiar o personal de fracturas por fragilidad y menopausia temprana. Los riesgos inherentes a la enfermedad son la inflamación sistémica crónica que disminuye la formación de los osteoblastos alterando el balance osteoblastos/osteoclastos, el uso de medicamentos (corticoides, inmunosupresores, heparina, anticonvulsivantes, los inhibidores selectivos de los receptores de la serotonina utilizados en alteraciones neuropsiquiátricas y probablemente los inhibidores de la bomba de protones), la deficiencia de vitamina D, el hipogonadismo, el tiempo de duración y la severidad de la enfermedad2,4,5. El tener en cuenta estas comorbilidades en estos pacientes sin duda mejorará el cuidado de la salud y los desenlaces.
El uso de corticoides es un riesgo para osteoporosis, pero los estudios de osteoporosis en LES no han sido claros en demostrar su asociación cuando se controla el factor confusor de su uso por el grado de inflamación determinado mediante las escalas de actividad, daño acumulado y la duración de la enfermedad. Además, casi todos los estudios se han realizado en pacientes con lupus que han consumido corticoides y sin un comparador como pacientes con LES sin consumo de corticoides. La dosis crónica promedio de los corticoides no está establecida para definirla como causa de osteoporosis6–8.
A pesar de que la evidencia apoya la mayor frecuencia de osteoporosis en LES comparando con controles sanos y la asociación de la densidad mineral ósea disminuida y osteoporosis con lupus, no se ha podido determinar si hay mayor riesgo y frecuencia en relación con otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide (AR) en que se ha encontrado igualmente que la DMO esta disminuida9.
En este número de la revista, se publica el estudio de Carlos Velásquez y colaboradores, titulado: “Baja Masa Ósea y Osteoporosis en Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico” que hace un aporte al conocimiento de la disminución de la masa ósea en pacientes con LES. En este estudio se obtuvieron datos de pacientes atendidos en 2 centros de referencia de tercer nivel, los valores de la densitometría ósea además de los datos clínicos y demográficos. Se muestra que en un escaso número de pacientes se obtuvo datos (en alrededor de un quinto de pacientes fue posible obtener la información) de la salud ósea y que no se investiga activamente este problema. La frecuencia de alteraciones en la DMO fue de 31% de las pacientes premenopáusicas con baja masa ósea para la edad. En las pacientes posmenopáusicas, 77% tuvo alteraciones en la DMO; 50% con osteoporosis y 27% con baja masa ósea. La frecuencia de alteraciones en la DMO en los pacientes con LES se ha informado en los estudios de forma amplia y variable de 1.4 al 74%1,4. Estas frecuencias varían ampliamente por diferencias en el tamaño de los grupos, la edad, sexo, etnicidad, grado de enfermedad y la medicación empleada.
El doctor Velásquez y coautores encontraron algunos factores asociados a la baja DMO como las fracturas, consumo de alcohol, el tabaquismo activo, los anticuerpos anti-Ro y las alteraciones neurológicas y renal crónica. La utilización del corticoide prednisolona en estos pacientes fue de alrededor del 74% con una dosis diaria de 10mg.
En este estudio no se pudieron sacar conclusiones claras en los pacientes varones ni con falla renal crónica debida al tamaño de la muestra de pacientes, aunque como era de esperar todos los pacientes con falla renal crónica tenían osteoporosis. Otras limitaciones del estudio, como ellos lo admiten, son su diseño, el estado de vitamina D ya que su disminución juega un papel importante en la salud ósea, así como en la fuerza muscular y el equilibro de los pacientes con lupus, que a su vez puede incidir en la fracturas por fragilidad resultante y que se describieron en el presente estudio con una frecuencia del 10.2%. La vitamina D, además, se ha asociado a mayores índices de actividad de la enfermedad10. La mayor parte de pacientes que tienen fracturas por fragilidad presentan osteoporosis y su prevalencia está alrededor del 9 al 12%, aunque las fracturas vertebrales asintomáticas pueden ser más frecuentes en el LES11.
No existen guías de práctica clínica en pacientes con lupus y osteoporosis y las guías dedicadas a la evaluación y tratamiento del LES poco mencionan este tópico. En general, se usan las guías de pacientes con uso crónico de glucocorticoides12 y el Colegio Americano de Reumatología recomienda emplear un antirresortivo o un agente anabólico para pacientes que han recibido 7.5mg al día de prednisona por más de un mes, con historia de fractura o con un puntaje T que indique una pérdida ósea, además recomienda la evaluación de fracturas vertebrales asintomáticas13. EULAR únicamente recomienda el tamizaje y la prevención primaria de la osteoporosis en las guías de tratamiento para el LES14,15.
Se han publicado guías de calidad en cuidado en salud o las llamadas grupo de indicador de calidad (del idioma inglés, Quality indicator set) en LES y osteoporosis, cuyo objetivo ha sido determinar el cuidado mínimo estandarizado en salud. Estas guías recomiendan evaluar la DMO, formular calcio suplementario y vitamina D para pacientes tratados con más de 7.5mg al día de prednisona o su equivalente usado por más de 3 meses16,17.
En conclusión, la salud ósea de los pacientes se ve comprometida muy frecuentemente, su etiología es desconocida pero muy probablemente multifactorial. Se requieren estudios grandes y de tipo longitudinal para establecer con exactitud la relación del LES con la osteoporosis y las fracturas por fragilidad. El presente estudio contribuye a mejorar el conocimiento de la asociación de la salud ósea en pacientes con lupus.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
