El informe de caso o los informes de series de casos son estudios descriptivos. Pese a que su resultado no se emplea para realizar inferencias, son la primera línea de evidencia de las terapias nuevas y un preámbulo de investigaciones con diseño metodológico idóneo. Este tipo de estudio es fundamental para describir enfermedades nuevas o inusitadas, eventos adversos o complicaciones de las patologías conocidas. Se han convertido en un medio de comunicación elemental y accesible para los profesionales de la salud. De igual forma, son un material pedagógico adecuado para fomentar habilidades de escritura e intervención, principalmente para los investigadores novicios. Además de fortalecer la academia, estimulan la difusión del conocimiento y ayudan a resolver los dilemas de la práctica clínica. También son una herramienta básica para el inicio y el mantenimiento de la investigación, por lo que seguirán vigentes como medio de comunicación y de enlace del conocimiento médico. En consecuencia, es importante conocer su definición, su estructura y su papel en la literatura médica y en la investigación. En esta revisión se proporcionan los elementos necesarios para tener en cuenta cuando se va a publicar una metodología de este tipo de estudio.
Case reports or case series reports are descriptive studies, although their results are not used to make inferences, they are the first line of evidence for new therapies and a preamble to research with a stronger methodological design. This type of study is essential to describe new or unusual diseases, adverse events, or complications of known pathologies. They have become an elementary and accessible means of communication for health professionals. They are also pedagogical material to promote writing and intervention skills, mainly for novice researchers. This type of study strengthens academia, stimulates the spread of knowledge, and helps to resolve the dilemmas of clinical practice. In addition, they are a basic tool for the initiation and maintenance of research, so they will remain updated as a means of communication and linkage to medical knowledge. Therefore, it is important to know their definition, structure and role in the medical literature and research. This review provides the elements to consider when publishing a methodology for this type of study.
El informe de caso o el informe de series de casos se define como una narración detallada sobre las experiencias médicas o científicas, caracterizada por ser innovadora e informativa y porque generalmente describe contenidos sobre manifestaciones clínicas de enfermedades raras, epidemias, nuevos métodos diagnósticos, efectividad y seguridad de los medicamentos, entre otros tópicos del ejercicio médico. A partir de estas narraciones es posible elaborar hipótesis para desarrollar estudios con el diseño metodológico adecuado según la pregunta de investigación que se formule1–4. En esta revisión narrativa de la literatura médica se busca desarrollar la metodología para redactar un informe de caso o un informe de series de casos.
Materiales y métodosPara el desarrollo de esta revisión se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos PubMed, EMBASE y LILACS, como también en la literatura gris Greylit, Opengrey, Trypdatabase y Google Escolar, en los idiomas inglés y español, de artículos que tuvieran los términos Mesh: «Case reports» [Publication Type]; EMTREE: «Case report» [used for original ítems for reporting clinical work on not more than 4 individual patients]; y DeCS: «Informes de casos [Palabras]». Se incluyeron las citas bibliográficas publicadas hasta enero del 2017, se hizo una actualización de la búsqueda el 3 de marzo del 2021. Los autores obtuvieron 38 artículos y con base en tal información redactaron las directrices de este artículo.
¿Qué es un informe de caso y de serie de casos?El informe de caso es un estudio observacional en el que se reseñan de uno a cuatro casos clínicos; sin embargo, no hay un criterio unificado4–7. En su contenido se requiere la información del paciente o de los pacientes: datos demográficos, síntomas y otras características clínicas pertinentes, signos vitales y examen físico detallado relacionado con el problema de salud. Esta metodología es una herramienta para reportar las enfermedades raras o desconocidas, informar presentaciones inusuales o complicaciones de enfermedades conocidas. Además, comunica los abordajes diagnósticos y los procedimientos quirúrgicos y terapéuticos anecdóticos que no han sido sometidos a estudios con metodología adecuada por carecer de una muestra suficiente, o que han aparecido recientemente6,8–11, lo cual los convierte en la primera línea de evidencia. Por consiguiente, son útiles como introducción o punto de partida de una investigación con mayor rigor metodológico9,12.
El informe de series de casos es un estudio descriptivo, en el que se documentan típicamente más de cuatro casos clínicos (usualmente, de cuatro a diez casos), pero se debe aclarar que en la literatura revisada hay heterogeneidad sobre este criterio. La característica principal de los pacientes es compartir aspectos clínicos o terapéuticos en común4,6,7,13–15. El informe de series de casos es útil para el estudio de una enfermedad poco frecuente o para elaborar una hipótesis y así iniciar una investigación más sólida en la evidencia10,11. Desde la perspectiva pedagógica, el informe de caso y el informe de series de casos pueden ser usados como material didáctico, fortaleciendo el aprendizaje de las enfermedades y motivando a los estudiantes a generar debates acerca del proceso clínico, del enfoque diagnóstico y de las decisiones terapéuticas11.
¿Cuál es la historia del informe de caso y de la serie de casos?El informe de caso data de la época de Hipócrates (460 a. C.), quien describió en uno de sus libros más destacados, con el título de Epidémicas II (véase fig. 1), las enfermedades cardiovasculares, y para tal fin utilizó historias de casos relacionadas con la enfermedad física, sin ignorar los aspectos mentales de los pacientes. El autor reseñó casos clínicos retrospectivos en un orden cronológico y destacó aspectos claves de los signos clínicos y los síntomas del paciente. Consideraba que el médico narrador debía tener un papel de observador, por consiguiente, las historias clinicas se enfocaban en hallazgos objetivos y en los desenlaces de la condicion clínica16.
En el antiguo Egipto, en el año 1600 a. C., se dio a conocer un tratado de 48 casos clínicos (el papiro de Edwin Smith) que es considerado un documento médico clásico y que al parecer fue escrito por escribas de la XVII dinastía. El escrito hacía referencia a lesiones de guerra, como también a desórdenes de la cabeza y de la parte superior del tórax. Cada informe presentaba una estructura definida de la siguiente manera: un título (la región o el órgano afectado), el examen físico (anamnesis, inspección, palpación y auscultación), el diagnóstico, la descripción del manejo medicamentoso o quirúrgico (la decisión estaba de acuerdo con la gravedad) y los comentarios finales17. Este documento es uno de los primeros aportes del quehacer médico al conocimiento científico y que se basó en la experiencia clínica. Se destaca por dejar a un lado los manejos mágicos o conjuros clásicos de la época (véase fig. 2).
Extracto del papiro de Edwin Smith.
Fuente: Rison17.
Posteriormente, en 1992, el profesor Atkinson publicó un análisis sobre la escritura médica de la revista The Edinburgh Medical Journal (considerada la más antigua de Inglaterra) que comprendía varios volúmenes. Dicha revista se publicó entre 1835 y 1985. Atkinson destaca que hacia finales del siglo XVIII (más exactamente en el año 1775) se hizo una descripción convencional del informe de caso, basándose en una estructura descrita (véase tabla 1)18.
Estructura de un informe de caso del año 1775
| Información general del paciente (motivo consulta, datos demográficos, apariencia física) |
| Historia pasada y discusión del origen de las quejas |
| Detalles del examen físico inicial del paciente |
| Tratamiento inicial y efectos inmediatos |
| Tratamiento secundario y efectos (esto cuando no ha habido manejo inicial, hubo un efecto negativo o algunas complicaciones inexplicadas) |
| Curso subsecuente de la enfermedad o de la condición (párrafos cortos encabezados con las fechas respectivas) |
| Noticas breves de los resultados de la enfermedad o de la condición informada |
Fuente: adaptado de Atkinson18.
El informe de caso y el informe de la serie de casos son publicaciones científicas importantes que desde sus comienzos han sido instrumentos de comunicación y difusión del conocimiento, tanto para los médicos como para los científicos, por medio de los cuales se comunican las experiencias acerca de uno o más pacientes y bajo definidas condiciones que ya fueron mencionadas19. Su nivel de evidencia se considera bajo, no obstante, son la primera línea de la investigación para nuevas terapias y abordajes médicos8,20. A continuación, se describen otras ventajas de este tipo de publicaciones:
- •
Son útiles para generar las primeras hipótesis de causalidad y luego llevarlas a investigaciones con estudios de metodología apropiada3,8,19,21.
- •
Son medios de comunicación científica entre los diferentes actores de las ciencias de la salud12.
- •
Son una herramienta didáctica para generar participación, discusión y controversia sobre una o varias situaciones clínicas o sobre dilemas éticos3,11,22.
- •
Son de bajo costo, comparados con otros tipos de estudios, y de fácil desarrollo por parte de los investigadores cuando se desea publicar en las revistas médicas6,11,22.
- •
Son importantes para el arte de la medicina y desde el punto de vista pedagógico ya que ayudan a fortalecer la enseñanza y el aprendizaje3.
- •
Pueden desempeñar un papel protagónico en la detección de epidemias al informar acerca de uno más casos o sobre brotes de alguna enfermedad nueva o una enfermedad previamente conocida que estuviese controlada6,8.
- •
Son una herramienta fácilmente asequible para posibilitar el inicio de la producción del conocimiento científico por parte de los investigadores principiantes3,12,19,23.
- •
Son útiles para describir las características de enfermedades muy poco frecuentes y el paso inicial para su investigación3,6,8,20.
- •
Son esenciales para la elaboración de los registros postmercadeo con el fin de informar sobre efectos adversos de los medicamentos y así contribuir a establecer mejor su seguridad3,6,15.
- •
Son un medio de comunicación para informar sobre los resultados de terapias de las enfermedades raras o huérfanas3,6,11.
- •
En la práctica clínica, guían la individualización y la personalización de los tratamientos13,24.
Este tipo de publicaciones no están libres de desventajas y es conveniente tenerlas en cuenta en el momento de utilizarlas:
- •
Presentan un alto riesgo de sesgos, como los de selección y publicación, que se podrían controlar si se realizara una inscripción de los informes en un registro general de estudios clínicos en el que existiera un repositorio de casos clínicos6,8,10,25,26.
- •
Las conclusiones se generan con base en pocos casos, por lo tanto, no hay una muestra representativa de la población de estudio, lo que impide adoptar medidas de desenlace como razones, porcentajes, incidencias o prevalencias6,8,26.
- •
La causalidad no puede ser inferida por ser un estudio no controlado5,10,11.
- •
En los informes de casos, los hallazgos no pueden generalizarse a una muestra o a una población de sujetos5,10,11.
- •
Son estudios longitudinales, pero no prospectivos ni analíticos, por lo que no tienen un grupo control8,15,26.
- •
En la literatura revisada se identifica un mal concepto debido a que el nivel de evidencia es bajo, razón por la cual estos estudios tienen poca aceptación para ser publicados en las revistas6–8. Esto último hace que en ciertos medios no se acepte este tipo de estudio para considerarlo como promoción en el escalafón académico.
Para postular un informe de caso o un informe de una serie de casos es conveniente revisar y seguir las instrucciones de la revista a la que se desea presentar el estudio. A continuación se presenta una estructura básica que debe tenerse en cuenta para este tipo de metodología. Estas recomendaciones se basan principalmente en las guías CARE (acrónimo del idioma inglés de Case Reports), elaboradas en el 2013 por un grupo internacional de expertos. Las pautas CARE fueron desarrolladas para estimular la precisión, la transparencia y la utilidad de los informes de casos, y han sido respaldadas por varias revistas médicas y editoriales en muchos idiomas. La tabla 2 muestra la lista de chequeo que se debe seguir para esta metodología de acuerdo con las guías de CARE, en tanto que la tabla 3 hace una descripción de los requerimientos de algunas revistas que los publican. A continuación se enumeran y se describen los elementos claves que es necesario incluir:
- 1.
Título: debe ser conciso, llamativo, informativo, relevante y de fácil ubicación para el lector. Se clasifica en dos categorías: nominal y compuesto. El primero debe contener una sola frase y el segundo está formado por dos o más frases. En la literatura revisada, algunos autores no recomiendan el uso de las palabras «informe de caso» asociado al título. Las guías CARE recomiendan escribirlas al mismo tiempo que el tópico clínico para publicar. Por otra parte, algunos autores consideran que expresiones como «único caso» o «primer informe» son «ostentosas», y recomiendan no adicionarlas al título19,27–29.
- 2.
Palabras clave: la recomendación general es mencionar de dos a cinco palabras que ayuden al lector a realizar una búsqueda fácil de la literatura relacionada. Se puede recurrir a los términos Mesh27,29.
- 3.
Resumen: en la literatura analizada se mencionan dos tipos de estilo de resumen: el resumen narrativo, en el que se lleva a cabo una versión corta del artículo, que incluye un texto fluido con sus ideas principales y sin que tenga encabezados, y el resumen estructurado, el cual tiene subtítulos que describen los correspondientes tópicos29; a) la introducción: en esta se describe el caso clínico en una o dos frases y se hace una descripción de la idea principal del artículo; b) la presentación del caso: son datos relevantes de los síntomas, los signos, los diagnósticos y los desenlaces principales; y, finalmente, c) la discusión: que refleja el aprendizaje del respectivo informe de caso o informe de series de casos. Este estilo de resumen es de uso frecuente en las publicaciones científicas y clínicas2,19,27.
- 4.
Introducción: se resumen los antecedentes referenciados en la literatura médica27, se destaca lo relevante de la publicación y el impacto esperado en la comunidad científica (en uno o dos párrafos de extensión). En esta sección se señala el contexto social e histórico, que es uno de los ejes principales del diseño de informe de caso e informe de series de casos. Adicionalmente, se requiere mencionar de manera concisa si existen casos previos o similares, como también resaltar las características novedosas frente a los estudios previos2,19,29.
- 5.
Descripción del caso o de los casos: se presenta la historia clínica, usando un estilo narrativo, anotando la cronología de la enfermedad y presentando solamente la información pertinente para el diagnóstico. Se inicia con los datos demográficos, el motivo de consulta, la enfermedad actual, la revisión por sistemas y los antecedentes personales y familiares19,27,29,30.
- 6.
Hallazgos clínicos: se describen los hallazgos clínicos del examen físico que sean relevantes para el diagnóstico27.
- 7.
Línea del tiempo: es la descripción cronológica de los datos importantes de la historia clínica del paciente sobre una línea del tiempo. En la figura 3 se presenta un ejemplo27.
- 8.
Diagnóstico: se evidencia la interpretación de los métodos diagnósticos, el razonamiento diagnóstico, los diagnósticos diferenciales, los resultados claves y el pronóstico según el caso27.
- 9.
Intervención terapéutica: informar los detalles de los tipos de intervenciones terapéuticas con sus desenlaces27.
- 10.
Seguimiento y resultados: describir el curso y el seguimiento clínico, los resultados de los paraclínicos, la información sobre la adherencia y la seguridad del tratamiento27.
- 11.
Discusión: se elabora la descripción de los hallazgos, se incluye la experiencia anterior con los desenlaces observados, y los resultados se comparan con los de los otros estudios afines de la literatura médica revisada. Se reportan las fortalezas, las limitaciones del caso y se menciona si hay o no propuestas para las investigaciones futuras19,27,29.
- 12.
Conclusión: generalmente, es el aprendizaje generado por el informe de caso o el informe de series de casos y el aporte esperado para la práctica clínica; se debe describir en pocas frases19,30.
- 13.
Perspectiva del paciente: se tienen en cuenta la opinión del paciente y la descripción de su patología desde su punto de vista, las posibles intervenciones esperadas y los desenlaces que pudieron considerarse27.
- 14.
Consentimiento informado: describe si el paciente dio su consentimiento, fue informado de que su caso era para la publicación y que se restringiría la información sobre su identidad27.
- 15.
Conflictos de interés: mencionar si existe algún conflicto de interés por parte de los autores relacionados con la publicación27.
- 16.
Agradecimientos: se señala de manera concisa a las personas que ayudaron o participaron. No es necesario escribir el agradecimiento al paciente29.
- 17.
Aprobación por el comité de ética médica: describe si se obtuvo la aprobación por un comité de ética médica y se debe tener disponible el documento generado27.
- 18.
Referencias: describe y enumera las referencias usadas por los autores para la elaboración del artículo. En la literatura no se describe un número límite inferior ni superior de artículos para ser revisados, sin embargo, es de utilidad tener en cuenta los requisitos solicitados por cada revista29.
- 19.
Anexos: son las fotos, las tablas y las gráficas que deben describirse al final del manuscrito. En la literatura no se describe un número límite inferior ni superior de artículos para ser revisados, sin embargo, es de utilidad tener en cuenta los requisitos solicitados por cada revista29.
![Un ejemplo de la línea del tiempo. Fuente: disponible en http://data.carestatement.org/ [consultado 15 Abr 2017].](https://static.elsevier.es/multimedia/01218123/0000003000000002/v1_202304131809/S012181232100133X/v1_202304131809/es/main.assets/gr3.jpeg?xkr=ue/ImdikoIMrsJoerZ+w997EogCnBdOOD93cPFbanNc1SMvz46gXX2zWoVNOOjrSTwdN3jKSy8lwLSDyjyDlrO+uzLpc8Pl8C00TzhtpkxhjTwqc4zl8ZPApKoRrS7K+ljZc3LTx+KE0Gv7s2x459gnaM4X8Y2WGNGWZ0xBDYdhicjlj0JXj9UFKn7kECtveF9KCgZDotRheGp6ku66sCepDqSVhlVZ89cgYpecSbUBupDDEXjV0myLlpsb56p5jVuWiniXRnILywrl25GotHNy+Vzfnp0unTV7jxQYIFoU= "Un ejemplo de la línea del tiempo. Fuente: disponible en http://data.carestatement.org/ [consultado 15 Abr 2017].")
Lista de chequeo de la guía del grupo CARE (Case Reports)
| Elemento | Asunto | Descripción del elemento de la lista de comprobación |
|---|---|---|
| 1 | Título | Tópico clínico central seguido de las palabras «informe de caso» |
| 2 | Palabras clave | Dos a cinco palabras |
| 3(3a, 3b, 3c, 3d) | Resumen | 3a: Introducción (razón de por qué es novedoso e importante). 3b: los principales síntomas y signos. 3c: los principales diagnósticos, intervenciones terapéuticas y resultados. 3d: conclusión (moraleja) |
| 4 | Introducción | Antecedentes referenciados en la literatura médica pertinente |
| 5(5a, 5b, 5c, 5d) | Información del paciente | 5a: datos demográficos. 5b: principales síntomas. 5c: antecedentes personales y familiares. 5d: enfermedades concomitantes pertinentes |
| 6 | Hallazgos clínicos | Hallazgos relevantes al examen físico |
| 7 | Calendario | Gráfico sobre los eventos importantes según el tiempo de ocurrencia |
| 8(8a, 8b, 8c, 8d) | Evaluación diagnóstica | 8a: métodos diagnósticos. 8b: diagnóstico diferencial. 8c: razonamiento diagnóstico. 8d: características de pronóstico cuando proceda |
| 9(9a, 9b, 9c) | Intervención terapéutica | 9a: tipos de intervención utilizados. 9b: administración de la intervención. 9c: cambios en la intervención |
| 10(10a, 10b, 10c, 10d) | Seguimiento y resultados | 10a: resultados evaluados por el médico y por el paciente. 10b: resultados importantes de la prueba de seguimiento 10c: observancia de la intervención y tolerabilidad a esta. 10d: acontecimientos adversos o imprevistos |
| 11(11a, 11b, 11c, 11d) | Discusión | 11a: puntos fuertes y limitaciones en el manejo de este caso. 11b: discusión de la literatura médica pertinente. 11c: justificación de las conclusiones. 11d: principal lección que se puede extraer de este informe de caso |
| 12 | Perspectiva del paciente | Experiencia del paciente |
| 13 | Consentimiento informado | Del paciente o de la institución |
Fuente: adaptado de The CARE guidelines plantilla27.
Requisitos para informe de caso o serie de casos de algunas revistas de medicina y reumatología
| Revista(número de referencia) | Características del caso clínico | Estructura del caso clínico | Número de palabras /referencias/rol del autor/imágenes |
|---|---|---|---|
| The Lancet31No especifica recomendaciones o guías de informe de caso(s) para realizar el manuscritoNo publica casos de eficacia de intervenciones médicas en casosindividuales | -Interesante-Un diagnóstico difícil-Útil para el aprendizaje-Un dilema de diagnósticoRespetar la dignidad del paciente | -Presentación de caso-Anamnesis y exploración física-Investigación, gestión y resultado-En la discusión se debe educar al lectorConsentimiento informado del paciente o familiar | <1.000 palabras,<5 referenciasEl autor debe estar involucrado en el cuidado del pacienteNo usar barras oscuras o similares para anonimizar al paciente |
| Revista Colombiana de Reumatología32No especifica recomendaciones de guías de casos o de informes para elaborar el manuscrito | Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico | Incluye una revisión sistemática de la literatura sobre los casos análogosNo especifica una estructura para el informe de caso o la serie de casos | No se especifica |
| BMJ Case Reports33No acepta serie de casosaNo especifica recomendaciones de guías de informe de caso(s). Sugiere una plantilla que está disponible en la página web | -Recordatorio de una lección clínica importante-Hallazgos que arrojan una nueva luz sobre la posible patogénesis de una enfermedad o de un efecto adverso-Presentación inusual de una enfermedad común-Enfermedad rarao nueva-Tratamiento novedoso | -Título del caso-Resumen-Introducción-Presentación del caso-Investigaciones-Diagnóstico diferencial-Tratamiento-Resultados y seguimiento-Discusión, lecciones aprendidas y mensajes para llevar-Referencias, figuras y videos-Perspectiva del paciente de manera anónimaConsentimiento informado del paciente o su tutor | <2.000 palabrasNo especifica el papel del autorImágenes <500 palabras, véase plantilla de imágenes en la página web |
| International Journal of Surgery Case Reports34Sugiere las guías CARE para la realización del manuscrito | -Pueden ser prospectivos o retrospectivos-Efecto de una intervención en más de un paciente | -Título-Resumen <250 palabras (introducción, presentación de caso, discusión, conclusión)-Palabras claves (<6)-Consentimiento informado del paciente o tutor. Aprobación por comité de ética | <1.500 palabras<20 referencias<5 figuras |
El Informe de caso y el Informe de serie de casos son publicaciones que permiten la difusión de conocimientos en la comunidad médica, deben ser novedosos, tener un enfoque claro, dejar un aprendizaje y posibilitar la generación de una hipótesis para el desarrollo de investigaciones futuras. Son útiles para informar las enfermedades nuevas o raras, describen eventos adversos o complicaciones de las patologías ya conocidas. Estos estudios se usan como método pedagógico para los investigadores principiantes gracias a su fácil consecución y bajo costo. Tienen ventajas y desventajas. Se consideran de un bajo nivel de evidencia, lo que puede llevar a no publicarlos por el temor de no lograr su aceptación, sin embargo, su importancia está vigente. Conocer su papel y seguir las recomendaciones de la manera de desarrollarlos logrará como resultado un buen producto para ser publicado.
FinanciaciónLos autores no recibieron financiación o patrocinio para la elaboración del presente artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la elaboración de este artículo.
A los doctores Renán A. Morales, Manuela Rubio, Gabriel Londoño, Manuel Puerta, Carlos Calderón y Federico Rondón por sus valiosos comentarios de fondo y de forma.
