El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica mediada por inmunocomplejos de etiología desconocida, la cual genera una producción excesiva de autoanticuerpos contra componentes del núcleo celular. Esto último conlleva un compromiso multisistémico que afecta a órganos o sistemas como el nervioso central, el cardiovascular, el hematolinfoide, el musculoesquelético, el riñón, las serosas, la piel y el tejido celular subcutáneo, entre otros. La 2-fluoro-2-desoxiglucosa (FDG) es un análogo de la glucosa que ha mostrado ser una herramienta diagnostica útil para establecer el compromiso sistémico inicial de esta enfermedad y la respuesta a los diversos tratamientos.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a systemic disease mediated by immune complexes of unknown aetiology that generates excessive production of autoantibodies against components of the cell nucleus, generating multisystemic involvement affecting organs or systems such as the central nervous, cardiovascular, haematolymphoid, musculoskeletal, kidney, serous, skin and subcutaneous tissue cells, among others. 2-Fluoro-2-deoxyglucose (FDG) is a glucose analogue that has been shown to be a useful diagnostic tool to establish the initial systemic involvement of this disease and response to the various treatments used.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica mediada por inmunocomplejos de etiología desconocida, la cual genera una producción excesiva de autoanticuerpos contra componentes del núcleo celular1 que afecta órganos o sistemas como el nervioso central, el cardiovascular, el hematolinfoide, el musculoesquelético, el genitourinario, las serosas, la piel y tejido celular subcutáneo, entre otros2.
La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) es un estudio de imagen no invasivo que se emplea como método diagnóstico en diferentes escenarios clínicos: detección, clasificación, estadificación, pronóstico, planificación de tratamiento, evaluación de la respuesta a la terapia y vigilancia en patologías oncológicas, cardiovasculares, neurológicas, inflamatorias e infecciosas, entre otras3.
Para la obtención de las imágenes se inyecta al paciente un compuesto asociado con un emisor de positrones que permite la visualización de estructuras normales dentro de la biodistribución de dicho radiofármaco, además de aquellas otras que se consideran patológicas de acuerdo con su ubicación y nivel de captación3.
La 2-fluoro-2-desoxiglucosa (FDG), unida al emisor de positrones 18-Fluor (18F), es el radiofármaco más comúnmente empleado en los estudios PET/TC a escala mundial. Se trata de un análogo de la glucosa que es captado por las células a través de transportadores de glucosa de la membrana celular (GLUT). Posteriormente es metabolizado por la hexoquinasa, lo que le permite quedar atrapado en el interior celular4.
MetodologíaSe realizó una búsqueda no sistemática de la literatura en diferentes bases de datos médicas como PubMed, Ovid, BMJ, Clinical Key y Scielo, en las cuales se ingresaron palabras clave como: «Systemic Lupus Erythematosus (SLE)», «Myocarditis», «Neuropsychiatric», «Pulmonary», «Nephritis», «Panniculitis», «Lymphadenopathy», «18F-fluorodeoxyglucose Positron Emision Tomography/Computed Tomography», «FDG PET», «Other Tracers», acompañadas de operadores booleanos como AND, OR y NOT.
Para la elección de los artículos se tuvo en cuenta que contaran con introducción, metodología, resultados y discusión, además de las referencias bibliográficas. En la figura 1 se ilustra la elección de artículos para esta revisión.
Fisiopatología del uso de 2-(18F)FDG PET/TC en patología inflamatoria de origen autoinmune
La inflamación es un proceso tisular constituido por una serie de fenómenos que se generan frente a un agente que provoca daño tisular5.
Dentro de la cascada inflamatoria, inicialmente el tejido agredido genera hiperemia tisular con posterior incremento en la permeabilidad vascular y liberación de mediadores inflamatorios, lo que lleva a un aumento en la perfusión sanguínea. Es en este punto que el 2-(18F)FDG PET/TC resulta útil, ya que se observa mayor liberación de FDG al lugar de la lesión, pues a medida que las células inflamatorias son reclutadas, migran y proliferan en el lugar que presenta cambios inflamatorios, y liberan grandes cantidades de citocinas, con una regulación positiva de los GLUT1 y GLUT3. Además, se incrementa la actividad de la hexoquinasa (subtipo A), lo que conlleva aumento en el consumo de glucosa y un consecuente incremento en la captación de FDG en células inflamatorias1,6.
Uso clínico de la 2-(18F)FDG PET/TC en lupus eritematoso sistémicoEn el 2019, la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR) modificaron los criterios de clasificación de LES, dentro de los cuales no quedó incluido el 2-(18F)FDG PET/TC como herramienta diagnóstica7.
Pese a lo anterior, en el 2020 la Sociedad Japonesa de Medicina Nuclear publicó un consenso de expertos basados en la pautas indicadas en el 2013 por la Sociedad de Medicina Nuclear e Imágenes Moleculares (SNMMI) y la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM)4,8,9, así como en estudios publicados posteriormente para la realización de estudios 2-(18F)FDG PET/TC en inflamación e infección, y empleando las escalas de medicina basada en la evidencia. Dicho consenso consideró que el papel de esta herramienta diagnóstica en el LES sería nivel IA cuando el diagnóstico etiológico fuera fiebre de origen desconocido (FUO) o inflamación de origen desconocido (IUO), y nivel IIIC para establecer un diagnóstico diferencial del LES que permita guiar un manejo médico1.
En las siguientes secciones se abordan los hallazgos de 2-(18F)FDG PET/TC en las diversas afectaciones por órganos de LES.
Hallazgos 2-(18F)FDG PET/TC en lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátricoLas manifestaciones psiquiátricas y neurológicas en el LES se presentan en el 15 a 75% de los pacientes afectados por esta enfermedad10 y afectan múltiples dominios cognitivos, lo que genera en el paciente una gran morbilidad y disminución de la calidad de vida11.
Dentro de la fisiopatología, se considera que el daño a nivel neuronal se debe a los efectos neurotóxicos crónicos de los autoanticuerpos contra los receptores de N-metil-D - aspartato, el antígeno P ribosómico y de la superficie neuronal, además de los efectos directos de las citocinas11,12.
El 2-(18F)FDG PET/TC permite evaluar el metabolismo cerebral. De acuerdo con lo descrito en la fisiopatología, los diferentes estudios realizados en estos pacientes concuerdan en la documentación de hipometabolismo en lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital10, además de hipermetabolismo en el lóbulo temporal hacia la región de los hipocampos, la corteza orbitofrontal y los ganglios basales. En pacientes sintomáticos, se observa hipometabolismo en al menos dos regiones del cerebro y el cerebelo8,10–12.
Hallazgos 2-(18F)FDG PET/TC en afectación miocárdica por lupus eritematoso sistémicoLa afectación miocárdica por LES, también llamada miocarditis lúpica, se presenta en hasta el 57% de los pacientes afectados por esta enfermedad13.
La fisiopatología para este tipo de manifestación describe la presencia de anticuerpos contra el miocardio, lo cual desencadena una reacción inflamatoria que en etapas tardías puede ocasionar fibrosis14. De igual forma, en la literatura se ha reportado que los signos y los síntomas cardiovasculares son clínicamente evidentes en etapas tardías y es por ello que se requieren imágenes diagnósticas que permitan evaluar esta complicación antes de que se presenten complicaciones.
En los estudios realizados con 2-(18F)FDG PET/TC en pacientes con miocarditis lúpica se ha reportado que las zonas afectadas presentan hipermetabolismo cuando el proceso inflamatorio se encuentra activo, adicionalmente, es posible hacer evaluaciones objetivas de los cambios dado que se cuenta con medidas cuantitativas de inflamación en forma de standarized uptake value (SUV)13,14.
Hallazgos 2-[18F]FDG PET/CT en afectación pulmonar inducida por LESLa afectación pulmonar se presenta en hasta el 80% de los pacientes afectados por
LES15.
La fisiopatología describe que los anticuerpos generados en el LES afectan lavasculatura pulmonar generando vasculitis, trombosis y fibrosis pulmonar intersticialque pueden llevar a hipertensión pulmonar15,16.
En los estudios realizados con 2-[18F]FDG PET/CT se ha descrito hipermetabolismoen el parénquima pulmonar afectado cuando la enfermedad se encuentra activa enpuntajes SLEDAI altos16.
Hallazgos 2-(18F)FDG PET/TC en otro tipo de afectación por lupus eritematoso sistémicoLa paniculitis mesentérica es una patología inflamatoria infrecuente del tejido adiposo del mesenterio que se presenta en diversas etiologías, entre las cuales se encuentra el LES. Puede corresponder a un hallazgo incidental en el 2-(18F)FDG PET/TC, luego de encontrarse múltiples focos de hipermetabólicos en la grasa mesentérica17.
Otro hallazgo infrecuente en el LES es la presencia de adenopatías, que pueden identificarse en hasta el 5% de los afectados, visualizándose un aumento generalizado en la captación del 2-(18F)FDG en diferentes cadenas ganglionares de los pacientes con LES activo, así como captación tímica8,18.
De igual forma, se ha descrito que pacientes con LES a los que se les ha practicado 2-(18F)FDG PET/TC pueden presentar un incremento difuso en la captación de la médula ósea en contexto o no de alteraciones hematológicas19.
Para el tejido celular subcutáneo, la presencia de paniculitis en contexto de LES puede ser un hallazgo frecuente en la 2-(18F)FDG PET/TC, que a este nivel se manifiesta como hipermetabolismo20.
Potenciales falsos positivos del 2-(18F)FDG PET/TC en contexto de lupus eritematoso sistémicoExisten múltiples patologías de origen inflamatorio que pueden dejar entrever hallazgos similares a los descritos en el LES cuando se emplea el 2-(18F)FDG PET/TC, entre las cuales se encuentran la hiperplasia folicular reactiva, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y la inflamación e hiperplasia linfoide del bazo21.
Otro tipo de trazadores PET/TC en lupus eritematoso sistémicoEn el 2010 Alexánderson et al. realizaron un estudio de casos y controles en el que emplearon (13N) amonio en 32 paciente femeninas con diagnóstico de LES, a efectos de determinar la presencia de disfunción endotelial, y encontraron que aquellas que se encontraban asintomáticas cardiovasculares en ausencia de enfermedad activa presentaron alteración en el flujo coronario anormal22.
Por otra parte, se ha empleado el (68Ga) Ga-deferoxamine-folato y (18F)1,4,7-triazacyclononane -N, N′, N″- folato, conjugado con ácido triacético (18F-FOL) PET/TC, de forma experimental, para evaluar estados activos de enfermedades autoinmunes como el LES, con base en el principio de que los macrófagos activos sobreexpresan receptores de folato23,24.
ConclusiónEl LES es una enfermedad inflamatoria de origen autoinmune en la cual el 2-(18F)FDG PET/TC presenta utilidad clínica para determinar la extensión de la enfermedad a los diversos órganos afectados y, potencialmente, como evaluador en la respuesta al tratamiento.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
